Blæresparende behandlingsstrategier for ikke-muskelinvasiv blærekreft med stort volum

Blærekreft er en vanlig malignitet i urinsystemet, rangert på 11. plass i kreftforekomst i Kina (3,48/100 000), med mannlig forekomst på åttende plass (5,70/100 000). Det er klassifisert som ikke-muskelinvasiv blærekreft (NMIBC) eller muskelinvasiv blærekreft (MIBC) basert på muskelinvolvering. Omtrent 75 % av pasientene er initialt diagnostisert med NMIBC, med Ta-, T1- og Tis-stadier som omfatter henholdsvis 70 %, 20 % og 10 %.

Med utviklingen av magnetisk resonansavbildning (MRI), har dens rolle i blærekreftdiagnose og iscenesettelse utvidet seg. Multiparametrisk MR (MpMRI) forbedrer iscenesettelsesnøyaktigheten med bedre anatomisk visualisering. I 2018, Valeria et al. introduserte VI-RADS-scoringssystemet, som bruker MpMRI for å forutsi tumorstadiet. Retrospektive studier av Wang et al. fant at alle svulster med en VI-RADS-skåre på 1 var NMIBC, og 95,1 % av svulstene med en score på 2 var også NMIBC. En VI-RADS-score på ≤2 kan brukes til å identifisere NMIBC med høy sensitivitet.

NMIBC viser varierte risikoer for tilbakefall og progresjon basert på tumorkarakteristikker som størrelse, stadium, grad og multiplisitet. European Association of Urology (EAU) risikostratifiseringssystem, etablert i 2021, klassifiserer NMIBC i lav-, middels-, høy- og svært høyrisikogrupper. Transurethral reseksjon av blæretumor (TURBT) er den primære diagnostiske og terapeutiske tilnærmingen for de fleste NMIBC-tilfeller. Imidlertid kan gjenværende svulster forbli etter den første TURBT. For Ta- og T1-svulster viser henholdsvis 17%-72% og 33%-78% av tilfellene restsykdom under andre reseksjon. Re-stadie av TURBT for T1-svulster forbedrer prognosen. Studier viser at andre TURBT gir lengre gjentaksfri overlevelse (47 måneder) sammenlignet med en enkelt TURBT (12 måneder). Den 5-årige progresjonsraten var 6,5 % med andre TURBT, sammenlignet med 23,5 % med en enkelt prosedyre.

Etter TURBT kan flytende og gjenværende tumorceller føre til tilbakefall. Umiddelbar postoperativ blæreinstillasjon av kjemoterapi (f.eks. pirarubicin, epirubicin, doksorubicin, mitomycin C, gemcitabin) reduserer signifikant tilbakefall ved lavrisiko NMIBC, men er mindre effektiv for middels og høyrisiko NMIBC. For NMIBC med middels risiko anbefales vedlikeholdskjemoterapi, og for NMIBC med høy risiko er BCG-immunterapi å foretrekke. Både vedlikeholdskjemoterapi og BCG-instillasjon reduserer residiv i disse gruppene. Mitomycin C gir samme effekt som BCG med færre bivirkninger.

For pasienter i svært høyrisikogruppen anbefales umiddelbar radikal cystektomi fordi forsinket cystektomi fører til dårligere kreftspesifikk overlevelse. Høyrisiko NMIBC-pasienter kan gjennomgå 1-3 års BCG-behandling eller umiddelbar cystektomi om nødvendig.

Storvolum NMIBC (≥5 cm) gir betydelige utfordringer i behandlingen. TURBT for store svulster fører ofte til reseksjonsvansker på grunn av overdreven blødning, uklart syn og økt risiko for blæreveggskade. Større svulster øker også risikoen for tumorcellesåing og metastasering. Tumorstørrelse (≥3 cm) er en uavhengig risikofaktor for tidlig tilbakefall og progresjon, noe som fører til at noen eksperter anbefaler umiddelbar radikal cystektomi for NMIBC med stort volum.

Radikal cystektomi er en høyrisikoprosedyre med komplikasjonsrater på 28%-64% og dødelighetsrater på 2,5%-2,7%. Det krever også urinavledning, noe som kan påvirke pasientens fysiske, psykologiske og sosiale velvære betydelig. Pasienter står ofte overfor livslang bruk av urinoppsamlingsutstyr, noe som reduserer livskvaliteten deres. Gitt virkningen av radikal cystektomi, har blæresparende strategier fått oppmerksomhet. Disse tilnærmingene tar sikte på å bevare blæren mens de kontrollerer tumorvekst, og opprettholder pasientens livskvalitet.

Foreløpig finnes det ingen formelle retningslinjer for blærebesparende behandling av NMIBC med stort volum. Imidlertid legger en kinesisk konsensus fra 2022 vekt på maksimal TURBT etterfulgt av adjuvant terapi for å redusere tilbakefall og progresjon. Intravesikal kjemoterapi, spesielt BCG og mitomycin C, er en sentral del av postoperativ behandling. I immunterapiens æra dukker PD-1/PD-L1-hemmere opp som essensielle komponenter i blæresparende strategier. Pembrolizumab, for eksempel, har vist en fullstendig responsrate på 41 % i NMIBC som ikke reagerer på BCG, noe som har ført til FDA-godkjenning for carcinoma in situ-pasienter som ikke er kvalifisert eller villige til å gjennomgå radikal cystektomi.

Selv om neoadjuvant kjemoterapi ennå ikke er inkludert i NMIBC-retningslinjene, antyder suksessen i MIBC potensiell fordel for NMIBC. Neoadjuvant kjemoterapi forbedrer overlevelsen med 5%-10% og reduserer dødeligheten med 16%-33%. Etter å ha oppnådd en patologisk fullstendig respons (pT0), kan pasienter unngå radikal cystektomi, med en 5-års overlevelsesrate på 90 %.

Denne studien tar sikte på å utforske muligheten for blærebesparende behandling for NMIBC med store volum, og balanserer livskvalitet med onkologiske utfall.