Evaluación del sistema de catéter Optilume BPH y la terapia con vapor de agua Rezum en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (OptiZum)

A- Antecedentes Los síntomas urinarios inferiores (STUI) afectan a hombres mayores y su frecuencia y gravedad aumentan con la edad. Según Berry et al., el diagnóstico histológico de hiperplasia prostática benigna (HPB) aumenta del 25% en el grupo de edad de 40 a 49 años al 80% en el grupo de edad de 70 a 79 años. Sin embargo, esta hiperplasia puede provocar una obstrucción de la salida de la vejiga (BOO) secundaria a un agrandamiento prostático benigno (BPE), provocando síntomas de almacenamiento y micción, asociados con un deterioro considerable de la calidad de vida.

El tratamiento quirúrgico de la HPB ha evolucionado continuamente en los últimos años. El estándar de oro actual para el tratamiento endoscópico de la HPB es la resección transuretral de la próstata (RTUP). Se desarrollaron otras técnicas innovadoras, como Urolift, enucleación transuretral con láser (holmio, tulio) y terapia de acuablación. Una de las últimas tecnologías para el tratamiento de la HPB es el sistema de catéter Optilume BPH (Optilume®, Urotronic Inc, Minneapolis, EE. UU.) y la terapia con vapor de agua Rezum (Rezum System, Bostocn Scientific, Marlborough, MA).

El sistema de catéter Optilume BPH fue aprobado por la FDA en 2023. La tecnología se basa en una combinación de dispositivo y fármaco que consta de dos catéteres: el catéter de predilatación prostática Optilume BPH, que es un catéter sin revestimiento farmacológico que se utiliza para iniciar la comisurotomía entre los lóbulos laterales de la próstata y el catéter DCB de dilatación prostática Optilume BPH. que es un catéter recubierto de fármaco que se utiliza para completar la comisurotomía y transfiere el fármaco (paclitaxel) a la uretra prostática predilatada y a la región anterior. comisura. Por lo tanto, el dispositivo aplica una dilatación mecánica para abrir la luz uretral prostática para aumentar el flujo de orina, seguida de la transferencia del fármaco paclitaxel para inhibir la proliferación celular y mantener esta dilatación.

El sistema Rezum es una terapia mínimamente invasiva para los STUI secundarios a la HPB. El sistema inyecta vapor de agua a 103°C generado por radiofrecuencia para crear energía térmica mediante un abordaje transuretral. El vapor se dispersa a través de los intersticios del tejido dentro de la zona de tratamiento (zona de transición). La inyección de vapor dura aproximadamente 9 segundos y el número de inyecciones depende del volumen de la próstata y la longitud de la uretra prostática.

El propósito del presente estudio es comparar la experiencia del paciente, el alivio de los síntomas y la mejora funcional al utilizar el sistema de catéter Optilume BPH (Optilume®, Urotronic Inc, Minneapolis, EE. UU.) y la terapia con vapor de agua Rezum (Rezum System, Boston Scientific, Marlborough, MAMÁ).

B-Experiencia clínica

-Sistema de catéter Optiume® BPH: El estudio PINNACLE fue realizado por Kaplan et al. evaluar la seguridad y eficacia de Optilume BPH en comparación con un procedimiento quirúrgico simulado. El estudio fue diseñado como un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado de forma simulada. Dieciocho centros participantes en Estados Unidos y Canadá reclutaron a 148 pacientes mayores de 50 años con HPB sintomática y un tamaño de próstata de 20 cc a 80 cc. La aleatorización asignó a 100 pacientes al grupo Optilume BPH y a 48 pacientes al grupo de procedimiento simulado. El criterio de valoración principal fue la comparación de la mejora en IPSS desde el inicio hasta 1 año en el grupo Optilume BPH frente a 3 meses en el grupo simulado. Otras mediciones incluyeron uroflujometría, calidad de vida (CdV) y evaluaciones de la función sexual. Un comité de eventos clínicos ciego e independiente recopiló datos prospectivamente sobre eventos adversos (EA).

