Blærebesparende behandlingsstrategier for ikke-muskelinvasiv blærekræft med store mængder

Blærekræft er en almindelig malign sygdom i urinsystemet, rangerende 11. i kræftforekomsten i Kina (3,48/100.000), med mænds forekomst på 8. pladsen (5,70/100.000). Det er klassificeret som ikke-muskelinvasiv blærekræft (NMIBC) eller muskelinvasiv blærekræft (MIBC) baseret på muskelinvolvering. Omkring 75 % af patienterne er initialt diagnosticeret med NMIBC, hvor Ta-, T1- og Tis-stadierne omfatter henholdsvis 70 %, 20 % og 10 %.

Med fremskridtene inden for magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er dens rolle i blærekræftdiagnose og iscenesættelse udvidet. Multiparametrisk MR (MpMRI) forbedrer iscenesættelsesnøjagtigheden med bedre anatomisk visualisering. I 2018, Valeria et al. introducerede VI-RADS-scoringssystemet, som bruger MpMRI til at forudsige tumorstadiet. Retrospektive undersøgelser af Wang et al. fandt, at alle tumorer med en VI-RADS-score på 1 var NMIBC, og 95,1 % af tumorer med en score på 2 var også NMIBC. En VI-RADS-score på ≤2 kan bruges til at identificere NMIBC med høj følsomhed.

NMIBC viser forskellige risici for tilbagefald og progression baseret på tumorkarakteristika som størrelse, stadium, grad og multiplicitet. European Association of Urology (EAU) risikostratificeringssystem, etableret i 2021, klassificerer NMIBC i lav-, mellem-, høj- og meget højrisikogrupper. Transurethral resektion af blæretumor (TURBT) er den primære diagnostiske og terapeutiske tilgang til de fleste NMIBC-tilfælde. Imidlertid kan resterende tumorer forblive efter den første TURBT. For Ta- og T1-tumorer viser henholdsvis 17%-72% og 33%-78% af tilfældene restsygdom under anden resektion. Genopbygning af TURBT for T1-tumorer forbedrer prognosen. Undersøgelser viser, at anden TURBT giver længere gentagelsesfri overlevelse (47 måneder) sammenlignet med en enkelt TURBT (12 måneder). Den 5-årige progressionsrate var 6,5 % med anden TURBT sammenlignet med 23,5 % med en enkelt procedure.

Efter TURBT kan flydende og resterende tumorceller føre til tilbagefald. Umiddelbar postoperativ blæreinddrypning af kemoterapi (f.eks. pirarubicin, epirubicin, doxorubicin, mitomycin C, gemcitabin) reducerer signifikant recidiv i lavrisiko-NMIBC, men er mindre effektiv til mellem- og højrisiko-NMIBC. Ved NMIBC med mellemrisiko anbefales vedligeholdelseskemoterapi, og til NMIBC med høj risiko foretrækkes BCG-immunterapi. Både vedligeholdelseskemoterapi og BCG-instillation reducerer tilbagefald i disse grupper. Mitomycin C giver sammenlignelig effekt med BCG med færre bivirkninger.

Til patienter i meget højrisikogruppen anbefales øjeblikkelig radikal cystektomi, fordi forsinket cystektomi fører til dårligere kræftspecifik overlevelse. Højrisiko NMIBC-patienter kan om nødvendigt gennemgå 1-3 års BCG-behandling eller øjeblikkelig cystektomi.

Stort volumen NMIBC (≥5 cm) giver betydelige udfordringer i behandlingen. TURBT til store tumorer fører ofte til resektionsbesvær på grund af overdreven blødning, uklart syn og øget risiko for blærevægsskade. Større tumorer øger også risikoen for tumorcellesåning og metastaser. Tumorstørrelse (≥3 cm) er en uafhængig risikofaktor for tidligt tilbagefald og progression, hvilket får nogle eksperter til at anbefale øjeblikkelig radikal cystektomi til NMIBC i store mængder.

Radikal cystektomi er en højrisikoprocedure med komplikationsrater på 28%-64% og dødelighedsrater på 2,5%-2,7%. Det kræver også urinafledning, hvilket kan påvirke en patients fysiske, psykiske og sociale velbefindende markant. Patienter står ofte over for livslang brug af urinopsamlingsanordninger, hvilket reducerer deres livskvalitet. På grund af virkningen af ​​radikal cystektomi har blærebesparende strategier fået opmærksomhed. Disse tilgange sigter mod at bevare blæren og samtidig kontrollere tumorvækst og opretholde patientens livskvalitet.

I øjeblikket findes der ingen formelle retningslinjer for blærebesparende behandling af NMIBC i store mængder. Imidlertid understreger en kinesisk konsensus fra 2022 maksimal TURBT efterfulgt af adjuverende terapi for at reducere tilbagefald og progression. Intravesikal kemoterapi, især BCG og mitomycin C, er en vigtig del af postoperativ behandling. I immunterapiens æra dukker PD-1/PD-L1-hæmmere frem som væsentlige komponenter i blærebesparende strategier. Pembrolizumab har for eksempel vist en fuldstændig responsrate på 41 % i BCG-ikke-reagerende NMIBC, hvilket har ført til dets FDA-godkendelse for carcinoma in situ-patienter, som ikke er berettigede eller uvillige til at gennemgå radikal cystektomi.

Selvom neoadjuverende kemoterapi endnu ikke er inkluderet i NMIBC-retningslinjerne, tyder dens succes i MIBC på potentielle fordele for NMIBC. Neoadjuverende kemoterapi forbedrer overlevelsen med 5%-10% og reducerer dødeligheden med 16%-33%. Efter at have opnået en patologisk fuldstændig respons (pT0), kan patienter undgå radikal cystektomi med en 5-års overlevelsesrate på 90 %.

Denne undersøgelse har til formål at udforske gennemførligheden af ​​blærebesparende behandling for store volumen NMIBC, der balancerer livskvalitet med onkologiske resultater.