Een blaassparende behandelingsstrategieën voor niet-spierinvasieve blaaskanker met groot volume

Blaaskanker is een veel voorkomende maligniteit in het urinestelsel en staat op de 11e plaats wat betreft kankerincidentie in China (3,48/100.000), terwijl de incidentie bij mannen op de 8e plaats staat (5,70/100.000). Het wordt geclassificeerd als niet-spierinvasieve blaaskanker (NMIBC) of spierinvasieve blaaskanker (MIBC) op basis van de betrokkenheid van de spieren. Ongeveer 75% van de patiënten wordt aanvankelijk gediagnosticeerd met NMIBC, waarbij de Ta-, T1- en Tis-stadia respectievelijk 70%, 20% en 10% uitmaken.

Met de vooruitgang van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) is de rol ervan bij de diagnose en stadiëring van blaaskanker uitgebreid. Multiparametrische MRI (MpMRI) verbetert de nauwkeurigheid van de stadiëring met betere anatomische visualisatie. In 2018 hebben Valeria et al. introduceerde het VI-RADS-scoresysteem, dat MpMRI gebruikt om het tumorstadium te voorspellen. Retrospectieve onderzoeken door Wang et al. ontdekte dat alle tumoren met een VI-RADS-score van 1 NMIBC waren, en 95,1% van de tumoren met een score van 2 waren ook NMIBC. Een VI-RADS-score van ≤2 kan worden gebruikt om NMIBC met hoge gevoeligheid te identificeren.

NMIBC vertoont verschillende risico's voor herhaling en progressie op basis van tumorkenmerken zoals grootte, stadium, graad en multipliciteit. Het risicostratificatiesysteem van de European Association of Urology (EAU), opgericht in 2021, classificeert NMIBC in groepen met een laag, gemiddeld, hoog en zeer hoog risico. Transurethrale resectie van blaastumor (TURBT) is de primaire diagnostische en therapeutische benadering voor de meeste NMIBC-gevallen. Er kunnen echter resterende tumoren achterblijven na de eerste TURBT. Voor Ta- en T1-tumoren vertoont respectievelijk 17%-72% en 33%-78% van de gevallen restziekte tijdens de tweede resectie. Het opnieuw stadiëren van TURBT voor T1-tumoren verbetert de prognose. Uit onderzoek blijkt dat een tweede TURBT een langere recidiefvrije overleving biedt (47 maanden) vergeleken met een enkele TURBT (12 maanden). Het progressiepercentage na 5 jaar was 6,5% bij de tweede TURBT, vergeleken met 23,5% bij een enkele procedure.

Na TURBT kunnen zwevende en resterende tumorcellen tot herhaling leiden. Onmiddellijke postoperatieve instillatie van chemotherapie in de blaas (bijv. pirarubicine, epirubicine, doxorubicine, mitomycine C, gemcitabine) vermindert het recidief bij NMIBC met een laag risico aanzienlijk, maar is minder effectief bij NMIBC met een gemiddeld en hoog risico. Voor NMIBC met een gemiddeld risico wordt onderhoudschemotherapie aanbevolen, en voor NMIBC met een hoog risico wordt BCG-immunotherapie aanbevolen. Zowel onderhoudschemotherapie als BCG-instillatie verminderen het recidief in deze groepen. Mitomycine C biedt een vergelijkbare werkzaamheid als BCG met minder bijwerkingen.

Voor patiënten in de zeer risicogroep wordt onmiddellijke radicale cystectomie aanbevolen, omdat uitgestelde cystectomie leidt tot een slechtere kankerspecifieke overleving. NMIBC-patiënten met een hoog risico kunnen indien nodig 1-3 jaar BCG-therapie of onmiddellijke cystectomie ondergaan.

NMIBC met een groot volume (≥5 cm) biedt aanzienlijke uitdagingen bij de behandeling. TURBT voor grote tumoren leidt vaak tot problemen bij de resectie als gevolg van overmatig bloeden, onduidelijk zicht en een verhoogd risico op blaaswandletsel. Grotere tumoren verhogen ook het risico op het zaaien en uitzaaien van tumorcellen. De tumorgrootte (≥3 cm) is een onafhankelijke risicofactor voor een vroeg recidief en progressie, waardoor sommige deskundigen onmiddellijke radicale cystectomie aanbevelen voor NMIBC met een groot volume.

Radicale cystectomie is een procedure met een hoog risico, met complicaties van 28% tot 64% en sterftecijfers van 2,5% tot 2,7%. Het vereist ook urineafleiding, wat een aanzienlijke impact kan hebben op het fysieke, psychologische en sociale welzijn van een patiënt. Patiënten worden vaak geconfronteerd met het levenslang gebruik van urineopvangsystemen, waardoor hun levenskwaliteit afneemt. Gezien de impact van radicale cystectomie hebben blaassparende strategieën de aandacht gekregen. Deze benaderingen zijn erop gericht de blaas te behouden en tegelijkertijd de tumorgroei onder controle te houden, waardoor de levenskwaliteit van de patiënt behouden blijft.

Momenteel bestaan ​​er geen formele richtlijnen voor de blaassparende behandeling van groot volume NMIBC. Een Chinese consensus uit 2022 benadrukt echter maximale TURBT gevolgd door adjuvante therapie om herhaling en progressie te verminderen. Intravesicale chemotherapie, met name BCG en mitomycine C, is een belangrijk onderdeel van de postoperatieve behandeling. In het tijdperk van immunotherapie komen PD-1/PD-L1-remmers naar voren als essentiële componenten van blaassparende strategieën. Pembrolizumab heeft bijvoorbeeld een volledig responspercentage van 41% laten zien bij BCG-niet-reagerende NMIBC, wat heeft geleid tot goedkeuring door de FDA voor carcinoma in situ-patiënten die niet in aanmerking komen of niet bereid zijn radicale cystectomie te ondergaan.

Hoewel neoadjuvante chemotherapie nog niet is opgenomen in de NMIBC-richtlijnen, suggereert het succes ervan bij MIBC potentieel voordeel voor NMIBC. Neoadjuvante chemotherapie verbetert de overleving met 5%-10% en vermindert de mortaliteit met 16%-33%. Na het bereiken van een pathologische volledige respons (pT0) kunnen patiënten radicale cystectomie vermijden, met een vijfjaarsoverleving van 90%.

Deze studie heeft tot doel de haalbaarheid te onderzoeken van een blaassparende behandeling voor NMIBC met groot volume, waarbij de kwaliteit van leven in evenwicht wordt gebracht met oncologische resultaten.