Al año, IPSS mejoró 11,5 +/- 7,8 puntos en el grupo Optilume BPH, que fue significativamente mayor que el grupo simulado a los 3 meses (8,0 +/- 8,3). Además, la calidad de vida, la función sexual, la tasa de flujo máximo (Qmax) y el residuo posmiccional (PVR) mejoraron significativamente al cabo de 1 año. Ocurrieron cinco eventos adversos graves probablemente relacionados con el dispositivo del estudio, incluidos cuatro hematuria y 1 conducto falso uretral. Otros EA no graves incluyeron hematuria, infección del tracto urinario (ITU), disuria, incontinencia, espasmos de la vejiga, PSA elevado y urgencia urinaria. Se produjo disfunción eyaculatoria en cuatro pacientes del grupo Optilume y en 1 paciente del grupo simulado y no se informó disfunción eréctil de novo.

- Terapia de vapor de agua Rezum: En los últimos años, la tecnología ha sido evaluada en un estudio controlado, aleatorio, doble ciego, multicéntrico y prospectivo realizado por McVary et al. (Clinicaltrials.gov: NCT01912339). Quince sitios participantes en los Estados Unidos reclutaron a 197 pacientes con STUI de moderados a graves con un tamaño de próstata de 30 cc a 80 cc. En este ensayo, 136 pacientes fueron asignados al grupo de terapia térmica con vapor de agua y 61 pacientes al procedimiento simulado/control. El criterio de valoración principal de eficacia fue el cambio en la Puntuación Internacional de Síntomas de Próstata (IPSS) desde el inicio hasta los 3 meses. Además, los comités de eventos clínicos revisaron la seguridad del dispositivo.

A los 3 meses, la terapia térmica con vapor de agua mostró una reducción del IPSS del 50%, mientras que la reducción fue sólo del 20% en el grupo control (p<0,0001). Además, otras mediciones como Qmax, Qol (p<0,0001) y BHPII (p=0,0003) mejoró significativamente en el grupo de terapia Rezum en comparación con el grupo de control. Se produjeron tres eventos adversos (EA) graves en dos pacientes. Un paciente tuvo retención urinaria extendida de novo y el segundo paciente tuvo náuseas y vómitos. Los EA de moderados a graves se resolvieron en 3 semanas.

Se informaron los resultados de este ensayo a los 4 años. La mejora de los STUI sigue siendo duradera durante 4 años con una reducción del 47 % del IPSS, del 43 % de la calidad de vida (QoL) y del 52 % del índice de impacto de la hiperplasia prostática benigna. Además, la tasa de retratamiento fue del 4,4% a los 4 años sin alteraciones de la función sexual.

C- Diseño de investigación clínica

1. Objetivos: El objetivo principal del presente estudio es evaluar y comparar la experiencia del paciente, el alivio de los síntomas y la mejora funcional cuando se utiliza el sistema de catéter Optilume® BPH y la terapia con vapor de agua RezumTM en 100 pacientes en varios momentos.
2. Tamaño de la muestra: OptiZum es un ensayo clínico prospectivo, de un solo centro (Centre hospitalier Universitaire de Montréal), aleatorizado y ciego. Esperamos reclutar a 100 participantes con una metodología de aleatorización en bloques para el sistema de catéter Optilume® BPH o la terapia con vapor de agua RezumTM (50 participantes en cada brazo).
3. Duración del estudio: Se espera que la inscripción demore 12 meses. Cada participante será seguido postoperatoriamente durante 1 año con visitas de seguimiento de 1 semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses.
4. Número de sitios: 1 sitio (Centre Hospitalier de l'Université de Montréal)

5. Punto de inscripción: a cada paciente se le asignará una identificación del estudio después de firmar el formulario de consentimiento informado.

   • Los investigadores serán responsables de obtener el consentimiento utilizando los documentos de consentimiento vigentes, específicos del estudio y aprobados por la REB, antes de cualquier prueba de referencia de elegibilidad que vaya más allá de la atención estándar.
   • Los participantes recibirán su consentimiento de una manera comprensible para la población de pacientes prevista y brindarán el tiempo adecuado para abordar cualquier pregunta o inquietud.
   • La documentación del proceso de consentimiento y los documentos de consentimiento firmados y fechados se archivarán en el archivo maestro de prueba del estudio.

   Cada paciente debe firmar un formulario de consentimiento informado antes de la inscripción en el estudio. El consentimiento informado se obtendrá de acuerdo con la Declaración de Helsinki (“Principios éticos para la investigación médica con sujetos humanos”, Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (64ª Asamblea General de la AMM, Fortaleza, Brasil, octubre de 2013), requisitos de la norma ISO 14155. :2020 ("Investigación clínica de dispositivos médicos para seres humanos-Buenas prácticas clínicas") y directrices de cada institución.

