Eine blasenschonende Behandlungsstrategie für großvolumigen, nicht muskelinvasiven Blasenkrebs

Blasenkrebs ist eine häufige bösartige Erkrankung des Harnsystems und liegt in China an 11. Stelle der Krebsinzidenz (3,48/100.000), während die Inzidenz bei Männern an 8. Stelle (5,70/100.000) liegt. Aufgrund der Muskelbeteiligung wird es als nicht-muskelinvasiver Blasenkrebs (NMIBC) oder muskelinvasiver Blasenkrebs (MIBC) klassifiziert. Bei etwa 75 % der Patienten wird zunächst NMIBC diagnostiziert, wobei die Stadien Ta, T1 und Tis 70 %, 20 % bzw. 10 % ausmachen.

Mit der Weiterentwicklung der Magnetresonanztomographie (MRT) hat ihre Rolle bei der Diagnose und Stadieneinteilung von Blasenkrebs zugenommen. Die multiparametrische MRT (MpMRT) verbessert die Staging-Genauigkeit durch eine bessere anatomische Visualisierung. Im Jahr 2018 haben Valeria et al. führte das VI-RADS-Bewertungssystem ein, das MpMRT zur Vorhersage des Tumorstadiums verwendet. Retrospektive Studien von Wang et al. fanden heraus, dass alle Tumoren mit einem VI-RADS-Score von 1 NMIBC waren und 95,1 % der Tumoren mit einem Score von 2 ebenfalls NMIBC waren. Ein VI-RADS-Score von ≤2 kann zur Identifizierung von NMIBC mit hoher Empfindlichkeit verwendet werden.

NMIBC weist je nach Tumormerkmalen wie Größe, Stadium, Grad und Multiplizität unterschiedliche Risiken für ein Wiederauftreten und Fortschreiten auf. Das 2021 eingeführte Risikostratifizierungssystem der European Association of Urology (EAU) klassifiziert NMIBC in Gruppen mit niedrigem, mittlerem, hohem und sehr hohem Risiko. Die transurethrale Resektion eines Blasentumors (TURBT) ist der primäre diagnostische und therapeutische Ansatz für die meisten NMIBC-Fälle. Nach der ersten TURBT können jedoch Resttumoren verbleiben. Bei Ta- und T1-Tumoren zeigen 17–72 % bzw. 33–78 % der Fälle eine Resterkrankung während der zweiten Resektion. Das erneute Staging von TURBT bei T1-Tumoren verbessert die Prognose. Studien zeigen, dass eine zweite TURBT im Vergleich zu einer einzelnen TURBT (12 Monate) ein längeres rezidivfreies Überleben (47 Monate) bietet. Die 5-Jahres-Progressionsrate betrug 6,5 % bei der zweiten TURBT, verglichen mit 23,5 % bei einem einzelnen Eingriff.

Nach TURBT können schwebende und verbleibende Tumorzellen zu einem Rezidiv führen. Die sofortige postoperative Blaseninstillation einer Chemotherapie (z. B. Pirarubicin, Epirubicin, Doxorubicin, Mitomycin C, Gemcitabin) reduziert das Wiederauftreten bei NMIBC mit niedrigem Risiko erheblich, ist jedoch bei NMIBC mit mittlerem und hohem Risiko weniger wirksam. Für NMIBC mit mittlerem Risiko wird eine Erhaltungschemotherapie empfohlen, und für NMIBC mit hohem Risiko wird eine BCG-Immuntherapie bevorzugt. Sowohl die Erhaltungschemotherapie als auch die BCG-Instillation reduzieren das Wiederauftreten in diesen Gruppen. Mitomycin C bietet eine vergleichbare Wirksamkeit wie BCG bei weniger Nebenwirkungen.

Für Patienten in der Gruppe mit sehr hohem Risiko wird eine sofortige radikale Zystektomie empfohlen, da eine verzögerte Zystektomie zu einem schlechteren krebsspezifischen Überleben führt. Bei Hochrisiko-NMIBC-Patienten kann eine 1–3-jährige BCG-Therapie oder bei Bedarf eine sofortige Zystektomie durchgeführt werden.

Großvolumige NMIBC (≥5 cm) stellen erhebliche Herausforderungen bei der Behandlung dar. TURBT bei großen Tumoren führt oft zu Schwierigkeiten bei der Resektion aufgrund übermäßiger Blutung, unklarer Sicht und einem erhöhten Risiko einer Blasenwandverletzung. Größere Tumoren erhöhen auch das Risiko der Tumorzellaussaat und -metastasierung. Die Tumorgröße (≥3 cm) ist ein unabhängiger Risikofaktor für ein frühes Wiederauftreten und Fortschreiten, weshalb einige Experten bei großvolumigen NMIBC eine sofortige radikale Zystektomie empfehlen.

Die radikale Zystektomie ist ein Hochrisikoverfahren mit Komplikationsraten von 28–64 % und Mortalitätsraten von 2,5–2,7 %. Außerdem ist eine Harnableitung erforderlich, die sich erheblich auf das physische, psychische und soziale Wohlbefinden eines Patienten auswirken kann. Patienten sind häufig mit der lebenslangen Nutzung von Urinsammelgeräten konfrontiert, was ihre Lebensqualität beeinträchtigt. Angesichts der Auswirkungen der radikalen Zystektomie haben Strategien zur Blasenschonung an Aufmerksamkeit gewonnen. Diese Ansätze zielen darauf ab, die Blase zu erhalten und gleichzeitig das Tumorwachstum zu kontrollieren und so die Lebensqualität des Patienten zu erhalten.

Derzeit gibt es keine formellen Richtlinien für die blasenschonende Behandlung großvolumiger NMIBC. Ein chinesischer Konsens aus dem Jahr 2022 betont jedoch eine maximale TURBT, gefolgt von einer adjuvanten Therapie, um Rezidive und Progression zu reduzieren. Die intravesikale Chemotherapie, insbesondere BCG und Mitomycin C, ist ein wichtiger Bestandteil der postoperativen Behandlung. Im Zeitalter der Immuntherapie entwickeln sich PD-1/PD-L1-Inhibitoren zu wesentlichen Bestandteilen blasenschonender Strategien. Pembrolizumab beispielsweise zeigte eine vollständige Ansprechrate von 41 % bei nicht auf BCG reagierenden NMIBC, was zu seiner FDA-Zulassung für Carcinoma-in-situ-Patienten führte, die für eine radikale Zystektomie nicht geeignet oder nicht bereit sind.

Obwohl die neoadjuvante Chemotherapie noch nicht in den NMIBC-Richtlinien enthalten ist, deutet ihr Erfolg bei MIBC auf einen möglichen Nutzen für NMIBC hin. Eine neoadjuvante Chemotherapie verbessert das Überleben um 5–10 % und senkt die Mortalität um 16–33 %. Nach Erreichen einer pathologischen Komplettremission (pT0) können Patienten eine radikale Zystektomie vermeiden, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 90 %.

Ziel dieser Studie ist es, die Machbarkeit einer blasenschonenden Behandlung von großvolumigen NMIBC zu untersuchen und dabei Lebensqualität mit onkologischen Ergebnissen in Einklang zu bringen.