大量の筋層非浸潤性膀胱がんに対する膀胱温存治療戦略

膀胱がんは泌尿器系でよくみられる悪性腫瘍で、中国のがん罹患率は11位（10万人あたり3.48人）、男性の罹患率は8位（10万人あたり5.70人）となっている。 筋肉の関与に基づいて、非筋浸潤性膀胱がん（NMIBC）または筋浸潤性膀胱がん（MIBC）に分類されます。 患者の約 75% が最初に NMIBC と診断され、Ta、T1、Tis 期がそれぞれ 70%、20%、10% を占めます。

磁気共鳴画像法 (MRI) の進歩に伴い、膀胱がんの診断と病期分類における MRI の役割は拡大しました。 マルチパラメトリック MRI (MpMRI) は、より優れた解剖学的視覚化により病期分類の精度を高めます。 2018 年に、ヴァレリアら。は、MpMRI を使用して腫瘍の病期を予測する VI-RADS スコアリング システムを導入しました。 Wangらによる遡及的研究。らは、VI-RADS スコアが 1 の腫瘍はすべて NMIBC であり、スコアが 2 の腫瘍の 95.1% も NMIBC であることを発見しました。 VI-RADS スコア ≤2 を使用すると、NMIBC を高感度で識別できます。

NMIBC は、サイズ、ステージ、悪性度、多重度などの腫瘍の特徴に基づいて、再発と進行のさまざまなリスクを示します。 2021 年に設立された欧州泌尿器科学会 (EAU) のリスク階層化システムでは、NMIBC を低リスク、中リスク、高リスク、および超高リスクのグループに分類しています。 経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）は、ほとんどの NMIBC 症例に対する主要な診断および治療アプローチです。 ただし、最初の TURBT 後に残存腫瘍が残る場合があります。 Ta および T1 腫瘍の場合、2 回目の切除中にそれぞれ 17% ～ 72% および 33% ～ 78% の症例で残存病変が見られます。 T1 腫瘍の TURBT を再ステージングすると予後が改善します。 研究によると、2回目のTURBTでは、1回のTURBT（12か月）と比較して、より長い無再発生存期間（47か月）が得られます。 5 年進行率は 2 回目の TURBT では 6.5% でしたが、1 回の手術では 23.5% でした。

TURBT 後、浮遊および残存する腫瘍細胞が再発につながる可能性があります。 術後すぐに膀胱に化学療法剤（ピラルビシン、エピルビシン、ドキソルビシン、マイトマイシンC、ゲムシタビン）を注入すると、低リスクNMIBCでは再発が大幅に減少しますが、中リスクおよび高リスクNMIBCではあまり効果がありません。 中リスク NMIBC の場合は維持化学療法が推奨され、高リスク NMIBC の場合は BCG 免疫療法が推奨されます。 維持化学療法とBCG点滴の両方により、これらのグループの再発が減少します。 マイトマイシン C は、副作用が少なく、BCG と同等の効果をもたらします。

非常に高リスクのグループの患者には、膀胱切除術が遅れるとがん特異的な生存率が低下するため、即時根治的膀胱切除術が推奨されます。 高リスクNMIBC患者は、必要に応じて1～3年間のBCG療法または即時膀胱切除術を受けることがあります。

大量の NMIBC (5 cm 以上) は、治療に大きな課題をもたらします。 大きな腫瘍に対する TURBT は、過剰な出血、不明瞭な視界、膀胱壁損傷のリスクの増加により切除が困難になることがよくあります。 腫瘍が大きくなると、腫瘍細胞の播種と転移のリスクも高まります。 腫瘍サイズ（3 cm 以上）は早期再発および進行の独立した危険因子であるため、一部の専門家は大量の NMIBC に対して即時根治的膀胱切除術を推奨しています。

根治的膀胱切除術は、合併症発生率が 28% ～ 64%、死亡率が 2.5% ～ 2.7% の高リスク手術です。 また、尿路変更も必要ですが、これは患者の身体的、心理的、社会的健康に大きな影響を与える可能性があります。 患者は多くの場合、生涯にわたる採尿装置の使用に直面し、生活の質を低下させます。 根治的膀胱切除術の影響を考慮して、膀胱温存戦略が注目を集めています。 これらのアプローチは、腫瘍の増殖を制御しながら膀胱を温存し、患者の生活の質を維持することを目的としています。

現在、大量の NMIBC の膀胱温存治療に関する正式なガイドラインは存在しません。 しかし、2022年の中国のコンセンサスでは、再発と進行を軽減するために最大限のTURBTとそれに続く補助療法が強調されています。 膀胱内化学療法、特に BCG とマイトマイシン C は、術後管理の重要な部分です。 免疫療法の時代において、PD-1/PD-L1 阻害剤は膀胱温存戦略の必須要素として浮上しています。 例えば、ペムブロリズマブは、BCG非反応性NMIBCにおいて41％の完全奏効率を示し、根治的膀胱切除術を受けることができない、または受けたくない上皮内癌患者に対するFDAの承認につながった。

術前化学療法はまだ NMIBC ガイドラインに含まれていませんが、MIBC におけるその成功は NMIBC に対する潜在的な利益を示唆しています。 術前化学療法は生存率を 5% ～ 10% 改善し、死亡率を 16% ～ 33% 低下させます。 病理学的完全寛解（pT0）を達成した後、患者は根治的膀胱切除術を回避でき、5年生存率は90％です。

この研究は、生活の質と腫瘍学的転帰のバランスをとりながら、大量の NMIBC に対する膀胱温存治療の実現可能性を探ることを目的としています。