   Se requerirá un nuevo consentimiento cuando se implementen cambios, haya nueva información disponible o cuando lo requieran las regulaciones y se necesite un nuevo consentimiento.

6. Visitas de estudio y exámenes:

   6.1. Visitas de estudio:

   -Detección y línea de base: los participantes potenciales se someterán a una evaluación en el centro de estudios. Cualquier prueba específica del estudio para determinar la elegibilidad que vaya más allá de la atención estándar debe realizarse después de que los pacientes firmen el formulario de consentimiento informado específico del estudio aprobado por la REB.

   Las pruebas y cuestionarios de referencia se completarán como máximo 3 meses antes del procedimiento.

   • Instrucciones preoperatorias: se indicará a los pacientes que suspendan los anticoagulantes y la aspirina entre 3 y 5 días antes del procedimiento, según el tipo de anticoagulación.
   • Anestesia: El sistema de catéter Optilume BPH y la terapia con vapor de agua Rezum se realizarán bajo anestesia general, espinal o local.
   • Seguimientos: los participantes tendrán 5 visitas de seguimiento después del procedimiento. Los pacientes serán atendidos en persona para su evaluación después de 1 semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses después del procedimiento. Se realizará uroflujometría y los participantes completarán cuestionarios (IPSS, IIEF, MSHQ-EjD, Calidad de recuperación, Satisfacción).

   La primera visita de seguimiento se realizará a los 7 días +/- 5 días (visita de seguimiento de 1 semana). La segunda visita de seguimiento se realizará a los 28 días +/- 7 días (visita de seguimiento de 1 mes). La tercera, cuarta y quinta (visita de seguimiento a 3, 6 y 12 meses) se realizarán 90 días +/- 10 días, 180 días +/- 30 días y 360 días +/- 30 días).

   6.2. Evaluaciones de estudios:

   Durante esta prueba se completarán varias pruebas y cuestionarios:

   • Uroflujometría: los participantes se someterán a una medición del flujo urinario (Qmax), el flujo urinario medio (Qmean), el volumen miccional total (TVV) y el volumen residual posmiccional (PVR). Para que una prueba de uroflujometría sea válida, el volumen evacuado debe ser ≥ 125 ml. Si el volumen evacuado total es inferior a 125 ml, el volumen evacuado debe ser igual o superior al 50 % de la capacidad de la vejiga (definido como volumen evacuado + PVR). La prueba se puede repetir si es necesario.
   • Puntuación internacional de síntomas de próstata (IPSS): la IPSS es una medida validada de los síntomas urinarios debidos a la HPB. El cuestionario se completará al inicio y en las visitas de seguimiento.
   • Índice internacional de función eréctil (IIEF) (10): IIEF es un cuestionario validado que se utiliza para evaluar la disfunción eréctil. El cuestionario se completará al inicio y en las visitas de seguimiento.
   • Cuestionario de salud masculina para la disfunción eyaculatoria (MSHQ-EjD): MSHQ-EjD es un cuestionario validado que se utiliza para evaluar la función eyaculatoria. El cuestionario se completará al inicio y en las visitas de seguimiento.
   • Ultrasonido transrectal (TRUS): la TRUS se realiza para medir el tamaño de la próstata del paciente al inicio del estudio.

   IPSS, QoL, IIEF, MSHQ-EjD, uroflujometría y TRUS son pruebas y cuestionarios estándar de atención.

   • Puntuación del dolor: se utilizará una escala analógica visual (EVA) para evaluar el dolor antes y después del procedimiento.
   • Cuestionario de síntomas de ansiedad (ASQ) (12): Se utilizará un cuestionario para evaluar la intensidad y frecuencia de los síntomas relacionados con la ansiedad.
   • Satisfacción: Se utilizará un cuestionario para evaluar la recuperación del paciente al mes.

   D- Análisis riesgo/beneficio

   - Sistema de catéter Optilume® BPH: Después del tratamiento con el sistema de catéter Optilume BPH, el beneficio probable es el alivio de los STUI mantenidos al año y la mejora de la calidad de vida, como lo demuestra el estudio PINNACLE.

