Estrategias de tratamiento que preservan la vejiga para el cáncer de vejiga no invasivo de músculos de gran volumen

El cáncer de vejiga es una neoplasia maligna común en el sistema urinario y ocupa el puesto 11 en incidencia de cáncer en China (3,48/100.000), mientras que la incidencia masculina ocupa el octavo lugar (5,70/100.000). Se clasifica como cáncer de vejiga no músculo-invasivo (NMIBC) o cáncer de vejiga músculo-invasivo (MIBC) según la afectación muscular. Alrededor del 75% de los pacientes son diagnosticados inicialmente con NMIBC, con etapas Ta, T1 y Tis que comprenden el 70%, 20% y 10%, respectivamente.

Con el avance de la resonancia magnética (MRI), se ha ampliado su papel en el diagnóstico y la estadificación del cáncer de vejiga. La resonancia magnética multiparamétrica (MpMRI) mejora la precisión de la estadificación con una mejor visualización anatómica. En 2018, Valeria et al. introdujo el sistema de puntuación VI-RADS, que utiliza MpMRI para predecir el estadio del tumor. Los estudios retrospectivos de Wang et al. encontró que todos los tumores con una puntuación VI-RADS de 1 eran NMIBC, y el 95,1% de los tumores con una puntuación de 2 también eran NMIBC. Se puede utilizar una puntuación VI-RADS de ≤2 para identificar NMIBC con alta sensibilidad.

NMIBC muestra diversos riesgos de recurrencia y progresión según las características del tumor, como el tamaño, el estadio, el grado y la multiplicidad. El sistema de estratificación de riesgo de la Asociación Europea de Urología (EAU), establecido en 2021, clasifica el NMIBC en grupos de riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto. La resección transuretral del tumor de vejiga (TURBT) es el principal enfoque diagnóstico y terapéutico para la mayoría de los casos de NMIBC. Sin embargo, pueden quedar tumores residuales después de la primera TURBT. Para los tumores Ta y T1, el 17% -72% y el 33% -78% de los casos muestran enfermedad residual durante la segunda resección, respectivamente. La reestadificación de la TURBT para tumores T1 mejora el pronóstico. Los estudios muestran que una segunda TURBT ofrece una supervivencia libre de recurrencia más larga (47 meses) en comparación con una única TURBT (12 meses). La tasa de progresión a 5 años fue del 6,5% con una segunda TURBT, en comparación con el 23,5% con un único procedimiento.

Después de la TURBT, las células tumorales flotantes y residuales pueden provocar una recurrencia. La instilación posoperatoria inmediata de quimioterapia en la vejiga (p. ej., pirarubicina, epirrubicina, doxorrubicina, mitomicina C, gemcitabina) reduce significativamente la recurrencia en el NMIBC de bajo riesgo, pero es menos eficaz en el NMIBC de riesgo intermedio y alto. Para NMIBC de riesgo intermedio, se recomienda la quimioterapia de mantenimiento y para NMIBC de alto riesgo, se prefiere la inmunoterapia con BCG. Tanto la quimioterapia de mantenimiento como la instilación de BCG reducen la recurrencia en estos grupos. La mitomicina C ofrece una eficacia comparable a la BCG con menos efectos secundarios.

Para los pacientes del grupo de riesgo muy alto, se recomienda la cistectomía radical inmediata porque la cistectomía tardía conduce a una peor supervivencia específica del cáncer. Los pacientes con NMIBC de alto riesgo pueden someterse a 1 a 3 años de terapia con BCG o cistectomía inmediata si es necesario.

NMIBC de gran volumen (≥5 cm) presenta desafíos importantes en el tratamiento. La TURBT para tumores grandes a menudo genera dificultades en la resección debido a sangrado excesivo, visión poco clara y mayor riesgo de lesión de la pared de la vejiga. Los tumores más grandes también aumentan el riesgo de siembra de células tumorales y metástasis. El tamaño del tumor (≥3 cm) es un factor de riesgo independiente de recurrencia y progresión tempranas, lo que lleva a algunos expertos a recomendar la cistectomía radical inmediata para el NMIBC de gran volumen.

La cistectomía radical es un procedimiento de alto riesgo con tasas de complicaciones del 28% al 64% y tasas de mortalidad del 2,5% al ​​2,7%. También requiere desviación urinaria, que puede afectar significativamente el bienestar físico, psicológico y social del paciente. Los pacientes a menudo se enfrentan al uso de dispositivos de recogida de orina durante toda su vida, lo que reduce su calidad de vida. Dado el impacto de la cistectomía radical, las estrategias para preservar la vejiga han ganado atención. Estos enfoques tienen como objetivo preservar la vejiga mientras se controla el crecimiento del tumor, manteniendo la calidad de vida del paciente.

Actualmente, no existen pautas formales para el tratamiento con preservación de la vejiga del NMIBC de gran volumen. Sin embargo, un consenso chino de 2022 enfatiza la TURBT máxima seguida de terapia adyuvante para reducir la recurrencia y la progresión. La quimioterapia intravesical, en particular BCG y mitomicina C, es una parte clave del tratamiento posoperatorio. En la era de la inmunoterapia, los inhibidores de PD-1/PD-L1 están emergiendo como componentes esenciales de las estrategias para preservar la vejiga. Pembrolizumab, por ejemplo, ha mostrado una tasa de respuesta completa del 41% en NMIBC que no responden a BCG, lo que llevó a su aprobación por la FDA para pacientes con carcinoma in situ que no son elegibles o no están dispuestos a someterse a una cistectomía radical.

Aunque la quimioterapia neoadyuvante aún no está incluida en las pautas de NMIBC, su éxito en MIBC sugiere un beneficio potencial para NMIBC. La quimioterapia neoadyuvante mejora la supervivencia entre un 5% y un 10% y reduce la mortalidad entre un 16% y un 33%. Después de lograr una respuesta patológica completa (pT0), los pacientes pueden evitar la cistectomía radical, con una tasa de supervivencia a 5 años del 90%.

Este estudio tiene como objetivo explorar la viabilidad del tratamiento con preservación de la vejiga para NMIBC de gran volumen, equilibrando la calidad de vida con los resultados oncológicos.