En blåssparande behandlingsstrategier av icke-muskelinvasiv blåscancer med stor volym

Blåscancer är en vanlig malignitet i urinvägarna, rankad på 11:e plats i cancerincidensen i Kina (3,48/100 000), med manlig incidens på 8:e plats (5,70/100 000). Den klassificeras som icke-muskelinvasiv blåscancer (NMIBC) eller muskelinvasiv blåscancer (MIBC) baserat på muskelinblandning. Cirka 75 % av patienterna diagnostiseras initialt med NMIBC, med Ta-, T1- och Tis-stadier som omfattar 70 %, 20 % respektive 10 %.

Med utvecklingen av magnetisk resonanstomografi (MRT) har dess roll vid diagnos och stadieindelning av urinblåscancer utökats. Multiparametrisk MRT (MpMRI) förbättrar iscensättningsnoggrannheten med bättre anatomisk visualisering. År 2018, Valeria et al. introducerade VI-RADS-poängsystemet, som använder MpMRI för att förutsäga tumörstadiet. Retrospektiva studier av Wang et al. fann att alla tumörer med en VI-RADS-poäng på 1 var NMIBC och 95,1 % av tumörerna med en poäng på 2 var också NMIBC. En VI-RADS-poäng på ≤2 kan användas för att identifiera NMIBC med hög känslighet.

NMIBC visar olika risker för återfall och progression baserat på tumöregenskaper som storlek, stadium, grad och mångfald. European Association of Urology (EAU) riskstratifieringssystem, etablerat 2021, klassificerar NMIBC i låg-, mellan-, hög- och mycket högriskgrupper. Transuretral resektion av blåstumör (TURBT) är den primära diagnostiska och terapeutiska metoden för de flesta NMIBC-fall. Däremot kan kvarvarande tumörer finnas kvar efter den första TURBT. För Ta- och T1-tumörer visar 17%-72% respektive 33%-78% av fallen kvarvarande sjukdom under andra resektionen. Omstadieindelning av TURBT för T1-tumörer förbättrar prognosen. Studier visar att den andra TURBT ger längre överlevnad utan återfall (47 månader) jämfört med en enda TURBT (12 månader). Den 5-åriga progressionshastigheten var 6,5 % med andra TURBT, jämfört med 23,5 % med en enda procedur.

Efter TURBT kan flytande och kvarvarande tumörceller leda till återfall. Omedelbar postoperativ blåsinstillation av kemoterapi (t.ex. pirarubicin, epirubicin, doxorubicin, mitomycin C, gemcitabin) minskar signifikant återfall i lågrisk NMIBC men är mindre effektivt för medel- och högrisk NMIBC. För NMIBC med medelrisk rekommenderas underhållskemoterapi, och för NMIBC med hög risk är BCG-immunterapi att föredra. Både underhållskemoterapi och BCG-instillation minskar återfall i dessa grupper. Mitomycin C erbjuder jämförbar effekt med BCG med färre biverkningar.

För patienter i mycket högriskgruppen rekommenderas omedelbar radikal cystektomi eftersom fördröjd cystektomi leder till sämre cancerspecifik överlevnad. Högrisk NMIBC-patienter kan genomgå 1-3 års BCG-behandling eller omedelbar cystektomi vid behov.

Storvolym NMIBC (≥5 cm) innebär betydande utmaningar i behandlingen. TURBT för stora tumörer leder ofta till svårigheter med resektion på grund av kraftig blödning, oklar syn och ökad risk för blåsväggsskada. Större tumörer ökar också risken för tumörcellsådd och metastaser. Tumörstorlek (≥3 cm) är en oberoende riskfaktor för tidigt återfall och progression, vilket leder till att vissa experter rekommenderar omedelbar radikal cystektomi för stora volymer av NMIBC.

Radikal cystektomi är en högriskprocedur med komplikationsfrekvenser på 28%-64% och dödlighet på 2,5%-2,7%. Det kräver också urinavledning, vilket avsevärt kan påverka en patients fysiska, psykologiska och sociala välbefinnande. Patienter möter ofta livslång användning av urinuppsamlingsanordningar, vilket minskar deras livskvalitet. Med tanke på effekten av radikal cystektomi har blåssparande strategier fått uppmärksamhet. Dessa tillvägagångssätt syftar till att bevara urinblåsan samtidigt som tumörtillväxten kontrolleras, vilket bibehåller patientens livskvalitet.

För närvarande finns inga formella riktlinjer för blåssparande behandling av stora volymer NMIBC. Men en kinesisk konsensus från 2022 betonar maximal TURBT följt av adjuvant terapi för att minska återfall och progression. Intravesikal kemoterapi, särskilt BCG och mitomycin C, är en viktig del av postoperativ behandling. I immunterapins era framträder PD-1/PD-L1-hämmare som väsentliga komponenter i blåssparande strategier. Pembrolizumab, till exempel, har visat en fullständig svarsfrekvens på 41 % i BCG-reagerande NMIBC, vilket leder till dess FDA-godkännande för carcinoma in situ-patienter som inte är kvalificerade eller ovilliga att genomgå radikal cystektomi.

Även om neoadjuvant kemoterapi ännu inte ingår i NMIBC-riktlinjerna, tyder dess framgång i MIBC på potentiell nytta för NMIBC. Neoadjuvant kemoterapi förbättrar överlevnaden med 5%-10% och minskar dödligheten med 16%-33%. Efter att ha uppnått ett patologiskt fullständigt svar (pT0) kan patienter undvika radikal cystektomi, med en 5-års överlevnad på 90 %.

Denna studie syftar till att utforska genomförbarheten av blåssparande behandling för stora volymer NMIBC, vilket balanserar livskvalitet med onkologiska resultat.