Plasmaaustausch mit hohem Volumen versus Standardvolumen bei Patienten mit akutem Leberversagen mit Hirnödem

Bei allen Patienten wird im Notfall eine einfache CT-Untersuchung des Gehirns durchgeführt, um das Vorliegen und die Schwere eines Hirnödems festzustellen, bevor sie auf die L-Intensivstation verlegt werden. Auf der L-Intensivstation werden die Patienten von einem multidisziplinären Team betreut. Intubation und Beatmung werden bei Standardindikationen zusätzlich zur Entwicklung einer Enzephalopathie Grad 3 oder dem Nachweis eines Hirnödems im CT-Scan durchgeführt. Die Beatmung wird durch Fentanyl und Propofol sowie bei Bedarf durch den Einsatz von Atracurium zur Lähmung gesteuert. Alle Patienten werden ständig auf Makrohämodynamik, globale Gewebeperfusion und Mikrozirkulation überwacht. Zu den makrohämodynamischen Parametern gehörte die kontinuierliche Überwachung des mittleren arteriellen Drucks (MAP), der Herzfrequenz und der Urinausscheidung pro Stunde. Die Echtzeitüberwachung des systemischen Gefäßwiderstands (SVR), der Schlagvolumenvariation (SVV), des Herzindex (CI) und des Herzzeitvolumens (CO) erfolgt durch einen hämodynamischen Monitor (FloTrac™ System 4.0, Edwards Lifesciences, Kalifornien, USA). ), wo immer möglich. Die globale Angemessenheit der Gewebeperfusion und die indirekte Beurteilung der Mikrozirkulation erfolgen durch Messung des arteriellen Laktats. Das Flüssigkeitsmanagement erfolgt mit Kristalloiden, wobei bei Patienten mit schwerer Hypoalbuminämie (Serumalbumin weniger als 2,5 g/dl) Kolloide (5 % Albumin) eingesetzt werden. Noradrenalin wird als primärer Vasopressor eingesetzt, um einen mittleren arteriellen Druck von 65–70 mm Hg anzustreben. mit zusätzlicher Anwendung von intravenösem niedrig dosiertem Hydrocortison und Vasopressin bei Patienten, die auf die Ersttherapie nicht ansprechen.

Hirnödem: Die Überwachung des Hirnödems erfolgt durch Messung des Durchmessers der Sehnervenscheide (ONSD) in beiden Augen mit einer 7,5-MHz-Sonde alle 6–8 Stunden. Darüber hinaus wird alle 6–8 Stunden eine routinemäßige Überwachung der Pupillengröße und -reaktion, der Streckmuskelhaltung und der Plantarreflexe durchgeführt. Der transkranielle Doppler wird alle 6–8 Stunden durchgeführt. Die Patienten erhalten 3 %ige hypertone Kochsalzlösung als kontinuierliche Infusion, zunächst mit 25 ml/h begonnen und alle 6 Stunden auf zwischen 5 und 20 ml pro Stunde (maximal 100 ml/h) titriert, um einen Serumnatriumspiegel zwischen 145–150 mmol/l zu erreichen. Patienten ohne Nierenversagen wird intravenös 20 % Mannitol (1 g/kg intravenöser Bolus) über 20 bis 30 Minuten verabreicht. Alle Patienten erhalten zusätzlich 5 Tage lang intravenöses N-Acetylcystein. Bei allen Patienten wird täglich ein routinemäßiges Elektroenzephalogramm (EEG) durchgeführt, um nach nicht-krampfhaften Anfällen zu suchen, die durch intravenöses Levetiracetam behandelt werden. Die Beurteilung der Gerinnung wird von ROTEM zu Studienbeginn und anschließend bei Bedarf durchgeführt.

Das Protokoll für therapeutische Plasmaaustausch-TPE-Verfahren wird entweder unter Verwendung eines kontinuierlichen zentrifugalen Apheresesystems von Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) oder eines intermittierenden zentrifugalen Apheresesystems von Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) durchgeführt Doppellumiger zentralvenöser Dialysekatheter. Alle Patienten erhalten innerhalb der ersten 12 Stunden nach Aufnahme auf die L-Intensivstation einen Plasmaaustausch zusammen mit einem Zielvolumen von basierend auf der Randomisierungsgruppe pro Sitzung. Die verwendete Ersatzflüssigkeit besteht zu 90 % aus FFP und zu 10 % aus normaler Kochsalzlösung. TPE wird an aufeinanderfolgenden Tagen durchgeführt, bis die gewünschte Reaktion erreicht ist. [unter Verwendung unseres zuvor veröffentlichten Protokolls].

Die Anzahl der TPE-Sitzungen bei jedem Patienten wird auf der Grundlage der klinischen Reaktion auf SVPE entschieden. Nach jeder TPE wird eine dynamische Beurteilung der klinischen Parameter (Anzeichen von CE anhand der Pupillengröße, Reaktion und Durchmesser der Sehnervenscheide), INR, Laktat und arteriellem Ammoniak durchgeführt. Bei Patienten mit einer Verbesserung des INR und Anzeichen einer CE zusammen mit einer Verringerung des Ammoniakspiegels nach 6 Stunden, die 12 und 24 Stunden nach der TPE anhielt, werden nachfolgende Sitzungen abgebrochen. TPE wird auch bei Patienten abgesetzt, bei denen sich die klinischen und/oder biochemischen Parameter verschlechtern. Bei Patienten, bei denen unerwünschte Ereignisse auftreten, wird das TPE-Verfahren je nach Schwere des unerwünschten Ereignisses und dessen Abklingen wieder aufgenommen oder abgebrochen. Eine CRRT würde bei Patienten eingeleitet, bei denen sich eine Verschlechterung oder Ammoniak, ein Hirnödem oder Stoffwechselkomplikationen entwickeln, und die Zeit bis zum Beginn der CRRT würde in beiden Gruppen aufgezeichnet. Die Zeit bis zum Beginn der CRRT würde in beiden Gruppen nach der Randomisierung aufgezeichnet.

Die kontinuierliche Nierenersatztherapie wird als kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration (CVVHDF) unter Verwendung von Prisma- und Prismaflex-Geräten (Gambro) mit Blutflüssen im Bereich von 150–180 ml/h und Zielausflussraten von 20–25 ml/kg/h verabreicht. Während der Dialyse wurde keine Antikoagulation durchgeführt. Die CRRT wird bis zum Abklingen des Hirnödems und bis zur Senkung des Ammoniakspiegels unter 150 µg/dl oder bei Patienten, bei denen Nebenwirkungen der Therapie auftreten, fortgesetzt.

Die Randomisierung erfolgt im Verhältnis 1:1 mittels computergenerierter versiegelter Umschläge durch den Koordinator der klinischen Studie.

Interventionsgruppe 1: HVPE+SMT Die High-Volume-Strategie würde durch Zentrifugationstechnik durchgeführt ~ 8–9 Liter Plasma würden bei jedem Patienten über 6–8 Stunden ausgetauscht.