Plasma-uitwisseling met hoog volume versus standaardvolume bij patiënten met acuut leverfalen met hersenoedeem

Alle patiënten zullen in geval van nood een gewone CT-scan van de hersenen ondergaan om te screenen op de aanwezigheid en ernst van hersenoedeem voordat ze naar de L-ICU worden overgebracht. Op de L-ICU worden patiënten beheerd door een multidisciplinair team. Intubatie en beademing zullen worden uitgevoerd voor standaardindicaties naast de ontwikkeling van graad 3 encefalopathie of tekenen van hersenoedeem op CT-scan. De ventilatie zal worden beheerd door fentanyl en propofol, samen met het gebruik van atracurium voor verlamming waar nodig. Alle patiënten zullen voortdurend worden gecontroleerd op macrohemodynamiek, globale weefselperfusie en microcirculatie. De macrohemodynamische parameters omvatten continue monitoring van de gemiddelde arteriële druk (MAP), de hartslag en de urineproductie per uur. De real-time monitoring van systemische vasculaire weerstand (SVR), slagvolumevariatie (SVV), cardiale index (CI) en cardiale output (CO) zal worden gedaan door een hemodynamische monitor (FloTrac™-systeem 4.0, Edwards Lifesciences, Californië, VS. ) waar mogelijk. De algehele geschiktheid van de weefselperfusie en de indirecte beoordeling van de microcirculatie zullen worden gedaan door het meten van arterieel lactaat. Het vochtbeheer zal plaatsvinden met kristalloïden, met gebruik van colloïden (5% albumine) bij patiënten met ernstige hypoalbuminemie (serumalbumine minder dan 2,5 g/dl). Noradrenaline zal de primaire vasopressor zijn die wordt gebruikt om een ​​gemiddelde arteriële druk van 65-70 mm Hg te bereiken. met aanvullend gebruik van een lage dosis intraveneus hydrocortison en vasopressine bij patiënten die niet reageren op de initiële behandeling.

Hersenoedeem: De monitoring van hersenoedeem zal worden uitgevoerd door elke 6-8 uur de diameter van de oogzenuwmantel (ONSD) in beide ogen te meten met behulp van een 7,5 MHz-sonde. Daarnaast zal routinematige monitoring van de pupilgrootte en -reacties, de houding van de strekspieren en de plantaire reflexen elke 6-8 uur worden uitgevoerd. Transcraniële doppler zou elke 6-8 uur worden uitgevoerd. Patiënten krijgen 3% hypertone zoutoplossing als continu infuus, aanvankelijk gestart met 25 ml/uur en om de 6 uur getitreerd tot tussen 5 en 20 ml per uur (maximaal 100 ml/uur) om serumnatriumwaarden tussen 145-150 mmol/l te bereiken. Bij mensen zonder nierfalen zal intraveneus 20% mannitol (1 g/kg IV bolus) gedurende 20 tot 30 minuten worden toegediend. Alle patiënten zullen bovendien gedurende 5 dagen intraveneus N-acetylcysteïne krijgen. Bij alle patiënten zal dagelijks een routinematig elektro-encefalogram (EEG) worden uitgevoerd om te screenen op niet-convulsieve aanvallen, die kunnen worden behandeld met intraveneus levetiracetam. Beoordeling van de stolling zal door ROTEM worden uitgevoerd bij baseline en daarna indien nodig.

Het protocol voor therapeutische TPE-procedures voor plasma-uitwisseling zal worden uitgevoerd met behulp van het Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, VS) centrifugale aferesesysteem met continue stroom of het intermitterende centrifugale aferesesysteem van Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, VS) via een centraal veneuze dialysekatheter met dubbel lumen. Alle patiënten zullen binnen de eerste 12 uur na opname op de L-ICU een plasma-uitwisseling ondergaan, samen met een streefvolume gebaseerd op de randomisatiegroep per sessie. De gebruikte vervangingsvloeistof bestaat uit 90% FFP en 10% normale zoutoplossing. TPE wordt op opeenvolgende dagen uitgevoerd totdat de gewenste respons is bereikt. [met behulp van ons eerder gepubliceerde protocol].

Het aantal TPE-sessies bij elke patiënt zal worden bepaald op basis van de klinische respons op SVPE. Dynamische beoordeling van de klinische parameters (tekenen van CE zoals beoordeeld aan de hand van pupilgrootte, reactie en diameter van de oogzenuw), INR, lactaat en arteriële ammoniak zullen na elke TPE worden uitgevoerd. Bij patiënten met een verbetering van de INR en tekenen van CE samen met een vermindering van ammoniak na 6 uur, die 12 en 24 uur na TPE aanhield, zullen daaropvolgende sessies worden stopgezet. TPE zal ook worden stopgezet bij patiënten bij wie een verslechtering van de klinische en/of biochemische parameters zou optreden. Bij patiënten bij wie bijwerkingen zullen optreden, zal de TPE-procedure worden hervat of stopgezet, afhankelijk van de ernst van de bijwerking en het verdwijnen ervan. CRRT zou worden gestart bij patiënten die verergering van ammoniak- of hersenoedeem of metabole complicaties ontwikkelen, en de tijd tot het starten van CRRT zou in beide groepen worden geregistreerd. De tijd tot aanvang van CRRT zou na randomisatie in beide groepen worden geregistreerd.

Continue nierfunctievervangende therapie zal worden toegediend als continue venoveneuze hemodiafiltratie (CVVHDF) met behulp van Prisma- en Prismaflex (Gambro)-apparaten, met bloedstromen variërend van 150-180 ml/uur en beoogde effluentsnelheden van 20-25 ml/kg/uur. Tijdens de dialyse werd geen antistolling gebruikt. CRRT zou worden voortgezet totdat het hersenoedeem is verdwenen en de ammoniakspiegels onder de 150 μg/dl zijn gedaald of bij degenen die nadelige effecten van de therapie ontwikkelen.

Randomisatie zal plaatsvinden door middel van een verhouding van 1:1 via door de computer gegenereerde verzegelde enveloppen van de coördinator van de klinische proef.

Interventiegroep 1: HVPE+SMT De hoog-volumestrategie zou worden uitgevoerd door middel van centrifugatietechniek. Bij elke patiënt zou gedurende 6-8 uur 8-9 liter plasma worden uitgewisseld.