Estratégias de tratamento que poupam a bexiga para câncer de bexiga não invasivo muscular de grande volume

O câncer de bexiga é uma doença maligna comum no sistema urinário, ocupando o 11º lugar na incidência de câncer na China (3,48/100.000), com a incidência masculina ocupando o 8º lugar (5,70/100.000). É classificado como câncer de bexiga não invasivo aos músculos (NMIBC) ou câncer de bexiga invasivo aos músculos (MIBC) com base no envolvimento muscular. Cerca de 75% dos pacientes são inicialmente diagnosticados com NMIBC, com estágios Ta, T1 e Tis compreendendo 70%, 20% e 10%, respectivamente.

Com o avanço da ressonância magnética (RM), seu papel no diagnóstico e estadiamento do câncer de bexiga se expandiu. A ressonância magnética multiparamétrica (MpMRI) aumenta a precisão do estadiamento com melhor visualização anatômica. Em 2018, Valéria et al. introduziu o sistema de pontuação VI-RADS, que usa MpMRI para prever o estágio do tumor. Estudos retrospectivos de Wang et al. descobriram que todos os tumores com pontuação VI-RADS de 1 eram NMIBC, e 95,1% dos tumores com pontuação 2 também eram NMIBC. Uma pontuação VI-RADS ≤2 pode ser usada para identificar NMIBC com alta sensibilidade.

O NMIBC mostra riscos variados de recorrência e progressão com base nas características do tumor, como tamanho, estágio, grau e multiplicidade. O sistema de estratificação de risco da Associação Europeia de Urologia (EAU), estabelecido em 2021, classifica o NMIBC em grupos de risco baixo, intermediário, alto e muito alto. A ressecção transuretral de tumor de bexiga (RTU) é a principal abordagem diagnóstica e terapêutica para a maioria dos casos de NMIBC. No entanto, tumores residuais podem permanecer após a primeira RTU. Para tumores Ta e T1, 17%-72% e 33%-78% dos casos apresentam doença residual durante a segunda ressecção, respectivamente. O reestadiamento da RTU para tumores T1 melhora o prognóstico. Estudos mostram que a segunda RTU oferece maior sobrevida livre de recorrência (47 meses) em comparação com uma única RTU (12 meses). A taxa de progressão em 5 anos foi de 6,5% com a segunda RTU, em comparação com 23,5% com um único procedimento.

Após a RTU, células tumorais flutuantes e residuais podem levar à recorrência. A instilação de quimioterapia na bexiga no pós-operatório imediato (por exemplo, pirarubicina, epirrubicina, doxorrubicina, mitomicina C, gencitabina) reduz significativamente a recorrência em NMIBC de baixo risco, mas é menos eficaz para NMIBC de risco intermediário e alto. Para NMIBC de risco intermediário, recomenda-se quimioterapia de manutenção, e para NMIBC de alto risco, a imunoterapia com BCG é preferida. Tanto a quimioterapia de manutenção quanto a instilação de BCG reduzem a recorrência nesses grupos. A mitomicina C oferece eficácia comparável ao BCG com menos efeitos colaterais.

Para pacientes do grupo de risco muito alto, a cistectomia radical imediata é recomendada porque a cistectomia tardia leva a uma menor sobrevida específica do câncer. Pacientes com NMIBC de alto risco podem ser submetidos a terapia com BCG por 1-3 anos ou cistectomia imediata, se necessário.

NMIBC de grande volume (≥5 cm) apresenta desafios significativos no tratamento. A TURBT para tumores grandes geralmente leva a dificuldades na ressecção devido ao sangramento excessivo, visão turva e aumento do risco de lesão na parede da bexiga. Tumores maiores também aumentam o risco de disseminação e metástase de células tumorais. O tamanho do tumor (≥3 cm) é um fator de risco independente para recorrência e progressão precoces, levando alguns especialistas a recomendar cistectomia radical imediata para NMIBC de grande volume.

A cistectomia radical é um procedimento de alto risco, com taxas de complicações de 28% a 64% e taxas de mortalidade de 2,5% a 2,7%. Também requer derivação urinária, o que pode afetar significativamente o bem-estar físico, psicológico e social do paciente. Os pacientes muitas vezes enfrentam o uso de dispositivos de coleta urinária ao longo da vida, reduzindo sua qualidade de vida. Dado o impacto da cistectomia radical, as estratégias de preservação da bexiga ganharam atenção. Essas abordagens visam preservar a bexiga e ao mesmo tempo controlar o crescimento tumoral, mantendo a qualidade de vida do paciente.

Atualmente, não existem diretrizes formais para o tratamento poupador da bexiga de NMIBC de grande volume. No entanto, um consenso chinês de 2022 enfatiza a RTU máxima seguida de terapia adjuvante para reduzir a recorrência e a progressão. A quimioterapia intravesical, particularmente BCG e mitomicina C, é uma parte fundamental do manejo pós-operatório. Na era da imunoterapia, os inibidores PD-1/PD-L1 estão emergindo como componentes essenciais das estratégias de preservação da bexiga. O pembrolizumabe, por exemplo, mostrou uma taxa de resposta completa de 41% no NMIBC sem resposta ao BCG, levando à aprovação da FDA para pacientes com carcinoma in situ que não são elegíveis ou não desejam se submeter à cistectomia radical.

Embora a quimioterapia neoadjuvante ainda não esteja incluída nas diretrizes do NMIBC, seu sucesso no MIBC sugere benefício potencial para o NMIBC. A quimioterapia neoadjuvante melhora a sobrevida em 5%-10% e reduz a mortalidade em 16%-33%. Após atingir uma resposta patológica completa (pT0), os pacientes podem evitar a cistectomia radical, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de 90%.

Este estudo tem como objetivo explorar a viabilidade do tratamento poupador da bexiga para NMIBC de grande volume, equilibrando qualidade de vida com resultados oncológicos.