Высокообъемный и стандартный плазмообмен у пациентов с острой печеночной недостаточностью с отеком мозга

Перед переводом в отделение интенсивной терапии всем пациентам в неотложной ситуации будет проведена обычная компьютерная томография головного мозга для выявления наличия и тяжести отека мозга. В отделении интенсивной терапии пациентов будет обслуживать многопрофильная команда. Интубация и вентиляция легких будут проводиться по стандартным показаниям в дополнение к развитию энцефалопатии 3 степени или признакам отека мозга на КТ. ИВЛ будет осуществляться с помощью фентанила и пропофола, а также при необходимости будет использоваться атракурий при параличе. Все пациенты будут постоянно контролироваться на предмет макрогемодинамики, общей тканевой перфузии и микроциркуляции. Макрогемодинамические параметры включали постоянный мониторинг среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений и диуреза в час. Мониторинг системного сосудистого сопротивления (SVR), изменения ударного объема (SVV), сердечного индекса (CI) и сердечного выброса (CO) в режиме реального времени будет осуществляться с помощью гемодинамического монитора (система FloTrac™ 4.0, Edwards Lifesciences, Калифорния, США). ) везде, где это возможно. Адекватность общей тканевой перфузии и косвенная оценка микроциркуляции будут проводиться путем измерения артериального лактата. Контроль жидкости будет осуществляться с помощью кристаллоидов, с использованием коллоидов (5% альбумина) у пациентов с тяжелой гипоальбуминемией (сывороточный альбумин менее 2,5 г/дл). Норадреналин будет основным вазопрессором, используемым для достижения среднего артериального давления 65-70 мм рт. ст. с дополнительным применением внутривенных низких доз гидрокортизона и вазопрессина у пациентов, не реагирующих на начальную терапию.

Отек мозга: Мониторинг отека мозга будет проводиться путем измерения диаметра оболочки зрительного нерва (ДОЗН) в обоих глазах с использованием датчика 7,5 МГц каждые 6-8 часов. Кроме того, каждые 6-8 часов будут проводиться рутинные наблюдения за размером и реакциями зрачков, положением разгибателей и подошвенными рефлексами. Транскраниальную допплерографию проводят каждые 6-8 часов. Пациенты будут получать 3% гипертонический солевой раствор в виде непрерывной инфузии, первоначально начинающейся со скорости 25 мл/час и титруемой каждые 6 часов до 5–20 мл в час (максимум 100 мл/час) для достижения уровня натрия в сыворотке крови 145–150 ммоль/л. Пациентам без почечной недостаточности будет вводиться внутривенно 20% маннитол (1 г/кг внутривенно болюсно) в течение 20–30 минут. Все пациенты дополнительно будут получать внутривенно N-ацетилцистеин в течение 5 дней. Всем пациентам ежедневно будет проводиться рутинная электроэнцефалограмма (ЭЭГ) для выявления бессудорожных припадков, которые будут купироваться внутривенным введением леветирацетама. Оценка коагуляции будет проводиться ROTEM на исходном уровне и в дальнейшем по мере необходимости.

Протокол терапевтических процедур плазмообменного ТПО будет выполняться с использованием либо системы центробежного афереза ​​с непрерывным потоком Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Лейквуд, Колорадо, США), либо системы центробежного афереза ​​с прерывистым потоком Haemonetics MCS+ (Брейнтри, Массачусетс, США) через двухпросветный центральный венозный диализный катетер. Все пациенты будут получать плазмообмен в течение первых 12 часов после поступления в отделение интенсивной терапии вместе с целевым объемом, основанным на группе рандомизации за сеанс. Используемая замещающая жидкость будет состоять из 90% СЗП и 10% физиологического раствора. ТПЭ будет проводиться несколько дней подряд до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат. [с использованием нашего ранее опубликованного протокола].

Количество сеансов ТПО для каждого пациента будет определяться на основе клинического ответа на СВПЭ. Динамическая оценка клинических параметров (признаков ХЭ по размеру зрачков, реакции и диаметру оболочки зрительного нерва), МНО, лактата и артериального аммиака будет проводиться после каждого ТПО. У пациентов с улучшением МНО и признаками ХЭ наряду со снижением уровня аммиака через 6 часов, которое сохранялось через 12 и 24 часа после ТПО, последующие сеансы будут прекращены. ТПО также будет прекращено у пациентов, у которых будет наблюдаться ухудшение клинических и/или биохимических показателей. У пациентов, у которых разовьются нежелательные явления, процедура ТПЭ будет возобновлена ​​или прекращена в зависимости от тяжести нежелательного явления и его разрешения. ПЗПТ будет начинаться у пациентов, у которых развивается ухудшение состояния, аммиачный отек мозга или метаболические осложнения, и время до начала ПЗПТ будет регистрироваться в обеих группах. Время до начала ПЗПТ будет записываться в обеих группах после рандомизации.

Непрерывная заместительная почечная терапия будет проводиться в виде непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) с использованием устройств Prisma и Prismaflex (Gambro), при скорости кровотока в диапазоне 150–180 мл/час и целевой скорости выведения 20–25 мл/кг/час. Антикоагулянты не применялись во время диализа. ПЗПТ следует продолжать до разрешения отека мозга и снижения уровня аммиака ниже 150 мкг/дл или у тех, у кого развиваются побочные эффекты терапии.

Рандомизация будет осуществляться координатором клинических исследований в запечатанных конвертах, генерируемых компьютером в соотношении 1:1.

Группа вмешательства 1: HVPE+SMT Стратегия больших объемов будет осуществляться с помощью техники центрифугирования ~ 8-9 литров плазмы будет заменено у каждого пациента в течение 6-8 часов.