Intercambio de plasma de volumen alto versus volumen estándar en pacientes con insuficiencia hepática aguda con edema cerebral

Todos los pacientes se someterán a una tomografía computarizada simple del cerebro para detectar la presencia y gravedad del edema cerebral en la emergencia antes de ser trasladados a la L-ICU. En la L-ICU, los pacientes serán atendidos por un equipo multidisciplinario. Se realizarán intubación y ventilación para indicaciones estándar además del desarrollo de encefalopatía de grado 3 o evidencia de edema cerebral en la tomografía computarizada. La ventilación se gestionará con fentanilo y propofol junto con el uso de atracurio para la parálisis cuando sea necesario. Todos los pacientes serán monitoreados constantemente para determinar su macrohemodinámica, perfusión tisular global y microcirculación. Los parámetros macrohemodinámicos incluyeron la monitorización continua de la presión arterial media (PAM), la frecuencia cardíaca y la producción de orina por hora. La monitorización en tiempo real de la resistencia vascular sistémica (SVR), la variación del volumen sistólico (SVV), el índice cardíaco (CI) y el gasto cardíaco (CO) se realizará mediante un monitor hemodinámico (sistema FloTrac ™ 4.0, Edwards Lifesciences, California, EE. UU. ) siempre que sea posible. La adecuación de la perfusión tisular global y la evaluación indirecta de la microcirculación se realizarán mediante la medición del lactato arterial. El manejo de líquidos se realizará con cristaloides, con el uso de coloides (5% de albúmina) en pacientes con hipoalbuminemia grave (albúmina sérica inferior a 2,5 g/dl). La noradrenalina será el vasopresor principal utilizado para alcanzar una presión arterial media de 65 a 70 mm Hg. con el uso complementario de hidrocortisona y vasopresina intravenosas en dosis bajas en pacientes que no responden al tratamiento inicial.

Edema cerebral: el seguimiento del edema cerebral se realizará midiendo el diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD) en ambos ojos utilizando una sonda de 7,5 MHz cada 6-8 horas. Aparte de esto, se realizará un seguimiento de rutina del tamaño y las reacciones pupilares, la postura extensora y los reflejos plantares cada 6-8 horas. El Doppler transcraneal se realizaría cada 6 a 8 horas. Los pacientes recibirán solución salina hipertónica al 3% en forma de infusión continua, inicialmente iniciada a 25 ml/h y titulada cada 6 horas a entre 5 y 20 ml por hora (máximo 100 ml/hora) para lograr niveles de sodio sérico entre 145-150 mmol/L. Se administrará manitol intravenoso al 20% (bolo IV de 1 g/kg) durante 20 a 30 minutos a aquellos sin insuficiencia renal. Todos los pacientes recibirán además N-acetilcisteína intravenosa durante 5 días. Se realizará un electroencefalograma (EEG) de rutina a todos los pacientes diariamente para detectar convulsiones no convulsivas que se controlarán con levetiracetam intravenoso. La evaluación de la coagulación será realizada por ROTEM al inicio del estudio y posteriormente según sea necesario.

El protocolo para los procedimientos terapéuticos de TPE de intercambio de plasma se realizará utilizando el sistema de aféresis centrífuga de flujo continuo Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, EE. UU.) o el sistema de aféresis centrífuga de flujo intermitente Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, EE. UU.) a través de un Catéter de diálisis venosa central de doble luz. Todos los pacientes recibirán intercambio de plasma dentro de las primeras 12 horas posteriores al ingreso a la L-ICU junto con un volumen objetivo según el grupo de aleatorización por sesión. El líquido de reposición utilizado será 90% PFC y 10% solución salina normal. La TPE se realizará en días consecutivos hasta que se logre la respuesta deseada. [usando nuestro protocolo publicado previamente].

El número de sesiones de TPE en cada paciente se decidirá en función de la respuesta clínica al SVPE. Evaluación dinámica de los parámetros clínicos (signos de CE evaluados por el tamaño de la pupila, la reacción y el diámetro de la vaina del nervio óptico), INR, lactato y amoníaco arterial se realizarán después de cada TPE. En pacientes con una mejora en el INR y signos de CE junto con una reducción del amoníaco a las 6 horas que se mantuvo a las 12 y 24 horas después de la TPE, se suspenderán las sesiones posteriores. La TPE también se suspenderá en pacientes que muestren un empeoramiento de los parámetros clínicos y/o bioquímicos. En pacientes que desarrollarán eventos adversos, el procedimiento de TPE se reanudará o suspenderá según la gravedad del evento adverso y su resolución. La CRRT se iniciaría en pacientes que desarrollan empeoramiento o amoníaco o edema cerebral o complicaciones metabólicas y el tiempo hasta el inicio de la CRRT se registraría en ambos grupos. El tiempo hasta el inicio de CRRT se registraría en ambos grupos después de la aleatorización.

La terapia de reemplazo renal continuo se administrará como hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF) utilizando dispositivos Prisma y Prismaflex (Gambro), con flujos sanguíneos que oscilan entre 150 y 180 ml/h y tasas de efluente objetivo de 20 a 25 ml/kg/h. No se utilizó anticoagulación durante la diálisis. La CRRT se continuaría hasta la resolución del edema cerebral y la disminución de los niveles de amoníaco por debajo de 150 ug/dl o en aquellos que desarrollen efectos adversos de la terapia.

La aleatorización se realizará tomando una proporción de 1: 1 mediante sobres sellados generados por computadora por el coordinador del ensayo clínico.

Grupo de intervención 1: HVPE+SMT La estrategia de alto volumen se realizaría mediante técnica de centrifugación. Se intercambiarían entre 8 y 9 litros de plasma en cada paciente durante 6 a 8 horas.