前立腺肥大症の治療におけるOptilume BPHカテーテルシステムとRezum水蒸気療法の評価 (OptiZum)

A- 背景 下部尿路症状 (LUTS) は高齢男性に影響を及ぼし、その頻度と重症度は年齢とともに増加します。 Berry らによると、前立腺肥大症 (BPH) の組織学的診断は、40 ～ 49 歳のグループでは 25% から、70 ～ 79 歳のグループでは 80% に増加します。 しかし、この過形成は前立腺肥大（BPE）に続発する膀胱出口閉塞（BOO）を引き起こす可能性があり、貯留や排尿症状を引き起こし、生活の質の大幅な低下につながります。

前立腺肥大症の外科的治療は近年進化し続けています。 BPHの内視鏡治療の現在のゴールドスタンダードは、経尿道的前立腺切除術（TURP）です。 ウロリフト、経尿道的レーザー核出術（ホルミウム、ツリウム）、アクアブレーション療法など、他の革新的な技術も開発されました。 前立腺肥大症管理のための最新技術の 1 つは、Optilume BPH カテーテル システム (Optilume®、Urotronic Inc、米国ミネアポリス) と Rezum 水蒸気療法 (Rezum System、Bostocn Scientific、マサチューセッツ州マールボロ) です。

Optilume BPH カテーテル システムは、2023 年に FDA によって承認されました。 この技術は、2 つのカテーテルで構成されるデバイスと薬剤の組み合わせに基づいています。Optilume BPH 前立腺事前拡張カテーテルは、前立腺の側葉間の交連切開を開始するために使用される非薬物コーティング カテーテルであり、もう 1 つは Optilume BPH 前立腺拡張 DCB カテーテルです。これは交連切開術を完了するために使用される薬剤でコーティングされたカテーテルであり、薬剤（パクリタキセル）を血管に移送します。拡張前の前立腺尿道と前交連。 したがって、この装置は機械的拡張を適用して前立腺尿道内腔を開いて尿流量を増加させ、続いてパクリタキセル薬剤を注入して細胞増殖を抑制し、この拡張を維持します。

Rezum システムは、前立腺肥大症に続発する LUTS に対する低侵襲療法です。 このシステムは、高周波によって生成された 103°C の水蒸気を注入し、経尿道的アプローチによって熱エネルギーを生成します。 蒸気は、治療ゾーン (移行ゾーン) 内の組織の隙間を通って分散します。 蒸気の注入は約 9 秒間続き、注入回数は前立腺の体積と前立腺尿道の長さによって異なります。

本研究の目的は、Optilume BPH カテーテル システム (Optilume®、米国ミネアポリス、Urotronic Inc) と Rezum 水蒸気療法 (Rezum System、ボストン サイエンティフィック、マールボロ、マ）。

B-臨床経験

-Optilume® BPH カテーテル システム: PINNACLE 研究は、Kaplan らによって実施されました。偽の外科手術と比較した場合の Optilume BPH の安全性と有効性を評価する。 この研究は、前向き、無作為化、二重盲検、偽対照臨床試験として設計されました。 米国とカナダの18の参加施設が、症候性前立腺肥大症で前立腺の大きさが20ccから80ccの50歳以上の患者148人を募集した。 無作為化により、100 人の患者が Optilume BPH グループに割り当てられ、48 人の患者が偽処置グループに割り当てられました。 主要評価項目は、Optilume BPH 治療群におけるベースラインから 1 年までの IPSS の改善と、偽治療群の 3 か月間の IPSS の改善の比較でした。 他の測定には、尿流量測定、生活の質（QoL）、性機能評価が含まれます。 盲検化された独立した臨床事象委員会は、有害事象 (AE) に関するデータを前向きに収集しました。

