Wymiana osocza o dużej objętości w porównaniu ze standardową objętością osocza u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby z obrzękiem mózgu

Wszyscy pacjenci zostaną poddani zwykłej tomografii komputerowej mózgu w celu wykrycia obecności i nasilenia obrzęku mózgu w nagłych przypadkach, zanim zostaną przeniesieni na L-ICU. Na OIOM-ie pacjentami będzie opiekować się wielodyscyplinarny zespół. Intubacja i wentylacja zostaną podjęte w przypadku standardowych wskazań, oprócz rozwoju encefalopatii stopnia 3 lub dowodów obrzęku mózgu w tomografii komputerowej. Wentylacja będzie prowadzona za pomocą fentanylu i propofolu, a w razie potrzeby także atrakurium w celu zapobiegania paraliżowi. Wszyscy pacjenci będą stale monitorowani pod kątem makrohemodynamiki, ogólnej perfuzji tkanek i mikrokrążenia. Parametry makrohemodynamiczne obejmowały ciągłe monitorowanie średniego ciśnienia tętniczego (MAP), częstości akcji serca i wydalania moczu na godzinę. Monitorowanie w czasie rzeczywistym ogólnoustrojowego oporu naczyniowego (SVR), zmienności objętości wyrzutowej (SVV), wskaźnika sercowego (CI) i rzutu serca (CO) będzie przeprowadzane za pomocą monitora hemodynamicznego (system FloTrac™ 4.0, Edwards Lifesciences, Kalifornia, USA ) tam gdzie to możliwe. Ogólna adekwatność perfuzji tkanek i pośrednia ocena mikrokrążenia zostaną dokonane poprzez pomiar mleczanu tętniczego. Płynność będzie prowadzona za pomocą krystaloidów, a u pacjentów z ciężką hipoalbuminemią (stężenie albumin w surowicy poniżej 2,5 g/dl) za pomocą koloidów (5% albumin). Norepinefryna będzie głównym lekiem wazopresyjnym stosowanym w celu uzyskania średniego ciśnienia tętniczego na poziomie 65–70 mm Hg. z wspomagającym stosowaniem dożylnych małych dawek hydrokortyzonu i wazopresyny u pacjentów, którzy nie odpowiadają na leczenie początkowe.

Obrzęk mózgu: Monitorowanie obrzęku mózgu będzie prowadzone poprzez pomiar średnicy osłonki nerwu wzrokowego (ONSD) w obu oczach za pomocą sondy 7,5 MHz co 6–8 godzin. Oprócz tego co 6–8 godzin będzie wykonywane rutynowe monitorowanie wielkości i reakcji źrenic, ustawienia prostowników i odruchów podeszwowych. Przezczaszkowy doppler będzie wykonywany co 6-8 godzin. Pacjenci będą otrzymywać 3% hipertoniczny roztwór soli w postaci ciągłego wlewu, początkowo rozpoczynanego od 25 ml/h i zwiększanego co 6 godzin do 5–20 ml na godzinę (maksymalnie 100 ml/godzinę), aby osiągnąć stężenie sodu w surowicy w zakresie 145–150 mmol/l. Osobom bez niewydolności nerek będzie podawany dożylnie 20% mannitol (bolus dożylny 1 g/kg) przez 20 do 30 minut. Wszyscy pacjenci będą dodatkowo otrzymywać dożylnie N-acetylocysteinę przez 5 dni. U wszystkich pacjentów codziennie będzie wykonywany rutynowy elektroencefalogram (EEG) w celu wykrycia napadów niedrgawkowych, które będą leczone dożylnym lewetiracetamem. Ocena krzepnięcia zostanie przeprowadzona metodą ROTEM na początku badania, a następnie w razie potrzeby.

Protokół terapeutycznych procedur TPE z wymianą osocza zostanie przeprowadzony przy użyciu systemu do aferezy odśrodkowej o przepływie ciągłym Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, Kolorado, USA) lub systemu do aferezy odśrodkowej z przepływem przerywanym Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) za pośrednictwem cewnik do dializy żył centralnych o podwójnym świetle. Wszyscy pacjenci otrzymają wymianę osocza w ciągu pierwszych 12 godzin od przyjęcia na oddział L-ICU wraz z docelową objętością na podstawie grupy randomizowanej na sesję. Stosowanym płynem zastępczym będzie 90% FFP i 10% sól fizjologiczna. TPE będzie wykonywane w kolejnych dniach, aż do uzyskania pożądanej odpowiedzi. [przy użyciu naszego wcześniej opublikowanego protokołu].

Liczba sesji TPE u każdego pacjenta zostanie ustalona na podstawie odpowiedzi klinicznej na SVPE. Po każdym TPE zostanie przeprowadzona dynamiczna ocena parametrów klinicznych (objawów CE ocenianych na podstawie wielkości źrenic, reakcji i średnicy osłonki nerwu wzrokowego), INR, mleczanu i amoniaku tętniczego. U pacjentów, u których nastąpi poprawa INR i oznaki CE wraz ze zmniejszeniem stężenia amoniaku po 6 godzinach, które utrzyma się po 12 i 24 godzinach po TPE, kolejne sesje zostaną przerwane. TPE zostanie również przerwane u pacjentów, u których wystąpi pogorszenie parametrów klinicznych i/lub biochemicznych. U pacjentów, u których wystąpią działania niepożądane, zabieg TPE zostanie wznowiony lub przerwany w zależności od nasilenia zdarzenia niepożądanego i jego ustąpienia. CRRT zostanie rozpoczęte u pacjentów, u których wystąpi pogorszenie, obrzęk amoniaku, obrzęk mózgu lub powikłania metaboliczne, a czas do rozpoczęcia CRRT będzie rejestrowany w obu grupach. Po randomizacji w obu grupach rejestrowano czas do rozpoczęcia CRRT.

Ciągła terapia nerkozastępcza będzie prowadzona w formie ciągłej żylno-żylnej hemodiafiltracji (CVVHDF) przy użyciu urządzeń Prisma i Prismaflex (Gambro), z przepływem krwi w zakresie 150–180 ml/h i docelowym natężeniem przepływu 20–25 ml/kg/godz. Podczas dializy nie stosowano leków przeciwzakrzepowych. CRRT będzie kontynuowane do czasu ustąpienia obrzęku mózgu i spadku stężenia amoniaku poniżej 150 µg/dl lub u osób, u których wystąpią działania niepożądane terapii.

Randomizacja zostanie przeprowadzona w stosunku 1:1 w zapieczętowanych kopertach wygenerowanych komputerowo przez koordynatora badania klinicznego.

Grupa interwencyjna 1: HVPE+SMT Strategia dużej objętości będzie realizowana za pomocą techniki wirowania. U każdego pacjenta w ciągu 6–8 godzin będzie wymienianych 8–9 litrów osocza.