   El resumen de datos de seguridad y eficacia (SSED) de la FDA del sistema de catéter Optilume BPH informó posibles riesgos relacionados con el uso del dispositivo. Según el informe, los posibles efectos adversos son similares a los procedimientos cistoscópicos estándar y la dilatación mecánica. Los EA potenciales incluyen, entre otros, los siguientes:

   • Fiebre
   • Sangría
   • Dolor
   • Infección del tracto urinario
   • Falso recorrido de la uretra
   • disuria
   • Dificultad para orinar
   • Frecuencia/urgencia/síntomas urinarios de irritación
   • Retención urinaria y síntomas relacionados.
   • Sangre en la orina (hematuria)
   • Incontinencia urinaria
   • Uretrorragia
   • Sangre en el semen (hematospermia)
   • Disfunción eyaculatoria
   • Perforación de vejiga
   • Estenosis uretral y/o del cuello vesical
   • Lesión o perforación de la uretra.
   • Esfínter o cápsula prostática
   • Inflamación del sistema genitourinario (prostatitis, orquitis, balanitis)

   Además, algunos EA pueden ocurrir como consecuencia del uso del recubrimiento de paclitaxel. No se prevén efectos sistemáticos de este medicamento; sin embargo, el paclitaxel intravenoso utilizado en quimioterapia es responsable de los EA. Incluyen y no se limitan a:

   • reacción alérgica
   • Alopecia
   • Anemia
   • Síntomas gastrointestinales
   • Discrasia hematológica (incluidas leucopenia, neutropenia, trombocitopenia)
   • Cambios en las enzimas hepáticas.
   • Mialgia/artralgia
   • Mielosupresión

   • Neuropatía periférica

     - Terapia de vapor de agua RezumTM: según Boston Scientific, la mayoría de los pacientes experimentarán alivio de los síntomas en tan solo 2 semanas, con un beneficio máximo aproximadamente a los 3 meses. Otros beneficios potenciales incluyen:

   • Tasa de retratamiento quirúrgico: después de 5 años, solo el 4,4% de los pacientes necesitaron otra cirugía para los síntomas de HPB
   • Normalmente no requiere anestesia general.
   • Sin implante permanente
   • Preserva la función sexual
   • Alivio de los síntomas que dura

   Sin embargo, los riesgos potenciales incluyen, entre otros:

   • Micción dolorosa o frecuente
   • Sangre en la orina o el semen.
   • Disminución del volumen eyaculatorio.
   • Infección del tracto urinario (ITU)
   • Incapacidad para orinar o vaciar completamente la vejiga.
   • Necesidad urgente de orinar
   • Incapacidad para eyacular
   • Incontinencia urinaria
   • Inflamación del epidídimo
   • Empeoramiento de la disfunción eréctil
   • Dolor/molestias con la eyaculación.
   • Dolor/malestar pélvico o del pene
   • Chorro de orina pobre o esparcido
   • Inflamación de la glándula prostática.
   • Cicatrización y estrechamiento de la uretra. En raras ocasiones, pueden ocurrir los siguientes EA, entre ellos estrechamiento del cuello de la vejiga, cálculos en la vejiga e infección grave. Además, el paciente puede experimentar un empeoramiento continuo de los síntomas de la HPB durante la fase de curación.

   E- Control ético:

   Este estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de política de los Tres Consejos: Conducta ética para la investigación con seres humanos (2014), así como con respecto a los requisitos establecidos en los procedimientos operativos estándar aplicables del Instituto de Investigación de la Universidad de Montreal. Centro de Atención Médica y de la Junta de Ética en Investigación del Centro de Atención Médica de la Universidad de Montreal. La Junta de Ética en Investigación del Centro de Atención Médica de la Universidad de Montreal revisará este estudio y será responsable de su seguimiento.

   F- Recopilación y almacenamiento de datos: REDCap (un software seguro en línea diseñado para gestionar encuestas y formularios de consentimiento electrónico) y se utilizarán formularios de informes de casos (CRF) para recopilar todos los datos de los sujetos durante el estudio. Los datos se almacenarán durante 10 años según los requisitos de la institución.

   G- Financiamiento: El presente estudio está financiado por Laborie (Urotronic).

   H- Conflicto de intereses: aunque este es un estudio iniciado por un investigador, cabe señalar que el investigador principal (Dr. Naeem Bhojani) es consultor de Laborie/Urotronic.