Strategie oszczędzające pęcherz moczowy w przypadku wielkoobjętościowego, nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego

Rak pęcherza moczowego jest częstym nowotworem układu moczowego, zajmującym 11. miejsce pod względem częstości występowania nowotworów w Chinach (3,48/100 000), a zapadalność na nowotwory u mężczyzn – 8. (5,70/100 000). Na podstawie zajęcia mięśni dzieli się go na nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego (NMIBC) lub raka pęcherza moczowego naciekającego mięśnie (MIBC). U około 75% pacjentów początkowo diagnozuje się NMIBC, przy czym stadia Ta, T1 i Tis stanowią odpowiednio 70%, 20% i 10%.

Wraz z rozwojem rezonansu magnetycznego (MRI) jego rola w diagnostyce i ocenie stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego wzrosła. Wieloparametryczny rezonans magnetyczny (MpMRI) zwiększa dokładność oceny stopnia zaawansowania i lepszą wizualizację anatomiczną. W 2018 roku Valeria i in. wprowadzili system punktacji VI-RADS, który wykorzystuje MpMRI do przewidywania stadium nowotworu. Badania retrospektywne przeprowadzone przez Wanga i in. odkryli, że wszystkie guzy z wynikiem 1 w skali VI-RADS to NMIBC, a 95,1% guzów z wynikiem 2 to także NMIBC. Wynik VI-RADS ≤2 można wykorzystać do identyfikacji NMIBC z dużą czułością.

NMIBC pokazuje zróżnicowane ryzyko nawrotu i progresji w zależności od cech nowotworu, takich jak wielkość, stadium, stopień i mnogość. System stratyfikacji ryzyka Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU), utworzony w 2021 r., klasyfikuje NMIBC na grupy niskiego, średniego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego (TURBT) jest podstawową metodą diagnostyczną i terapeutyczną w większości przypadków NMIBC. Jednakże guzy resztkowe mogą pozostać po pierwszym TURBT. W przypadku guzów Ta i T1 odpowiednio 17–72% i 33–78% przypadków wykazuje chorobę resztkową podczas drugiej resekcji. Ponowna ocena stopnia zaawansowania TURBT w przypadku guzów T1 poprawia rokowanie. Badania pokazują, że drugi TURBT zapewnia dłuższe przeżycie bez nawrotów (47 miesięcy) w porównaniu z pojedynczym TURBT (12 miesięcy). Wskaźnik progresji w ciągu 5 lat wyniósł 6,5% w przypadku drugiej TURBT w porównaniu z 23,5% w przypadku pojedynczego zabiegu.

Po TURBT pływające i resztkowe komórki nowotworowe mogą prowadzić do nawrotu. Natychmiastowe pooperacyjne wkroplenie do pęcherza chemioterapii (np. pirarubicyny, epirubicyny, doksorubicyny, mitomycyny C, gemcytabiny) znacząco zmniejsza nawroty w NMIBC niskiego ryzyka, ale jest mniej skuteczne w przypadku NMIBC średniego i wysokiego ryzyka. W przypadku NMIBC średniego ryzyka zaleca się chemioterapię podtrzymującą, a w przypadku NMIBC wysokiego ryzyka preferuje się immunoterapię BCG. Zarówno chemioterapia podtrzymująca, jak i wkraplanie BCG zmniejszają ryzyko nawrotów w tych grupach. Mitomycyna C oferuje skuteczność porównywalną do BCG i mniej skutków ubocznych.

U pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka zaleca się natychmiastową radykalną cystektomię, ponieważ opóźniona cystektomia prowadzi do gorszego przeżycia specyficznego dla nowotworu. Pacjenci z NMIBC wysokiego ryzyka mogą przejść 1-3 lata terapii BCG lub, jeśli to konieczne, natychmiastową cystektomię.

NMIBC o dużej objętości (≥5 cm) stwarza istotne wyzwania w leczeniu. TURBT w przypadku dużych guzów często prowadzi do trudności w resekcji z powodu nadmiernego krwawienia, niewyraźnego widzenia i zwiększonego ryzyka uszkodzenia ściany pęcherza moczowego. Większe nowotwory zwiększają również ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych i przerzutów. Rozmiar guza (≥3 cm) jest niezależnym czynnikiem ryzyka wczesnego nawrotu i progresji, dlatego niektórzy eksperci zalecają natychmiastową radykalną cystektomię w przypadku NMIBC o dużej objętości.

Radykalna cystektomia jest procedurą wysokiego ryzyka, charakteryzującą się częstością powikłań wynoszącą 28–64% i śmiertelnością 2,5–2,7%. Wymaga również odprowadzenia moczu, co może znacząco wpłynąć na dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny pacjenta. Pacjenci często muszą przez całe życie korzystać z urządzeń do pobierania moczu, co pogarsza jakość ich życia. Biorąc pod uwagę wpływ radykalnej cystektomii, uwagę zwracają strategie oszczędzające pęcherz. Podejścia te mają na celu zachowanie pęcherza przy jednoczesnej kontroli wzrostu guza i utrzymaniu jakości życia pacjenta.

Obecnie nie istnieją żadne formalne wytyczne dotyczące oszczędzającego pęcherz leczenia dużych objętości NMIBC. Jednak chiński konsensus z 2022 r. podkreśla maksymalny TURBT, po którym następuje leczenie uzupełniające w celu ograniczenia nawrotów i progresji. Chemioterapia dopęcherzowa, zwłaszcza BCG i mitomycyna C, stanowi kluczowy element postępowania pooperacyjnego. W dobie immunoterapii inhibitory PD-1/PD-L1 stają się niezbędnymi składnikami strategii oszczędzających pęcherz. Na przykład pembrolizumab wykazał odsetek całkowitej odpowiedzi na poziomie 41% w NMIBC niereagujących na BCG, co doprowadziło do zatwierdzenia go przez FDA dla pacjentów z rakiem in situ, którzy nie kwalifikują się lub nie chcą poddać się radykalnej cystektomii.

Chociaż chemioterapia neoadjuwantowa nie jest jeszcze uwzględniona w wytycznych NMIBC, jej sukces w MIBC sugeruje potencjalne korzyści dla NMIBC. Chemioterapia neoadjuwantowa poprawia przeżycie o 5–10% i zmniejsza śmiertelność o 16–33%. Po osiągnięciu całkowitej odpowiedzi patologicznej (pT0) pacjenci mogą uniknąć radykalnej cystektomii, a wskaźnik przeżycia 5-letniego wynosi 90%.

Celem tego badania jest zbadanie wykonalności leczenia oszczędzającego pęcherz w przypadku NMIBC o dużej objętości, równoważącego jakość życia z wynikami onkologicznymi.