Suuren volyymin verrattuna normaalitilavuusplasman vaihtoon potilailla, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta ja aivoturvotus

Kaikille potilaille tehdään pelkkä aivojen CT-skannaus aivoturvotuksen esiintymisen ja vakavuuden seulomiseksi hätätilanteessa ennen kuin heidät siirretään L-ICU:lle. L-teho-osastolla potilaita hoitaa monialainen tiimi. Intubaatio ja ventilaatio suoritetaan tavanomaisten indikaatioiden varalta sen lisäksi, että kehittyy asteen 3 enkefalopatia tai todiste aivoturvotuksesta TT-skannauksessa. Ilmanvaihtoa ohjataan fentanyylillä ja propofolilla sekä atrakuriumia halvaushoitoon aina tarvittaessa. Kaikkia potilaita seurataan jatkuvasti makrohemodynamiikan, globaalin kudosperfuusion ja mikroverenkierron suhteen. Makrohemodynaamisiin parametreihin sisältyi jatkuva keskimääräisen valtimopaineen (MAP), sykkeen ja virtsan erityksen seuranta tunnissa. Systeemisen vaskulaarisen vastuksen (SVR), aivohalvaustilavuuden vaihtelun (SVV), sydänindeksin (CI) ja sydämen minuuttitilavuuden (CO) reaaliaikainen seuranta suoritetaan hemodynaamisella monitorilla (FloTrac™ system 4.0, Edwards Lifesciences, Kalifornia, USA) ) aina kun se on mahdollista. Globaali kudosperfuusion riittävyys ja epäsuora mikroverenkierron arviointi tehdään mittaamalla valtimolaktaattia. Nesteenhallinta suoritetaan kristalloideilla ja kolloideilla (5 % albumiinia) potilailla, joilla on vaikea hypoalbuminemia (seerumin albumiini alle 2,5 g/dl). Norepinefriini on ensisijainen vasopressori, jota käytetään kohdistamaan 65-70 mm Hg:n keskimääräinen valtimopaine. laskimonsisäisen pieniannoksisen hydrokortisonia ja vasopressiinin lisäyksen kanssa potilailla, jotka eivät reagoi alkuhoitoon.

Aivoturvotus: Aivoturvotusta seurataan mittaamalla näköhermon vaipan halkaisija (ONSD) molemmissa silmissä 7,5 MHz:n anturilla 6-8 tunnin välein. Tämän lisäksi pupillien koon ja reaktioiden, ojentaja-asennon ja jalkapohjarefleksien rutiinitarkkailu suoritetaan 6-8 tunnin välein. Transkraniaalinen doppler tehdään 6-8 tunnin välein. Potilaat saavat 3 % hypertonista suolaliuosta jatkuvana infuusiona, aluksi nopeudella 25 ml/h ja titrataan kuuden tunnin välein 5-20 ml:aan tunnissa (enintään 100 ml/tunti), jotta seerumin natriumtasot saavutetaan välillä 145-150 mmol/l. Laskimonsisäisesti 20 % mannitolia (1 g/kg IV bolus) 20-30 minuutin aikana annetaan niille, joilla ei ole munuaisten vajaatoimintaa. Kaikki potilaat saavat lisäksi laskimonsisäistä N-asetyylikysteiiniä 5 päivän ajan. Kaikille potilaille tehdään rutiinielektroenkefalogrammi (EEG) päivittäin ei-kouristelevien kohtausten seulomiseksi, joita hoidetaan suonensisäisellä levetirasetaamia. ROTEM suorittaa koagulaation arvioinnin lähtötilanteessa ja tarvittaessa myöhemmin.

Terapeuttisten plasmanvaihto-TPE-toimenpiteiden protokolla suoritetaan käyttämällä joko Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) jatkuvavirtauskeskipakoafereesijärjestelmää tai Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) jaksottaista keskipakoafereesijärjestelmää kaksionteloinen keskuslaskimodialyysikatetri. Kaikki potilaat saavat plasman vaihtoa ensimmäisten 12 tunnin sisällä L-ICU:lle saapumisesta sekä tavoitetilavuuden, joka perustuu satunnaistusryhmään istuntoa kohti. Käytetty vaihtoneste on 90 % FFP:tä ja 10 % normaalia suolaliuosta. TPE suoritetaan peräkkäisinä päivinä, kunnes haluttu vaste saavutetaan. [käyttämällä aiemmin julkaistua protokollamme].

Jokaisen potilaan TPE-istuntojen määrä päätetään kliinisen vasteen perusteella SVPE:lle. Kliinisten parametrien (CE:n merkit pupillien koon, reaktion ja näköhermon vaipan halkaisijan perusteella), INR:n, laktaatin ja valtimon ammoniakin dynaaminen arviointi suoritetaan jokaisen TPE:n jälkeen. Potilailla, joilla on parantunut INR ja joilla on CE:n merkkejä sekä ammoniakin väheneminen 6 tunnin kohdalla, mikä säilyi 12 ja 24 tuntia TPE:n jälkeen, seuraavat hoitokerrat keskeytetään. TPE-hoito lopetetaan myös potilailta, joiden kliiniset ja/tai biokemialliset parametrit huononevat. Potilailla, joille kehittyy haittavaikutuksia, TPE-menettelyä jatketaan tai se lopetetaan haittatapahtuman vakavuudesta ja sen ratkeamisesta riippuen. CRRT aloitettaisiin potilailla, joille kehittyy pahenemista tai ammoniakki- tai aivoturvotusta tai metabolisia komplikaatioita, ja aika CRRT-hoidon aloittamiseen kirjattaisiin molemmissa ryhmissä. Aika CRRT:n aloittamiseen kirjattaisiin molemmissa ryhmissä satunnaistamisen jälkeen.

Jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa annetaan jatkuvana laskimonsisäisenä hemodiafiltraationa (CVVHDF) Prisma- ja Prismaflex (Gambro) -laitteilla, verivirtaukset vaihtelevat 150-180 ml/h ja poistovirtauksen tavoitenopeudet 20-25 ml/kg/h. Antikoagulaatiota ei käytetty dialyysin aikana. CRRT-hoitoa jatketaan, kunnes aivoturvotus häviää ja ammoniakkipitoisuus laskee alle 150 ug/dl tai niillä, joille kehittyy hoidon haittavaikutuksia.

Kliinisen tutkimuksen koordinaattori tekee satunnaistuksen ottamalla 1:1-suhteen tietokoneella luomilla suljetuilla kirjekuorilla.

Interventioryhmä 1: HVPE+SMT Suuren volyymin strategia toteutettaisiin sentrifugointitekniikalla. Jokaisella potilaalla vaihdettaisiin 8-9 litraa plasmaa 6-8 tunnin aikana.