Strategie di trattamento per il risparmio della vescica nel cancro della vescica non muscolo-invasivo di grandi volumi

Il cancro della vescica è un tumore maligno comune nel sistema urinario, classificandosi all’11° posto nell’incidenza del cancro in Cina (3,48/100.000), con l’incidenza maschile all’8° posto (5,70/100.000). È classificato come cancro della vescica non muscolo-invasivo (NMIBC) o cancro della vescica muscolo-invasivo (MIBC) in base al coinvolgimento muscolare. A circa il 75% dei pazienti viene inizialmente diagnosticata una NMIBC, con gli stadi Ta, T1 e Tis che comprendono rispettivamente il 70%, 20% e 10%.

Con il progresso della risonanza magnetica (MRI), il suo ruolo nella diagnosi e nella stadiazione del cancro della vescica si è ampliato. La risonanza magnetica multiparametrica (MpMRI) migliora la precisione della stadiazione con una migliore visualizzazione anatomica. Nel 2018, Valeria et al. ha introdotto il sistema di punteggio VI-RADS, che utilizza MpMRI per prevedere lo stadio del tumore. Studi retrospettivi di Wang et al. hanno scoperto che tutti i tumori con un punteggio VI-RADS pari a 1 erano NMIBC e che il 95,1% dei tumori con un punteggio pari a 2 erano anche NMIBC. Un punteggio VI-RADS ≤2 può essere utilizzato per identificare NMIBC con elevata sensibilità.

L'NMIBC mostra vari rischi di recidiva e progressione in base alle caratteristiche del tumore come dimensione, stadio, grado e molteplicità. Il sistema di stratificazione del rischio dell’Associazione Europea di Urologia (EAU), istituito nel 2021, classifica l’NMIBC in gruppi a rischio basso, intermedio, alto e molto alto. La resezione transuretrale del tumore della vescica (TURBT) è l'approccio diagnostico e terapeutico primario per la maggior parte dei casi di NMIBC. Tuttavia, dopo la prima TURBT possono rimanere tumori residui. Per i tumori Ta e T1, rispettivamente il 17%-72% e il 33%-78% dei casi mostra malattia residua durante la seconda resezione. La ristadiazione della TURBT per i tumori T1 migliora la prognosi. Gli studi dimostrano che la seconda TURBT offre una sopravvivenza libera da recidiva più lunga (47 mesi) rispetto a una singola TURBT (12 mesi). Il tasso di progressione a 5 anni è stato del 6,5% con la seconda TURBT, rispetto al 23,5% con una singola procedura.

Dopo la TURBT, le cellule tumorali fluttuanti e residue possono portare a recidiva. L'instillazione vescicale immediata e postoperatoria di chemioterapia (ad es. pirarubicina, epirubicina, doxorubicina, mitomicina C, gemcitabina) riduce significativamente la recidiva negli NMIBC a basso rischio ma è meno efficace per gli NMIBC a rischio intermedio e alto. Per gli NMIBC a rischio intermedio si raccomanda la chemioterapia di mantenimento, mentre per gli NMIBC ad alto rischio è preferibile l'immunoterapia con BCG. Sia la chemioterapia di mantenimento che l'instillazione di BCG riducono le recidive in questi gruppi. La mitomicina C offre un'efficacia paragonabile al BCG con minori effetti collaterali.

Per i pazienti nel gruppo ad altissimo rischio, è raccomandata la cistectomia radicale immediata perché la cistectomia ritardata porta a una sopravvivenza cancro-specifica più scarsa. I pazienti con NMIBC ad alto rischio possono essere sottoposti a 1-3 anni di terapia con BCG o a cistectomia immediata, se necessario.

NMIBC di grandi volumi (≥5 cm) presenta sfide significative nel trattamento. La TURBT per tumori di grandi dimensioni spesso porta a difficoltà nella resezione a causa di sanguinamento eccessivo, visione poco chiara e aumento del rischio di lesioni della parete vescicale. I tumori più grandi aumentano anche il rischio di semina e metastasi delle cellule tumorali. Le dimensioni del tumore (≥ 3 cm) sono un fattore di rischio indipendente per la recidiva precoce e la progressione, portando alcuni esperti a raccomandare la cistectomia radicale immediata per NMIBC di grandi volumi.

La cistectomia radicale è una procedura ad alto rischio con tassi di complicanze del 28%-64% e tassi di mortalità del 2,5%-2,7%. Richiede anche una deviazione urinaria, che può avere un impatto significativo sul benessere fisico, psicologico e sociale del paziente. I pazienti spesso devono affrontare l’uso permanente di dispositivi per la raccolta urinaria, riducendo la loro qualità di vita. Dato l’impatto della cistectomia radicale, le strategie di risparmio della vescica hanno guadagnato attenzione. Questi approcci mirano a preservare la vescica controllando la crescita del tumore, preservando la qualità della vita del paziente.

Attualmente non esistono linee guida formali per il trattamento con risparmio della vescica degli NMIBC di grandi volumi. Tuttavia, un consenso cinese del 2022 enfatizza la TURBT massima seguita da una terapia adiuvante per ridurre la recidiva e la progressione. La chemioterapia intravescicale, in particolare BCG e mitomicina C, è una parte fondamentale della gestione postoperatoria. Nell’era dell’immunoterapia, gli inibitori PD-1/PD-L1 stanno emergendo come componenti essenziali delle strategie di risparmio della vescica. Pembrolizumab, ad esempio, ha mostrato un tasso di risposta completa del 41% negli NMIBC non responsivi al BCG, portando alla sua approvazione da parte della FDA per i pazienti con carcinoma in situ non idonei o non disposti a sottoporsi a cistectomia radicale.

Sebbene la chemioterapia neoadiuvante non sia ancora inclusa nelle linee guida NMIBC, il suo successo nel MIBC suggerisce un potenziale beneficio per NMIBC. La chemioterapia neoadiuvante migliora la sopravvivenza del 5%-10% e riduce la mortalità del 16%-33%. Dopo aver ottenuto una risposta patologica completa (pT0), i pazienti possono evitare la cistectomia radicale, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 90%.

Questo studio mira a esplorare la fattibilità del trattamento con risparmio della vescica per NMIBC di grandi volumi, bilanciando la qualità della vita con gli esiti oncologici.