Échange plasmatique à volume élevé par rapport à un volume standard chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique aiguë avec œdème cérébral

Tous les patients subiront un scanner simple du cerveau pour dépister la présence et la gravité d'un œdème cérébral en cas d'urgence avant d'être transférés au L-ICU. Au L-ICU, les patients seront pris en charge par une équipe multidisciplinaire. L'intubation et la ventilation seront entreprises pour des indications standard en plus du développement d'une encéphalopathie de grade 3 ou de signes d'œdème cérébral au scanner. La ventilation sera gérée par le fentanyl et le propofol ainsi que par l'utilisation d'atracurium pour la paralysie si nécessaire. Tous les patients seront surveillés en permanence pour la macro-hémodynamique, la perfusion tissulaire globale et la microcirculation. Les paramètres macro-hémodynamiques comprenaient une surveillance continue de la pression artérielle moyenne (MAP), de la fréquence cardiaque et du débit urinaire par heure. La surveillance en temps réel de la résistance vasculaire systémique (SVR), de la variation du volume systolique (SVV), de l'indice cardiaque (CI) et du débit cardiaque (CO) sera effectuée par un moniteur hémodynamique (système FloTrac™ 4.0, Edwards Lifesciences, Californie, États-Unis ) dans la mesure du possible. L'adéquation globale de la perfusion tissulaire et l'évaluation indirecte de la microcirculation seront effectuées par mesure du lactate artériel. La gestion des fluides se fera avec des cristalloïdes, avec l'utilisation de colloïdes (5% d'albumine) chez les patients présentant une hypoalbuminémie sévère (albumine sérique inférieure à 2,5 g/dl). La noradrénaline sera le principal vasopresseur utilisé pour cibler une pression artérielle moyenne de 65 à 70 mm de Hg. avec l'utilisation d'appoint d'hydrocortisone et de vasopressine par voie intraveineuse à faible dose chez les patients ne répondant pas au traitement initial.

Œdème cérébral : la surveillance de l'œdème cérébral sera effectuée en mesurant le diamètre de la gaine du nerf optique (ONSD) dans les deux yeux à l'aide d'une sonde de 7,5 MHz toutes les 6 à 8 heures. En dehors de cela, une surveillance de routine de la taille et des réactions pupillaires, de la posture des extenseurs et des réflexes plantaires sera effectuée toutes les 6 à 8 heures. Un doppler transcrânien serait effectué toutes les 6 à 8 heures. Les patients recevront une solution saline hypertonique à 3 % en perfusion continue, initialement démarrée à 25 ml/h et titrée toutes les 6 heures entre 5 et 20 ml par heure (maximum 100 ml/heure) pour atteindre des taux de sodium sérique compris entre 145 et 150 mmol/L. Du mannitol à 20 % par voie intraveineuse (bolus IV de 1 g/kg) pendant 20 à 30 minutes sera administré aux personnes sans insuffisance rénale. Tous les patients recevront en outre de la N-acétylcystéine par voie intraveineuse pendant 5 jours. Un électroencéphalogramme (EEG) de routine sera effectué quotidiennement pour tous les patients afin de dépister les crises non convulsives qui seront gérées par le lévétiracétam intraveineux. L'évaluation de la coagulation sera effectuée par ROTEM au départ et par la suite si nécessaire.

Le protocole pour les procédures thérapeutiques d'échange de plasma TPE sera effectué à l'aide d'un système d'aphérèse centrifuge à flux continu Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) ou d'un système d'aphérèse centrifuge à flux intermittent Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) via un cathéter de dialyse veineuse centrale à double lumière. Tous les patients recevront un échange de plasma dans les 12 premières heures suivant leur admission au L-ICU avec un volume cible basé sur le groupe de randomisation par séance. Le liquide de remplacement utilisé sera composé à 90 % de FFP et à 10 % de solution saline normale. Le TPE sera effectué plusieurs jours consécutifs jusqu'à ce que la réponse souhaitée soit obtenue. [en utilisant notre protocole précédemment publié].

Le nombre de séances d'ETP chez chaque patient sera décidé en fonction de la réponse clinique à la SVPE. Évaluation dynamique des paramètres cliniques (signes d'EC évalués par la taille pupillaire, la réaction et le diamètre de la gaine du nerf optique), l'INR, le lactate et l'ammoniac artériel seront effectués après chaque TPE. Chez les patients présentant une amélioration de l'INR et des signes d'EC ainsi qu'une réduction de l'ammoniac à 6 heures qui s'est maintenue 12 et 24 heures après l'EPT, les séances suivantes seront interrompues. L'ETP sera également interrompu chez les patients qui présenteraient une aggravation des paramètres cliniques et/ou biochimiques. Chez les patients qui développeront des événements indésirables, la procédure TPE sera reprise ou interrompue en fonction de la gravité de l'événement indésirable et de sa résolution. La CRRT serait initiée chez les patients qui développent une aggravation ou de l'ammoniac ou un œdème cérébral ou des complications métaboliques et le délai avant le début de la CRRT serait enregistré dans les deux groupes. Le délai avant le début du CRRT serait enregistré dans les deux groupes après randomisation.

Un traitement de remplacement rénal continu sera administré sous forme d'hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVHDF) à l'aide d'appareils Prisma et Prismaflex (Gambro), avec des débits sanguins allant de 150 à 180 ml/h et des débits d'effluents cibles de 20 à 25 ml/kg/h. L'anticoagulation n'a pas été utilisée pendant la dialyse. La CRRT serait poursuivie jusqu'à la résolution de l'œdème cérébral et jusqu'à la diminution des taux d'ammoniac inférieurs à 150 ug/dl ou chez ceux qui développent des effets indésirables du traitement.

La randomisation sera effectuée en prenant un rapport 1:1 dans des enveloppes scellées générées par ordinateur par le coordinateur des essais cliniques.

Groupe d'intervention 1 : HVPE+SMT La stratégie à haut volume serait réalisée par technique de centrifugation ~ 8 à 9 litres de plasma seraient échangés chez chaque patient sur 6 à 8 heures.