Virtsarakkoa säästävät hoitostrategiat laajamittaiselle ei-lihaksiin invasiiviselle virtsarakon syövälle

Virtsarakon syöpä on yleinen virtsateiden pahanlaatuinen syöpä, ja se on 11. sijalla syövän ilmaantuvuuden perusteella Kiinassa (3,48/100 000) ja miesten 8. sijalla (5,70/100 000). Se luokitellaan ei-lihakseen invasiiviseksi virtsarakon syöpäksi (NMIBC) tai lihas-invasiiviseksi virtsarakon syöpäksi (MIBC) lihasten osallistumisen perusteella. Noin 75 %:lla potilaista diagnosoidaan aluksi NMIBC, ja Ta-, T1- ja Tis-vaiheet käsittävät 70 %, 20 % ja 10 %.

Magneettiresonanssikuvauksen (MRI) kehittymisen myötä sen rooli virtsarakon syövän diagnosoinnissa ja vaiheissa on laajentunut. Moniparametrinen MRI (MpMRI) parantaa lavastustarkkuutta paremmalla anatomisella visualisoinnilla. Vuonna 2018 Valeria ym. otti käyttöön VI-RADS-pisteytysjärjestelmän, joka käyttää MpMRI:tä kasvaimen vaiheen ennustamiseen. Retrospektiiviset tutkimukset Wang et ai. havaitsivat, että kaikki kasvaimet, joiden VI-RADS-pistemäärä oli 1, olivat NMIBC:itä, ja 95,1 % kasvaimista, joiden pistemäärä oli 2, oli myös NMIBC:tä. VI-RADS-arvoa ≤2 voidaan käyttää korkean herkkyyden omaavan NMIBC:n tunnistamiseen.

NMIBC osoittaa erilaisia ​​riskejä uusiutumiseen ja etenemiseen kasvaimen ominaisuuksien, kuten koon, vaiheen, asteen ja moninkertaisuuden, perusteella. Vuonna 2021 perustettu European Association of Urology (EAU) riskien kerrostusjärjestelmä luokittelee NMIBC:t matalan, keskitason, korkean ja erittäin korkean riskin ryhmiin. Virtsarakon kasvaimen transuretraalinen resektio (TURBT) on ensisijainen diagnostinen ja terapeuttinen lähestymistapa useimmissa NMIBC-tapauksissa. Jäljellä olevia kasvaimia voi kuitenkin jäädä ensimmäisen TURBT:n jälkeen. Ta- ja T1-kasvainten osalta 17–72 %:lla ja 33–78 %:lla tapauksista jäännössairaus toisen resektion aikana. TURBT:n uudelleenasennus T1-kasvainten osalta parantaa ennustetta. Tutkimukset osoittavat, että toinen TURBT tarjoaa pidemmän eloonjäämisen ilman uusiutumista (47 kuukautta) verrattuna yksittäiseen TURBT:iin (12 kuukautta). Viiden vuoden etenemisaste oli 6,5 % toisen TURBT:n kanssa verrattuna 23,5 %:iin yhdellä toimenpiteellä.

TURBT:n jälkeen kelluvat ja jäännöskasvainsolut voivat johtaa uusiutumiseen. Välitön leikkauksen jälkeinen kemoterapian (esim. pirarubisiini, epirubisiini, doksorubisiini, mitomysiini C, gemsitabiini) instillaatio virtsarakkoon vähentää merkittävästi uusiutumista alhaisen riskin NMIBC:ssä, mutta on vähemmän tehokas keski- ja korkean riskin NMIBC:ssä. Keskitason riskin NMIBC:lle suositellaan ylläpitokemoterapiaa ja korkean riskin NMIBC:lle BCG-immunoterapiaa. Sekä ylläpitokemoterapia että BCG-instillaatio vähentävät uusiutumista näissä ryhmissä. Mitomysiini C:n teho on verrattavissa BCG:hen, mutta sillä on vähemmän sivuvaikutuksia.

Erittäin suuren riskin ryhmään kuuluville potilaille suositellaan välitöntä radikaalia kystektomiaa, koska viivästynyt kystectomia johtaa huonompaan syöpäspesifiseen eloonjäämiseen. Suuren riskin NMIBC-potilaille voidaan tarvittaessa tehdä 1-3 vuoden BCG-hoito tai välitön kystectomia.

Suuren volyymin NMIBC (≥5 cm) aiheuttaa merkittäviä haasteita hoidossa. Suurien kasvaimien TURBT johtaa usein resektiovaikeuksiin liiallisen verenvuodon, epäselvän näön ja lisääntyneen virtsarakon seinämän vaurioitumisriskin vuoksi. Suuremmat kasvaimet lisäävät myös kasvainsolujen istuttamisen ja etäpesäkkeiden riskiä. Kasvaimen koko (≥3 cm) on itsenäinen riskitekijä varhaiselle uusiutumiselle ja etenemiselle, minkä vuoksi jotkut asiantuntijat suosittelevat välitöntä radikaalia kystektomiaa suurivolyymeille NMIBC:lle.

Radikaalinen kystectomia on suuren riskin toimenpide, jonka komplikaatioaste on 28–64 % ja kuolleisuus 2,5–2,7 %. Se vaatii myös virtsaamista, mikä voi vaikuttaa merkittävästi potilaan fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin. Potilaat kohtaavat usein elinikäisen virtsankeräyslaitteiden käytön, mikä heikentää heidän elämänlaatuaan. Kun otetaan huomioon radikaalin kystektomian vaikutus, virtsarakkoa säästävät strategiat ovat saaneet huomiota. Näillä lähestymistavoilla pyritään säilyttämään virtsarakko samalla kun se kontrolloi kasvaimen kasvua ja ylläpitää potilaan elämänlaatua.

Tällä hetkellä ei ole olemassa virallisia ohjeita suuren volyymin NMIBC:n virtsarakkoa säästävälle hoidolle. Vuoden 2022 kiinalainen konsensus korostaa kuitenkin maksimaalista TURBT:tä, jota seuraa adjuvanttihoito uusiutumisen ja etenemisen vähentämiseksi. Intravesikaalinen kemoterapia, erityisesti BCG ja mitomysiini C, ovat keskeinen osa postoperatiivista hoitoa. Immunoterapian aikakaudella PD-1/PD-L1-estäjät ovat nousemassa virtsarakkoa säästävien strategioiden olennaisiin osiin. Esimerkiksi pembrolitsumabi on osoittanut 41 %:n täydellisen vasteen BCG:hen reagoimattomassa NMIBC:ssä, mikä on johtanut sen FDA:n hyväksyntään in situ -syöpäpotilaille, jotka eivät ole kelvollisia tai eivät halua tehdä radikaalia kystectomiaa.

Vaikka neoadjuvanttikemoterapia ei vielä sisälly NMIBC:n ohjeisiin, sen menestys MIBC:ssä viittaa mahdolliseen hyötyyn NMIBC:lle. Neoadjuvanttikemoterapia parantaa eloonjäämistä 5–10 % ja vähentää kuolleisuutta 16–33 %. Saavutettuaan patologisen täydellisen vasteen (pT0) potilaat voivat välttää radikaalin kystectomian, ja 5 vuoden eloonjäämisaste on 90 %.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia virtsarakkoa säästävän hoidon toteutettavuutta suurien määrien NMIBC:n hoidossa, tasapainottaen elämänlaatu ja onkologiset tulokset.