뇌부종을 동반한 급성 간부전 환자의 고용량 대 표준 용량 혈장 교환

모든 환자는 L-ICU로 이동하기 전에 응급 상황에서 뇌부종의 유무와 심각도를 검사하기 위해 단순 뇌 CT 스캔을 받게 됩니다. L-ICU에서는 여러 분야의 팀이 환자를 관리합니다. CT 스캔에서 3등급 뇌병증의 발생 또는 뇌부종의 증거 외에 표준 적응증에 대해 삽관 및 환기가 수행됩니다. 환기는 펜타닐과 프로포폴을 사용하고 필요한 경우 마비를 위한 아트라큐리움을 사용하여 관리됩니다. 모든 환자는 거시 혈역학, 전체 조직 관류 및 미세 순환에 대해 지속적으로 모니터링됩니다. 거시적 혈역학적 매개변수에는 평균 동맥압(MAP), 심박수 및 시간당 소변량에 대한 지속적인 모니터링이 포함되었습니다. 전신 혈관 저항(SVR), 박출량 변화(SVV), 심장 지수(CI) 및 심박출량(CO)의 실시간 모니터링은 혈역학 모니터(FloTrac™ 시스템 4.0, Edwards Lifesciences, California, US)에 의해 수행됩니다. ) 가능한 경우. 전반적인 조직 관류 적절성과 미세순환의 간접적 평가는 동맥 젖산 측정을 통해 수행됩니다. 중증 저알부민혈증(혈청 알부민 2.5gm/dl 미만) 환자의 경우 콜로이드(5% 알부민)를 사용하여 결정질로 수액 관리를 실시합니다. 노르에피네프린은 65-70mmHg의 평균 동맥압을 목표로 하는 데 사용되는 주요 혈관수축제가 될 것입니다. 초기 치료에 반응하지 않는 환자에게 정맥 저용량 하이드로코르티손과 바소프레신을 보조적으로 사용합니다.

뇌부종: 뇌부종 모니터링은 6~8시간마다 7.5MHz 프로브를 사용하여 양쪽 눈의 시신경초 직경(ONSD)을 측정하여 수행됩니다. 이 외에도 동공 크기 및 반응, 신근 자세 및 발바닥 반사에 대한 일상적인 모니터링이 6~8시간마다 수행됩니다. 경두개 도플러는 6~8시간마다 실시됩니다. 환자는 처음에는 25ml/hr로 시작하여 6시간마다 시간당 5~20mL(최대 100ml/시간)로 적정하여 3% 고장성 식염수를 지속적으로 주입받아 145~150mmol/L의 혈청 나트륨 수치에 도달합니다. 신부전이 없는 환자에게는 20% 만니톨(1g/kg IV 볼루스)을 20~30분에 걸쳐 정맥 투여합니다. 모든 환자에게는 추가로 5일 동안 N-아세틸시스테인을 정맥 투여하게 됩니다. 비경련성 발작을 선별하기 위해 매일 모든 환자에 대해 일상적인 뇌파검사(EEG)를 실시하며 정맥 투여 레비티라세탐으로 관리하게 됩니다. 응고 평가는 기준선에서 그리고 필요에 따라 ROTEM에 의해 수행됩니다.

치료용 혈장 교환 TPE 절차에 대한 프로토콜은 Spectra Optia(SPO, Terumo BCT, 미국 콜로라도주 레이크우드 소재) 연속 흐름 원심분리 성분채집 시스템 또는 Haemonetics MCS+(Braintree, MA, USA) 간헐적 흐름 원심분리 성분채집 시스템을 사용하여 수행됩니다. 이중 관강 중심 정맥 투석 카테터. 모든 환자는 세션당 무작위 그룹을 기반으로 한 목표량과 함께 L-ICU에 입원한 후 처음 12시간 이내에 혈장 교환을 받게 됩니다. 사용되는 교체액은 90% FFP와 10% 일반 식염수입니다. TPE는 원하는 반응이 달성될 때까지 연속적으로 며칠 동안 수행됩니다. [이전에 게시된 프로토콜을 사용하여].

각 환자의 TPE 세션 수는 SVPE에 대한 임상 반응에 따라 결정됩니다. 임상 매개변수(동공 크기, 반응 및 시신경초 직경으로 평가되는 CE 징후), INR, 젖산 및 동맥 암모니아의 동적 평가는 각 TPE 후에 수행됩니다. INR이 개선되고 TPE 후 12시간과 24시간에 지속되는 6시간째 암모니아 감소와 함께 CE 징후가 있는 환자의 경우 후속 세션이 중단됩니다. 또한 임상적 및/또는 생화학적 지표가 악화되는 환자의 경우 TPE를 중단합니다. 부작용이 발생할 환자의 경우, 부작용의 심각도와 해결 방법에 따라 TPE 절차가 재개되거나 중단됩니다. CRRT는 악화되거나 암모니아, 뇌부종 또는 대사 합병증이 발생하는 환자에서 시작되며 CRRT 시작 시간은 두 그룹 모두에서 기록됩니다. CRRT 시작 시간은 무작위 배정 후 두 그룹 모두에 기록됩니다.

지속적인 신대체요법은 Prisma 및 Prismaflex(Gambro) 장치를 사용하여 연속 정맥 혈액투석여과(CVVHDF)로 시행되며, 혈류량은 150~180mL/hr이고 목표 유출량은 20~25mL/kg/hr입니다. 투석 중에는 항응고제를 사용하지 않았습니다. CRRT는 뇌부종이 해소되고 암모니아 수치가 150ug/dl 미만으로 감소하거나 치료의 부작용이 나타날 때까지 계속됩니다.

무작위화는 임상 시험 코디네이터가 컴퓨터로 생성한 밀봉 봉투를 사용하여 1:1 비율로 수행됩니다.

개입 그룹 1: HVPE+SMT 고용량 전략은 원심분리 기술로 수행됩니다. 6~8시간에 걸쳐 각 환자마다 8~9리터의 혈장이 교환됩니다.