1年後、Optilume BPH群のIPSSは11.5 +/- 7.8ポイント改善し、3か月後の偽群（8.0 +/- 8.3）よりも大幅に改善しました。 さらに、QoL、性機能、ピークフローレート（Qmax）、および排尿後残存率（PVR）が1年以内に大幅に改善されました。 研究機器に関連すると考えられる重篤な有害事象が 5 件発生し、そのうち 4 件は血尿、1 件は尿道の誤通過でした。 その他の非重篤な AE には、血尿、尿路感染症 (UTI)、排尿困難、失禁、膀胱けいれん、PSA の上昇、および尿意切迫感が含まれます。 射精機能障害は、Optilume 群の患者 4 名と偽群の患者 1 名で発生しましたが、新たな勃起不全は報告されませんでした。

- Rezum 水蒸気療法：近年、この技術は McVary らによって実施された前向き多施設二重盲検ランダム化対照研究で評価されました。 (Clinicaltrials.gov: NCT01912339）。 米国の参加施設 15 か所で、前立腺の大きさが 30 cc から 80 cc の中等度から重度の LUTS 患者 197 人が募集されました。 この試験では、136 人の患者が水蒸気温熱療法群に割り当てられ、61 人の患者が偽/対照処置に割り当てられました。 有効性の主要評価項目は、ベースラインから 3 か月後の国際前立腺症状スコア (IPSS) の変化でした。 さらに、臨床イベント委員会がデバイスの安全性を審査しました。

3 か月の時点で、水蒸気温熱療法は IPSS の 50% 低下を示しましたが、対照群ではその低下はわずか 20% でした (p<0.0001)。 さらに、Qmax、Qol (p<0.0001)、BHPII (p=0.0003) などの他の測定値 対照群と比較した場合、Rezum療法群では有意に改善されました。 2 人の患者で 3 件の重篤な有害事象 (AE) が発生しました。 1 人の患者には新たに延長された尿閉があり、2 人目の患者には吐き気と嘔吐がありました。 中等度から重度の AE は 3 週間以内に解消されました。

この試験の 4 年間の結果が報告されました。 LUTS の改善は 4 年間持続し、IPSS が 47%、生活の質 (QoL) が 43%、前立腺肥大症影響指数が 52% 減少しました。 さらに、4年後の再治療率は4.4%で、性機能に障害はありませんでした。

C- 臨床研究のデザイン

1. 目的: 本研究の主な目的は、Optilume® BPH カテーテル システムと RezumTM 水蒸気療法を 100 人の患者内で使用したときの患者体験、症状の軽減、機能の改善をいくつかの時点で評価および比較することです。
2. サンプルサイズ: OptiZum は、前向きの単一施設 (Centre Hospitalier Universitaire de Montréal) のランダム化盲検臨床試験です。 我々は、Optilume® BPH カテーテル システムまたは RezumTM 水蒸気療法のいずれかにブロックランダム化手法を使用して 100 人の参加者を募集する予定です (各部門 50 人の参加者)。
3. 学習期間: 登録には 12 か月かかると予想されます。 各参加者は術後、1週間、1か月、3か月、6か月、12か月のフォローアップ訪問で1年間追跡されます。
4. 施設数: 1 施設 (モントリオール大学病院センター)

5. 登録時点: インフォームドコンセントフォームに署名した後、各患者に研究 ID が割り当てられます。

   • 研究者は、標準治療を超える適格性を確認するためのベースライン検査の前に、現在の研究固有の REB 承認の同意文書を使用して同意を得る責任があります。
   • 参加者は、対象となる患者集団が理解できる方法で同意され、質問や懸念事項に対処するための十分な時間が提供されます。
   • 同意プロセスの文書化および署名/日付の付いた同意文書は治験マスターファイルに保管されます。

   研究登録前に、各患者はインフォームドコンセントフォームに署名する必要があります。 インフォームド・コンセントは、ヘルシンキ宣言（「ヒトを対象とする医学研究の倫理原則」、世界医師会ヘルシンキ宣言（第 64 回 WMA 総会、ブラジル、フォルタレザ、2013 年 10 月））、規格 ISO 14155 の要件に従って取得されます。 :2020 (「ヒトを対象とした医療機器の臨床調査 - 優れた臨床実践」)、および個別の施設ガイドライン。

