Troca de plasma de alto volume versus volume padrão em pacientes com insuficiência hepática aguda com edema cerebral

Todos os pacientes serão submetidos a tomografia computadorizada simples do cérebro para rastrear a presença e gravidade do edema cerebral na emergência antes de serem transferidos para a UTI-L. Na UTI-L, os pacientes serão atendidos por uma equipe multidisciplinar. A intubação e a ventilação serão realizadas para indicações padrão, além do desenvolvimento de encefalopatia de grau 3 ou evidência de edema cerebral na tomografia computadorizada. A ventilação será controlada com fentanil e propofol junto com o uso de atracúrio para paralisia sempre que necessário. Todos os pacientes serão monitorados constantemente quanto à macrohemodinâmica, perfusão tecidual global e microcirculação. Os parâmetros macro-hemodinâmicos incluíram monitorização contínua da pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca e débito urinário por hora. O monitoramento em tempo real da resistência vascular sistêmica (RVS), variação do volume sistólico (VVS), índice cardíaco (IC) e débito cardíaco (DC) será feito por monitor hemodinâmico (sistema FloTrac™ 4.0, Edwards Lifesciences, Califórnia, EUA). ) sempre que possível. A adequação da perfusão tecidual global e a avaliação indireta da microcirculação serão feitas pela medição do lactato arterial. O manejo de fluidos será feito com cristaloides, com uso de coloides (albumina a 5%) em pacientes com hipoalbuminemia grave (albumina sérica inferior a 2,5gm/dl). A norepinefrina será o vasopressor primário usado para atingir uma pressão arterial média de 65-70 mm de Hg. com uso adjuvante de hidrocortisona intravenosa em baixas doses e vasopressina em pacientes que não respondem à terapia inicial.

Edema cerebral: O monitoramento do edema cerebral será realizado medindo o diâmetro da bainha do nervo óptico (ONSD) em ambos os olhos usando uma sonda de 7,5 MHz a cada 6-8 horas. Além disso, o monitoramento de rotina do tamanho e das reações pupilares, postura extensora e reflexos plantares será realizado a cada 6-8 horas. O doppler transcraniano seria realizado a cada 6-8 horas. Os pacientes receberão solução salina hipertônica a 3% em infusão contínua, inicialmente iniciada com 25 ml/h e titulada de 6 em 6 horas para entre 5 e 20 ml por hora (máximo de 100 ml/hora) para atingir níveis séricos de sódio entre 145-150 mmol/L. Manitol intravenoso a 20% (bolus IV de 1 g/kg) durante 20 a 30 minutos será administrado àqueles sem insuficiência renal. Além disso, todos os pacientes receberão N-acetilcisteína intravenosa por 5 dias. Eletroencefalograma (EEG) de rotina será feito para todos os pacientes diariamente para triagem de convulsões não convulsivas que serão tratadas com levetiracetam intravenoso. A avaliação da coagulação será realizada pelo ROTEM no início do estudo e posteriormente conforme necessário.

O protocolo para procedimentos terapêuticos de troca de plasma TPE será realizado usando o sistema de aférese centrífuga de fluxo contínuo Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, EUA) ou o sistema de aférese centrífuga de fluxo intermitente Haemonetics MCS + (Braintree, MA, EUA) por meio de um cateter de diálise venosa central de duplo lúmen. Todos os pacientes receberão plasmaférese nas primeiras 12 horas após a admissão na L-UTI, juntamente com um volume alvo baseado no grupo de randomização por sessão. O fluido de reposição utilizado será 90% FFP e 10% de solução salina normal. O TPE será realizado em dias consecutivos até que a resposta desejada seja alcançada. [usando nosso protocolo publicado anteriormente].

O número de sessões de TPE em cada paciente será decidido com base na resposta clínica ao SVPE. Avaliação dinâmica dos parâmetros clínicos (sinais de CE avaliados pelo tamanho da pupila, reação e diâmetro da bainha do nervo óptico), INR, lactato e amônia arterial serão realizados após cada TPE. Em pacientes com melhora no INR e sinais de CE juntamente com redução na amônia às 6 horas, que foi sustentada 12 e 24 horas após o TPE, as sessões subsequentes serão descontinuadas. O TPE também será descontinuado em pacientes que apresentarem piora nos parâmetros clínicos e/ou bioquímicos. Nos pacientes que desenvolverão eventos adversos, o procedimento TPE será retomado ou descontinuado dependendo da gravidade do evento adverso e de sua resolução. A CRRT seria iniciada em pacientes que desenvolvessem piora ou amônia ou edema cerebral ou complicações metabólicas e o tempo até o início da CRRT seria registrado em ambos os grupos. O tempo até o início da CRRT seria registrado em ambos os grupos após a randomização.

A terapia de substituição renal contínua será administrada como hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF) usando dispositivos Prisma e Prismaflex (Gambro), com fluxos sanguíneos variando de 150-180 mL/h e taxas de efluentes alvo de 20 - 25 mL/kg/h. Não foi utilizada anticoagulação durante a diálise. A CRRT seria continuada até a resolução do edema cerebral e na diminuição dos níveis de amônia abaixo de 150 ug/dl ou naqueles que desenvolvessem efeitos adversos da terapia.

A randomização será feita na proporção de 1:1 por meio de envelopes lacrados gerados por computador pelo coordenador do ensaio clínico.

Grupo de intervenção 1: HVPE + SMT A estratégia de alto volume seria realizada pela técnica de centrifugação ~ 8-9 litros de plasma seriam trocados em cada paciente durante 6-8 horas.