Plasmaudskiftning i højvolumen versus standardvolumen hos patienter med akut leversvigt med cerebralt ødem

Alle patienter vil gennemgå almindelig CT-scanning af hjernen for at screene for tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​cerebralt ødem i nødstilfælde, før de flyttes til L-ICU. På L-ICU vil patienter blive behandlet af et tværfagligt team. Intubation og ventilation vil blive foretaget for standardindikationer ud over udvikling af grad 3 encefalopati eller tegn på cerebralt ødem på CT-scanning. Ventilation vil blive styret af fentanyl og propofol sammen med brugen af ​​atracurium til lammelse, hvor det er nødvendigt. Alle patienter vil blive overvåget konstant for makro-hæmodynamik, global vævsperfusion og mikrocirkulation. De makro-hæmodynamiske parametre omfattede kontinuerlig overvågning af middelarterietryk (MAP), hjertefrekvens og urinproduktion pr. time. Overvågning i realtid af systemisk vaskulær modstand (SVR), slagvolumenvariation (SVV), hjerteindeks (CI) og cardiac output (CO) vil blive udført af en hæmodynamisk monitor (FloTrac™ system 4.0, Edwards Lifesciences, Californien, USA ) hvor det er muligt. Global vævsperfusionstilstrækkelighed og indirekte vurdering af mikrocirkulation vil blive udført ved måling af arteriel laktat. Væskebehandling vil blive udført med krystalloider med brug af kolloider (5% albumin) hos patienter med svær hypoalbuminæmi (serumalbumin mindre end 2,5 gm/dl). Noradrenalin vil være den primære vasopressor, der bruges til at målrette et gennemsnitligt arterielt tryk på 65-70 mm Hg. med supplerende brug af intravenøs lavdosis hydrocortison og vasopressin til patienter, der ikke reagerer på initial behandling.

Cerebralt ødem: Overvågningen af ​​cerebralt ødem vil blive udført ved at måle den optiske nerveskedediameter (ONSD) i begge øjne ved hjælp af en 7,5 MHz sonde hver 6.-8. time. Udover dette vil rutinemæssig overvågning af pupillernes størrelse og reaktioner, ekstensorstilling og plantarreflekser blive udført hver 6.-8. time. Transkraniel doppler udføres hver 6.-8. time. Patienterne vil modtage 3 % hypertonisk saltvand som en kontinuerlig infusion, initialt startet med 25 ml/time og titreret 6 timer til mellem 5 og 20 ml i timen (maksimalt 100 ml/time) for at opnå serumnatriumniveauer mellem 145-150 mmol/l. Intravenøs 20 % mannitol (1 g/kg IV bolus) over 20 til 30 minutter vil blive administreret til dem uden nyresvigt. Alle patienter vil derudover modtage intravenøs N-acetylcystein i 5 dage. Rutinemæssigt elektroencefalogram (EEG) vil blive udført for alle patienter dagligt for at screene for ikke-konvulsive anfald, som vil blive behandlet med intravenøs levetiracetam. Vurdering af koagulation vil blive udført af ROTEM ved baseline og efterfølgende efter behov.

Protokol for terapeutiske plasma-udvekslings-TPE-procedurer vil blive udført ved hjælp af enten Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) kontinuerligt flow centrifugal aferesesystem eller Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) intermitterende flow centrifugal aferesesystem via et dobbeltlumen centralt venøs dialysekateter. Alle patienter vil modtage plasma-udveksling inden for de første 12 timer efter indlæggelse på L-ICU sammen med et målvolumen på baseret på randomiseringsgruppen pr. session. Den anvendte erstatningsvæske vil være 90 % FFP og 10 % normal saltvand. TPE vil blive udført på på hinanden følgende dage, indtil den ønskede respons er opnået. [ved hjælp af vores tidligere offentliggjorte protokol].

Antallet af sessioner med TPE i hver patient vil blive besluttet baseret på den kliniske respons på SVPE. Dynamisk vurdering af de kliniske parametre (tegn på CE vurderet ved pupilstørrelse, reaktion og optisk nerve-skedediameter), INR, laktat og arteriel ammoniak vil blive udført efter hver TPE. Hos patienter med en forbedring i INR og tegn på CE sammen med en reduktion i ammoniak efter 6 timer, som var vedvarende 12 og 24 timer efter TPE, vil efterfølgende sessioner blive afbrudt. TPE vil også blive seponeret hos patienter, som ville vise forværring i enten kliniske og/eller biokemiske parametre. Hos patienter, som vil udvikle uønskede hændelser, vil TPE-proceduren blive genoptaget eller afbrudt afhængigt af sværhedsgraden af ​​bivirkning og dens løsning. CRRT vil blive påbegyndt hos patienter, der udvikler forværring eller ammoniak eller cerebralt ødem eller metaboliske komplikationer, og tid til påbegyndelse af CRRT vil blive registreret i begge grupper. Tiden til initiering af CRRT vil blive registreret i begge grupper efter randomisering.

Kontinuerlig nyreerstatningsterapi vil blive administreret som kontinuert venovenøs hæmodiafiltration (CVVHDF) ved brug af Prisma og Prismaflex (Gambro) enheder, med blodstrømme i området fra 150-180 ml/time og mål for udløbshastigheder på 20 - 25 ml/kg/time. Antikoagulation blev ikke brugt under dialyse. CRRT vil blive fortsat indtil opløsning af cerebralt ødem og et fald i ammoniakniveauer under 150 ug/dl eller hos dem, der udvikler bivirkninger af behandlingen.

Randomisering vil ske ved at tage forholdet 1:1 af computergenererede forseglede kuverter af den kliniske forsøgskoordinator.

Interventionsgruppe 1: HVPE+SMT Højvolumenstrategien udføres ved centrifugeringsteknik - 8-9 liter plasma udskiftes i hver patient i løbet af 6-8 timer.