   変更が実施される場合、新しい情報が利用可能になる場合、または規制によって要求される場合には、再同意が必要となります。

6. 研究訪問と試験:

   6.1.研究訪問:

   -スクリーニングとベースライン : 参加希望者は研究センターでスクリーニングを受けます。 標準治療を超えて適格性を判断するための研究固有の検査は、REB が承認した研究固有のインフォームドコンセントフォームに患者が署名した後に実施する必要があります。

   ベースラインテストとアンケートは、手順の最大 3 か月前に完了します。

   • 術前の指示 : 抗凝固剤の種類に応じて、患者は手術の 3 ～ 5 日前に抗凝固剤とアスピリンを中止するように指示されます。
   • 麻酔: Optilume BPH カテーテル システムと Rezum 水蒸気療法は、全身麻酔、脊椎麻酔、または局所麻酔下で行われます。
   • フォローアップ : 参加者は処置後に 5 回のフォローアップ訪問を受けます。 患者は、処置後 1 週間、1 か月、3 か月、6 か月、12 か月後に評価のために直接診察を受けます。 尿流量測定が実施され、参加者はアンケートに回答します (IPSS、IIEF、MSHQ-EjD、回復の質、満足度)。

   最初のフォローアップ訪問は 7 日 +/- 5 日後に行われます (1 週間のフォローアップ訪問)。 2 回目のフォローアップ訪問は 28 日 +/- 7 日後に行われます (1 か月のフォローアップ訪問)。 3回目、4回目、5回目（3、6、12ヶ月後のフォローアップ来院）は90日+/-10日、180日+/-30日、360日+/-30日で実施されます。

   6.2.研究の評価:

   このトライアル中にいくつかのテストとアンケートが完了します。

   • 尿流量測定: 参加者は、尿流量 (Qmax)、尿平均流量 (Qmean)、総排尿量 (TVV)、および排尿後残存量 (PVR) の測定を受けます。 尿流量測定検査が有効であるためには、排尿量が 125 mL 以上である必要があります。 総排尿量が 125mL 未満の場合、排尿量は膀胱容量 (排尿量 + PVR として定義) の 50% 以上でなければなりません。 必要に応じてテストを繰り返すことができます。
   • 国際前立腺症状スコア (IPSS): IPSS は、前立腺肥大症による泌尿器症状の検証された尺度です。 アンケートはベースライン時とフォローアップ訪問時に記入されます。
   • 国際勃起機能指数 (IIEF) (10): IIEF は、勃起不全を評価するために使用される検証済みのアンケートです。 アンケートはベースライン時とフォローアップ訪問時に記入されます。
   • 射精機能障害に関する男性健康アンケート (MSHQ-EjD) : MSHQ-EjD は、射精機能を評価するために使用される検証済みのアンケートです。 アンケートはベースライン時とフォローアップ訪問時に記入されます。
   • 経直腸超音波検査 (TRUS): TRUS は、ベースラインでの患者の前立腺サイズを測定するために実行されます。

   IPSS、QoL、IIEF、MSHQ-EjD、尿流量測定、および TRUS は、標準的な治療検査およびアンケートです。

   • 痛みのスコア: 視覚的アナログスケール (VAS) を使用して、処置の前後に痛みを評価します。
   • 不安症状アンケート (ASQ) (12): アンケートは、不安に関連する症状の強度と頻度を評価するために使用されます。
   • 満足度: 1 か月後の患者の回復を評価するためにアンケートが使用されます。

   D- リスク/利益分析

   - Optilume® BPH カテーテル システム: PINNACLE 研究で示されているように、Optilume BPH カテーテル システムによる治療後のおそらく利点は、1 年間維持された LUTS の軽減と QoL の改善です。

