Strategie léčby šetřící močový měchýř u velkoobjemového neinvazivního karcinomu močového měchýře

Karcinom močového měchýře je běžným zhoubným nádorem v močovém systému a řadí se na 11. místo v incidenci rakoviny v Číně (3,48/100 000), u mužů na 8. místě (5,70/100 000). Na základě svalového postižení je klasifikován jako neinvazivní karcinom močového měchýře (NMIBC) nebo svalově invazivní karcinom močového měchýře (MIBC). Asi u 75 % pacientů je zpočátku diagnostikována NMIBC, přičemž stadia Ta, T1 a Tis tvoří 70 %, 20 % a 10 %, v tomto pořadí.

S rozvojem zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) se jeho role v diagnostice a stagingu rakoviny močového měchýře rozšířila. Multiparametrická MRI (MpMRI) zvyšuje přesnost stagingu s lepší anatomickou vizualizací. V roce 2018 Valeria a spol. představil skórovací systém VI-RADS, který využívá MpMRI k predikci stadia nádoru. Retrospektivní studie Wang et al. zjistili, že všechny nádory se skóre VI-RADS 1 byly NMIBC a 95,1 % nádorů se skóre 2 bylo také NMIBC. K identifikaci NMIBC s vysokou citlivostí lze použít skóre VI-RADS ≤2.

NMIBC vykazuje různá rizika recidivy a progrese na základě charakteristik nádoru, jako je velikost, stádium, stupeň a multiplicita. Systém stratifikace rizika European Association of Urology (EAU), založený v roce 2021, klasifikuje NMIBC do skupin s nízkým, středním, vysokým a velmi vysokým rizikem. Transuretrální resekce tumoru močového měchýře (TURBT) je primárním diagnostickým a terapeutickým přístupem pro většinu případů NMIBC. Po prvním TURBT však mohou zůstat reziduální nádory. U nádorů Ta a T1 vykazuje 17 %-72 % a 33 %-78 % případů reziduální onemocnění během druhé resekce. Re-staging TURBT pro T1 tumory zlepšuje prognózu. Studie ukazují, že druhá TURBT nabízí delší přežití bez recidivy (47 měsíců) ve srovnání s jednou TURBT (12 měsíců). Míra progrese po 5 letech byla 6,5 ​​% při druhém TURBT, ve srovnání s 23,5 % při jediném výkonu.

Po TURBT mohou plovoucí a reziduální nádorové buňky vést k recidivě. Okamžitá pooperační instilace chemoterapie do močového měchýře (např. pirarubicin, epirubicin, doxorubicin, mitomycin C, gemcitabin) významně snižuje recidivu u nízkorizikových NMIBC, ale je méně účinná u středně a vysoce rizikových NMIBC. U středně rizikových NMIBC se doporučuje udržovací chemoterapie a u vysoce rizikových NMIBC je preferována BCG imunoterapie. Udržovací chemoterapie i instilace BCG redukují u těchto skupin recidivu. Mitomycin C nabízí srovnatelnou účinnost jako BCG s méně vedlejšími účinky.

U pacientů ve skupině s velmi vysokým rizikem se doporučuje okamžitá radikální cystektomie, protože odložená cystektomie vede k horšímu přežití specifického pro rakovinu. Pacienti s vysokým rizikem NMIBC mohou v případě potřeby podstoupit 1-3 roky BCG terapie nebo okamžitou cystektomii.

Velkoobjemový NMIBC (≥5 cm) představuje významné problémy v léčbě. TURBT u velkých nádorů často vede k obtížím při resekci kvůli nadměrnému krvácení, nejasnému vidění a zvýšenému riziku poranění stěny močového měchýře. Větší nádory také zvyšují riziko výsevu nádorových buněk a metastáz. Velikost nádoru (≥3 cm) je nezávislým rizikovým faktorem pro časnou recidivu a progresi, což vede některé odborníky k doporučení okamžité radikální cystektomie u velkoobjemového NMIBC.

Radikální cystektomie je vysoce rizikový výkon s mírou komplikací 28–64 % a mortalitou 2,5–2,7 %. Vyžaduje také odklon moči, což může významně ovlivnit fyzickou, psychickou a sociální pohodu pacienta. Pacienti se často potýkají s celoživotním používáním zařízení na sběr moči, což snižuje kvalitu jejich života. Vzhledem k dopadu radikální cystektomie získaly pozornost strategie šetřící močový měchýř. Tyto přístupy mají za cíl zachovat močový měchýř a zároveň kontrolovat růst nádoru a zachovat kvalitu života pacienta.

V současné době neexistují žádné formální pokyny pro léčbu velkoobjemového NMIBC šetřící močový měchýř. Čínský konsenzus z roku 2022 však zdůrazňuje maximální TURBT následovanou adjuvantní terapií ke snížení recidivy a progrese. Intravezikální chemoterapie, zejména BCG a mitomycin C, je klíčovou součástí pooperační léčby. V éře imunoterapie se inhibitory PD-1/PD-L1 objevují jako základní složky strategií šetřících močový měchýř. Pembrolizumab například prokázal 41% míru kompletní odpovědi u NMIBC nereagující na BCG, což vedlo k jeho schválení FDA pro pacienty s karcinomem in situ, kteří nejsou způsobilí nebo nechtějí podstoupit radikální cystektomii.

Ačkoli neoadjuvantní chemoterapie dosud není zahrnuta do doporučení NMIBC, její úspěch u MIBC naznačuje potenciální přínos pro NMIBC. Neoadjuvantní chemoterapie zlepšuje přežití o 5–10 % a snižuje mortalitu o 16–33 %. Po dosažení patologické kompletní odpovědi (pT0) se pacienti mohou vyhnout radikální cystektomii s 5letou mírou přežití 90 %.

Tato studie si klade za cíl prozkoumat proveditelnost léčby šetřící močový měchýř u velkoobjemových NMIBC, která vyvažuje kvalitu života s onkologickými výsledky.