Стратегии щадящего лечения крупнообъемного неинвазивного рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря является распространенным злокачественным новообразованием мочевой системы, занимая 11-е место по заболеваемости раком в Китае (3,48/100 000), а среди мужчин — 8-е место (5,70/100 000). В зависимости от поражения мышц его классифицируют как немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (NMIBC) или мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (MIBC). Около 75% пациентов первоначально диагностируют НМИРМЖ, причем стадии Ta, T1 и Tis составляют 70%, 20% и 10% соответственно.

С развитием магнитно-резонансной томографии (МРТ) ее роль в диагностике и определении стадии рака мочевого пузыря расширилась. Мультипараметрическая МРТ (МПМРТ) повышает точность постановки диагноза за счет лучшей анатомической визуализации. В 2018 году Валерия и др. представила систему оценки VI-RADS, которая использует MpMRI для прогнозирования стадии опухоли. Ретроспективные исследования Wang et al. обнаружили, что все опухоли с оценкой VI-RADS, равной 1, были НМИРМБ, а 95,1% опухолей с оценкой 2 также были НМИРМБ. Показатель VI-RADS ≤2 может использоваться для идентификации НМИРМП с высокой чувствительностью.

NMIBC демонстрирует различные риски рецидива и прогрессирования в зависимости от характеристик опухоли, таких как размер, стадия, степень и множественность. Система стратификации риска Европейской ассоциации урологов (EAU), созданная в 2021 году, классифицирует НМИРМС на группы низкого, среднего, высокого и очень высокого риска. Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРМП) является основным диагностическим и терапевтическим подходом в большинстве случаев НМИРМЖ. Однако остаточные опухоли могут остаться и после первой ТУР. Для опухолей Та и Т1 в 17–72% и 33–78% случаев выявляется остаточная болезнь во время второй резекции соответственно. Повторная стадия ТУРБТ при опухолях Т1 улучшает прогноз. Исследования показывают, что вторая ТУРБТ обеспечивает более длительную безрецидивную выживаемость (47 месяцев) по сравнению с одиночной ТУРБТ (12 месяцев). Скорость прогрессирования через 5 лет составила 6,5% при второй ТУР по сравнению с 23,5% при однократной процедуре.

После ТУРБТ плавающие и остаточные опухолевые клетки могут привести к рецидиву. Немедленная послеоперационная инстилляция химиопрепаратов в мочевой пузырь (например, пирарубицин, эпирубицин, доксорубицин, митомицин С, гемцитабин) значительно снижает частоту рецидивов при НМИРМП низкого риска, но менее эффективна при НМИРМЖ среднего и высокого риска. При НМИРМП промежуточного риска рекомендуется поддерживающая химиотерапия, а при НМИРМП высокого риска предпочтительна иммунотерапия БЦЖ. Как поддерживающая химиотерапия, так и инстилляция БЦЖ снижают частоту рецидивов в этих группах. Митомицин С обладает эффективностью, сравнимой с БЦЖ, с меньшим количеством побочных эффектов.

Пациентам из группы очень высокого риска рекомендуется немедленная радикальная цистэктомия, поскольку отсроченная цистэктомия приводит к снижению онкологической выживаемости. Пациенты с НМИРМЖ высокого риска могут пройти 1-3-летнюю терапию БЦЖ или при необходимости немедленную цистэктомию.

НМИРМБ большого объема (≥5 см) представляет собой серьезные проблемы в лечении. ТУРБТ при крупных опухолях часто приводит к трудностям при резекции из-за обильного кровотечения, нечеткости зрения и повышенного риска повреждения стенки мочевого пузыря. Более крупные опухоли также увеличивают риск обсеменения опухолевых клеток и метастазирования. Размер опухоли (≥3 см) является независимым фактором риска раннего рецидива и прогрессирования, что заставляет некоторых экспертов рекомендовать немедленную радикальную цистэктомию при НМИРМЖ большого объема.

Радикальная цистэктомия — процедура высокого риска с частотой осложнений 28–64% и смертностью 2,5–2,7%. Это также требует отведения мочи, что может существенно повлиять на физическое, психологическое и социальное благополучие пациента. Пациенты часто сталкиваются с пожизненным использованием устройств для сбора мочи, что снижает качество их жизни. Учитывая последствия радикальной цистэктомии, внимание привлекли стратегии сохранения мочевого пузыря. Эти подходы направлены на сохранение мочевого пузыря, одновременно контролируя рост опухоли и поддерживая качество жизни пациента.

В настоящее время не существует официальных рекомендаций по щадящему лечению НМИРМЖ большого объема. Однако китайский консенсус 2022 года подчеркивает необходимость максимальной ТУР с последующей адъювантной терапией для уменьшения рецидивов и прогрессирования. Внутрипузырная химиотерапия, особенно БЦЖ и митомицин С, является ключевой частью послеоперационного ведения. В эпоху иммунотерапии ингибиторы PD-1/PD-L1 становятся важными компонентами стратегий сохранения мочевого пузыря. Пембролизумаб, например, продемонстрировал полный ответ на 41% случаев НМИРМЖ, не реагирующих на БЦЖ, что привело к его одобрению FDA для пациентов с карциномой in situ, которые не имеют права или не желают подвергаться радикальной цистэктомии.

Хотя неоадъювантная химиотерапия еще не включена в рекомендации NMIBC, ее успех при MIBC предполагает потенциальную пользу для NMIBC. Неоадъювантная химиотерапия улучшает выживаемость на 5–10% и снижает смертность на 16–33%. После достижения патологического полного ответа (pT0) пациенты могут избежать радикальной цистэктомии с 5-летней выживаемостью 90%.

Целью данного исследования является изучение возможности щадящего лечения рака большого объема НМИРМЖ, позволяющего сбалансировать качество жизни с онкологическими исходами.