   Optilume BPH カテーテル システムの安全性および有効性データ (SSED) の FDA 要約では、デバイスの使用に関連する可能性のあるリスクが報告されています。 報告書によると、潜在的な有害事象は標準的な膀胱鏡手術や機械的拡張と同様です。 潜在的な AE には以下が含まれますが、これらに限定されません。

   • 熱
   • 出血
   • 痛み
   • 尿路感染症
   • 尿道の誤ったルート
   • 排尿障害
   • 排尿困難
   • 頻度/尿意切迫性/刺激性の排尿症状
   • 尿閉と関連症状
   • 血尿（血尿）
   • 尿失禁
   • 尿道出血
   • 精液中の血（血精液症）
   • 射精障害
   • 膀胱穿孔
   • 尿道および/または膀胱頸部の狭窄
   • 尿道の損傷または穿孔
   • 括約筋または前立腺被膜
   • 泌尿生殖器系の炎症（前立腺炎、睾丸炎、亀頭包皮炎）

   さらに、一部の AE はパクリタキセル コーティングの使用に続発して発生する可能性があります。 この薬剤の系統的な影響は期待されていませんが、化学療法で使用される静脈内パクリタキセルは AE の原因となります。 これらには以下が含まれますが、これらに限定されません。

   • アレルギー反応
   • 脱毛症
   • 貧血
   • 胃腸症状
   • 血液学的異常（白血球減少症、好中球減少症、血小板減少症を含む）
   • 肝酵素の変化
   • 筋肉痛/関節痛
   • 骨髄抑制

   • 末梢神経障害

     - RezumTM 水蒸気療法：ボストン・サイエンティフィック社によると、ほとんどの患者は早ければ 2 週間で症状の軽減を経験し、最大の効果は約 3 か月で得られます。 その他の潜在的な利点は次のとおりです。

   • 外科的再治療率: 5年後、前立腺肥大症の症状のために再度手術が必要となった患者はわずか4.4%でした。
   • 通常は全身麻酔を必要としません
   • 永久的なインプラントはありません
   • 性機能を維持する
   • 持続する症状の緩和

   ただし、潜在的なリスクには以下が含まれますが、これらに限定されません。

   • 排尿痛または頻尿
   • 血尿または精液
   • 射精量の減少
   • 尿路感染症（UTI）
   • 排尿できない、または膀胱を完全に空にすることができない
   • 緊急に排尿する必要がある
   • 射精できない
   • 尿失禁
   • 精巣上体の炎症
   • 勃起不全の悪化
   • 射精時の痛み・不快感
   • 骨盤または陰茎の痛み/不快感
   • 尿の流れが悪い、または広がっている
   • 前立腺の炎症
   • 尿道の瘢痕化と狭窄 まれに、膀胱頸部の狭窄、膀胱結石、重度の感染症などの以下の有害事象が発生することがあります。 さらに、患者は治癒段階中に前立腺肥大症の症状の悪化が続く可能性があります。

   E- 倫理的監視:

   この研究は、三評議会の政策声明「人間が関与する研究の倫理的行動」(2014) に従って、またモントリオール大学研究所の該当する標準業務手順に定められた要件に従って実施されます。ヘルスケア センターおよびモントリオール大学ヘルスケア センターの研究倫理委員会。 モントリオール大学ヘルスケアセンター研究倫理委員会がこの研究を審査し、監視する責任を負います。

   F- データの収集と保管: REDCap (調査および電子同意フォームを管理するために設計された安全なオンライン ソフトウェア) および症例報告フォーム (CRF) を使用して、研究中にすべての被験者データを収集します。 データは機関の要件に従って 10 年間保存されます。

   G- 資金提供: 本研究は Laborie (Urotronic) から資金提供を受けています。

   H- 利益相反: これは研究者主導の研究ですが、主任研究者 (Naeem Bhojani 博士) が Laborie/Urotronic のコンサルタントであることに注意してください。