대량의 비근육 침윤성 방광암의 방광 보존 치료 전략

방광암은 비뇨기 계통의 흔한 악성종양으로 중국에서 암 발병률 11위(3.48/100,000)이며, 남성 발병률은 8위(5.70/100,000)입니다. 근육 침윤 여부에 따라 비근육침습성 방광암(NMIBC) 또는 근육침습성 방광암(MIBC)으로 분류됩니다. 환자의 약 75%가 초기에 NMIBC로 진단되며 Ta, T1 및 Tis 단계가 각각 70%, 20% 및 10%로 구성됩니다.

자기공명영상(MRI)의 발전으로 방광암 진단 및 병기 결정에서 그 역할이 확대되었습니다. 다중 매개변수 MRI(MpMRI)는 더 나은 해부학적 시각화를 통해 병기 정확도를 향상시킵니다. 2018년에 Valeria et al. MpMRI를 사용하여 종양 단계를 예측하는 VI-RADS 채점 시스템을 도입했습니다. Wang 등의 회고적 연구. VI-RADS 점수가 1인 모든 종양은 NMIBC였으며 점수가 2인 종양의 95.1%도 NMIBC였습니다. VI-RADS 점수 2점 이하를 사용하면 민감도가 높은 NMIBC를 식별할 수 있습니다.

NMIBC는 크기, 단계, 등급, 다중도와 같은 종양 특성에 따라 다양한 재발 및 진행 위험을 보여줍니다. 2021년에 설립된 유럽비뇨기과학회(EAU) 위험 계층화 시스템은 NMIBC를 저위험군, 중위험군, 고위험군, 초고위험군으로 분류합니다. 방광종양 경요도절제술(TURBT)은 대부분의 NMIBC 사례에 대한 일차적인 진단 및 치료 접근법입니다. 그러나 첫 번째 TURBT 이후에도 잔여 종양이 남아 있을 수 있습니다. Ta 및 T1 종양의 경우, 각각 17%-72% 및 33%-78%의 사례가 두 번째 절제 중에 잔여 질환을 나타냅니다. T1 종양에 대한 TURBT 병기 재결정은 예후를 향상시킵니다. 연구에 따르면 두 번째 TURBT는 단일 TURBT(12개월)에 비해 더 긴 무재발 생존 기간(47개월)을 제공하는 것으로 나타났습니다. 5년 진행률은 단일 시술의 23.5%에 비해 두 번째 TURBT의 경우 6.5%였습니다.

TURBT 후에 부유 및 잔류 종양 세포가 재발로 이어질 수 있습니다. 수술 후 즉시 화학요법(예: 피라루비신, 에피루비신, 독소루비신, 미토마이신 C, 젬시타빈)을 방광에 주입하면 저위험 NMIBC에서 재발이 크게 줄어들지만 중등도 및 고위험 NMIBC에는 덜 효과적입니다. 중등도 위험 NMIBC의 경우 유지화학요법이 권장되고, 고위험 NMIBC의 경우 BCG 면역요법이 선호된다. 유지 화학요법과 BCG 주입 모두 이들 그룹에서 재발을 감소시킵니다. Mitomycin C는 부작용이 적고 BCG와 비슷한 효능을 제공합니다.

초고위험군 환자의 경우, 지연된 방광절제술은 암 특이 생존율이 낮기 때문에 즉각적인 근치방광절제술을 권장합니다. 고위험 NMIBC 환자는 1~3년 동안 BCG 치료를 받거나 필요한 경우 즉시 방광절제술을 받을 수 있습니다.

대용량 NMIBC(≥5cm)는 치료에 상당한 어려움을 안겨줍니다. 큰 종양에 대한 TURBT는 과도한 출혈, 불분명한 시력, 방광벽 손상 위험 증가로 인해 절제에 어려움을 겪는 경우가 많습니다. 종양이 커지면 종양 세포 파종 및 전이 위험도 증가합니다. 종양 크기(≥3cm)는 조기 재발 및 진행에 대한 독립적인 위험 요소이므로 일부 전문가는 대용량 NMIBC에 대해 즉각적인 근치 방광절제술을 권장합니다.

근치방광절제술은 합병증 발생률이 28~64%, 사망률이 2.5~2.7%에 달하는 고위험 시술입니다. 또한 환자의 신체적, 정신적, 사회적 안녕에 큰 영향을 미칠 수 있는 소변 전환이 필요합니다. 환자들은 평생 동안 소변 수집 장치를 사용하여 삶의 질을 저하시키는 경우가 많습니다. 근치 방광절제술의 영향을 고려할 때 방광 보존 전략이 주목을 받았습니다. 이러한 접근법은 종양 성장을 조절하면서 방광을 보존하고 환자의 삶의 질을 유지하는 것을 목표로 합니다.

현재 대용량 NMIBC의 방광 보존 치료에 대한 공식적인 지침은 없습니다. 그러나 2022년 중국 합의에서는 재발과 진행을 줄이기 위해 최대 TURBT에 이어 보조 요법을 강조합니다. 방광내 화학요법, 특히 BCG와 미토마이신 C는 수술 후 관리의 핵심 부분입니다. 면역요법 시대에 PD-1/PD-L1 억제제는 방광 보존 전략의 필수 구성 요소로 떠오르고 있습니다. 예를 들어, Pembrolizumab은 BCG에 반응하지 않는 NMIBC에서 41%의 완전 반응률을 보였으며, 이는 근치 방광절제술을 받을 자격이 없거나 받을 의사가 없는 상피내암종 환자에 대한 FDA 승인을 얻었습니다.

신보강 화학요법은 아직 NMIBC 지침에 포함되어 있지 않지만 MIBC에서의 성공은 NMIBC에 잠재적인 이점을 시사합니다. 신보강 화학요법은 생존율을 5%-10% 향상시키고 사망률을 16%-33% 감소시킵니다. 병리학적 완전 반응(pT0)을 달성한 후 환자는 근치 방광절제술을 피할 수 있으며 5년 생존율은 90%입니다.

이 연구는 삶의 질과 종양학적 결과의 균형을 맞추면서 대용량 NMIBC에 대한 방광 보존 치료의 타당성을 탐구하는 것을 목표로 합니다.