Högvolym kontra standardvolym plasmautbyte hos patienter med akut leversvikt med cerebralt ödem

Alla patienter kommer att genomgå en vanlig CT-skanning av hjärnan för att undersöka förekomsten och svårighetsgraden av hjärnödem i akuten innan de flyttas till L-ICU. På L-ICU kommer patienter att hanteras av ett multidisciplinärt team. Intubation och ventilation kommer att utföras för standardindikationer utöver utveckling av encefalopati av grad 3 eller tecken på hjärnödem vid CT-skanning. Ventilation kommer att hanteras av fentanyl och propofol tillsammans med användning av atracurium för förlamning där så krävs. Alla patienter kommer att övervakas konstant för makro-hemodynamik, global vävnadsperfusion och mikrocirkulation. De makro-hemodynamiska parametrarna inkluderade kontinuerlig övervakning av medelartärtryck (MAP), hjärtfrekvens och urinproduktion per timme. Realtidsövervakningen av systemiskt vaskulärt motstånd (SVR), slagvolymvariation (SVV), hjärtindex (CI) och hjärtminutvolym (CO) kommer att göras av en hemodynamisk monitor (FloTrac™ system 4.0, Edwards Lifesciences, Kalifornien, USA ) där det är möjligt. Global vävnadsperfusionstillräcklighet och indirekt bedömning av mikrocirkulationen kommer att göras genom mätning av arteriellt laktat. Vätskehantering kommer att göras med kristalloider, med användning av kolloider (5 % albumin) hos patienter med svår hypoalbuminemi (serumalbumin mindre än 2,5 gm/dl). Noradrenalin kommer att vara den primära vasopressorn som används för att rikta ett medelartärtryck på 65-70 mm Hg. med tilläggsanvändning av intravenös lågdos hydrokortison och vasopressin hos patienter som inte svarar på initial behandling.

Cerebralt ödem: Övervakningen av cerebralt ödem kommer att utföras genom att mäta synnervens manteldiameter (ONSD) i båda ögonen med en 7,5 MHz sond var 6-8:e timme. Bortsett från detta kommer rutinmässig övervakning av pupillstorlek och reaktioner, extensorhållning och plantarreflexer att utföras var 6-8:e timme. Transkraniell doppler skulle göras var 6-8:e timme. Patienterna kommer att få 3 % hypertonisk koksaltlösning som en kontinuerlig infusion, som initialt startas med 25 ml/timme och titreras 6 timmar per timme till mellan 5 och 20 ml per timme (maximalt 100 ml/timme) för att uppnå serumnatriumnivåer mellan 145-150 mmol/l. Intravenös 20 % mannitol (1 g/kg IV bolus) under 20 till 30 minuter kommer att administreras till dem utan njursvikt. Alla patienter kommer dessutom att få intravenöst N-acetylcystein under 5 dagar. Rutinmässigt elektroencefalogram (EEG) kommer att göras för alla patienter dagligen för att screena för icke-konvulsiva anfall som kommer att hanteras med intravenöst levetiracetam. Bedömning av koagulation kommer att utföras av ROTEM vid baslinjen och därefter vid behov.

Protokoll för terapeutiska plasmautbytes-TPE-procedurer kommer att utföras med antingen Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) kontinuerligt flöde centrifugal aferessystem eller Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) intermittent flöde centrifugal aferessystem via ett dubbellumen central vendialyskateter. Alla patienter kommer att få plasmautbyte inom de första 12 timmarna efter inläggning på L-ICU tillsammans med en målvolym på baserad på randomiseringsgruppen per session. Ersättningsvätskan som används kommer att vara 90 % FFP och 10 % normal koksaltlösning. TPE kommer att utföras på på varandra följande dagar tills önskat svar uppnås. [med vårt tidigare publicerade protokoll].

Antalet sessioner med TPE för varje patient kommer att bestämmas baserat på det kliniska svaret på SVPE. Dynamisk bedömning av de kliniska parametrarna (tecken på CE som bedömts av pupillstorlek, reaktion och synnerv-skidans diameter), INR, laktat och arteriell ammoniak kommer att utföras efter varje TPE. Hos patienter med en förbättring av INR och tecken på CE tillsammans med en minskning av ammoniak vid 6 timmar som var ihållande 12 och 24 timmar efter TPE, kommer efterföljande sessioner att avbrytas. TPE kommer också att avbrytas hos patienter som skulle visa försämring i antingen kliniska och/eller biokemiska parametrar. Hos patienter som kommer att utveckla biverkningar kommer TPE-proceduren att återupptas eller avbrytas beroende på biverkningens svårighetsgrad och dess lösning. CRRT skulle initieras hos patienter som utvecklar försämring eller ammoniak eller cerebralt ödem eller metabola komplikationer och tid till initiering av CRRT skulle registreras i båda grupperna. Tiden till initiering av CRRT skulle registreras i båda grupperna efter randomisering.

Kontinuerlig njurersättningsterapi kommer att administreras som kontinuerlig venovenös hemodiafiltrering (CVVHDF) med Prisma och Prismaflex (Gambro) apparater, med blodflöden som sträcker sig från 150-180 mL/timme och målavloppshastigheter på 20 - 25 mL/kg/timme. Antikoagulation användes inte under dialys. CRRT skulle fortsätta tills hjärnödem försvunnit och ammoniaknivåerna minskade under 150 ug/dl eller hos de som utvecklar biverkningar av behandlingen.

Randomisering kommer att göras genom att ta förhållandet 1:1 av datorgenererade förseglade kuvert av den kliniska prövningens koordinator.

Interventionsgrupp 1: HVPE+SMT Högvolymstrategin skulle utföras med centrifugeringsteknik - 8-9 liter plasma skulle bytas ut i varje patient under 6-8 timmar.