Stratégies de traitement préservant la vessie du cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire à grand volume

Le cancer de la vessie est une tumeur maligne courante du système urinaire, se classant au 11e rang en termes d'incidence du cancer en Chine (3,48/100 000), l'incidence masculine se classant au 8e rang (5,70/100 000). Il est classé comme cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire (NMIBC) ou cancer de la vessie invasif sur le plan musculaire (MIBC) en fonction de l'implication musculaire. Environ 75 % des patients reçoivent initialement un diagnostic de NMIBC, les stades Ta, T1 et Tis représentant respectivement 70 %, 20 % et 10 %.

Avec les progrès de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), son rôle dans le diagnostic et la stadification du cancer de la vessie s’est élargi. L’IRM multiparamétrique (MpMRI) améliore la précision de la stadification avec une meilleure visualisation anatomique. En 2018, Valeria et al. a introduit le système de notation VI-RADS, qui utilise MpMRI pour prédire le stade de la tumeur. Les études rétrospectives de Wang et al. ont découvert que toutes les tumeurs avec un score VI-RADS de 1 étaient des NMIBC et que 95,1 % des tumeurs avec un score de 2 étaient également des NMIBC. Un score VI-RADS ≤2 peut être utilisé pour identifier les NMIBC avec une sensibilité élevée.

Le NMIBC présente des risques variés de récidive et de progression en fonction des caractéristiques de la tumeur telles que la taille, le stade, le grade et la multiplicité. Le système de stratification des risques de l’Association européenne d’urologie (EAU), créé en 2021, classe le NMIBC en groupes à risque faible, intermédiaire, élevé et très élevé. La résection transurétrale de la tumeur de la vessie (TURBT) est la principale approche diagnostique et thérapeutique pour la plupart des cas de NMIBC. Cependant, des tumeurs résiduelles peuvent persister après la première RTUV. Pour les tumeurs Ta et T1, respectivement 17 à 72 % et 33 à 78 % des cas présentent une maladie résiduelle lors de la deuxième résection. La restadification du TURBT pour les tumeurs T1 améliore le pronostic. Des études montrent que la deuxième TURBT offre une survie sans récidive plus longue (47 mois) par rapport à une seule TURBT (12 mois). Le taux de progression à 5 ans était de 6,5 % avec une deuxième TURBT, contre 23,5 % avec une seule procédure.

Après une RTUV, les cellules tumorales flottantes et résiduelles peuvent entraîner une récidive. L'instillation vésicale postopératoire immédiate d'une chimiothérapie (par exemple, pirarubicine, épirubicine, doxorubicine, mitomycine C, gemcitabine) réduit considérablement la récidive dans les NMIBC à faible risque, mais est moins efficace pour les NMIBC à risque intermédiaire et élevé. Pour les NMIBC à risque intermédiaire, une chimiothérapie d'entretien est recommandée et pour les NMIBC à haut risque, l'immunothérapie par le BCG est préférée. La chimiothérapie d'entretien et l'instillation de BCG réduisent les récidives dans ces groupes. La mitomycine C offre une efficacité comparable au BCG avec moins d'effets secondaires.

Pour les patients du groupe à très haut risque, une cystectomie radicale immédiate est recommandée car une cystectomie retardée entraîne une moins bonne survie spécifique au cancer. Les patients NMIBC à haut risque peuvent subir un traitement par BCG pendant 1 à 3 ans ou une cystectomie immédiate si nécessaire.

Les NMIBC à grand volume (≥ 5 cm) présentent des défis de traitement importants. La TURBT pour les grosses tumeurs entraîne souvent des difficultés de résection en raison d'un saignement excessif, d'une vision floue et d'un risque accru de lésion de la paroi vésicale. Les tumeurs plus grosses augmentent également le risque d’ensemencement de cellules tumorales et de métastases. La taille de la tumeur (≥ 3 cm) est un facteur de risque indépendant de récidive et de progression précoces, ce qui a conduit certains experts à recommander une cystectomie radicale immédiate pour les NMIBC à grand volume.

La cystectomie radicale est une procédure à haut risque avec des taux de complications de 28 % à 64 % et des taux de mortalité de 2,5 % à 2,7 %. Cela nécessite également une dérivation urinaire, ce qui peut avoir un impact significatif sur le bien-être physique, psychologique et social du patient. Les patients sont souvent confrontés à l’utilisation permanente de dispositifs de collecte urinaire, ce qui réduit leur qualité de vie. Compte tenu de l’impact de la cystectomie radicale, les stratégies d’épargne vésicale ont retenu l’attention. Ces approches visent à préserver la vessie tout en contrôlant la croissance tumorale, maintenant ainsi la qualité de vie du patient.

Actuellement, il n'existe aucune directive formelle pour le traitement d'épargne vésicale des NMIBC à grand volume. Cependant, un consensus chinois de 2022 met l’accent sur une RTUV maximale suivie d’un traitement adjuvant pour réduire la récidive et la progression. La chimiothérapie intravésicale, en particulier le BCG et la mitomycine C, est un élément clé de la prise en charge postopératoire. À l’ère de l’immunothérapie, les inhibiteurs de PD-1/PD-L1 apparaissent comme des éléments essentiels des stratégies d’épargne vésicale. Le pembrolizumab, par exemple, a montré un taux de réponse complète de 41 % dans les NMIBC ne répondant pas au BCG, ce qui a conduit à son approbation par la FDA pour les patients atteints de carcinome in situ qui ne sont pas éligibles ou ne veulent pas subir une cystectomie radicale.

Bien que la chimiothérapie néoadjuvante ne soit pas encore incluse dans les lignes directrices du NMIBC, son succès dans le MIBC suggère un bénéfice potentiel pour le NMIBC. La chimiothérapie néoadjuvante améliore la survie de 5 à 10 % et réduit la mortalité de 16 à 33 %. Après avoir obtenu une réponse pathologique complète (pT0), les patients peuvent éviter une cystectomie radicale, avec un taux de survie à 5 ans de 90 %.

Cette étude vise à explorer la faisabilité d'un traitement d'épargne vésicale pour les NMIBC à grand volume, équilibrant la qualité de vie et les résultats oncologiques.