Évaluation du système de cathéter Optilume BPH et de la thérapie à la vapeur d'eau Rezum dans le traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate (OptiZum)

A- Contexte Les symptômes urinaires inférieurs (TUBA) touchent les hommes âgés et leur fréquence et leur gravité augmentent avec l'âge. Selon Berry et al., le diagnostic histologique d'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) passe de 25 % dans le groupe d'âge entre 40 et 49 ans à 80 % dans le groupe d'âge entre 70 et 79 ans. Cependant, cette hyperplasie peut conduire à une obstruction de la sortie vésicale (BOO) secondaire à une hypertrophie bénigne de la prostate (EPB), provoquant des symptômes de stockage et de miction, associés à une altération considérable de la qualité de vie.

Le traitement chirurgical de l’HBP a continuellement évolué ces dernières années. L’étalon-or actuel pour le traitement endoscopique de l’HBP est la résection transurétrale de la prostate (TURP). D'autres techniques innovantes ont été développées, notamment l'Urolift, l'énucléation transurétrale au laser (holmium, thulium) et la thérapie Aquablation. L'une des dernières technologies pour la gestion de l'HBP est le système de cathéter Optilume BPH (Optilume®, Urotronic Inc, Minneapolis, États-Unis) et la thérapie par vapeur d'eau Rezum (Système Rezum, Bostocn Scientific, Marlborough, MA).

Le système de cathéter Optilume BPH a été approuvé par la FDA en 2023. La technologie est basée sur une combinaison dispositif/médicament composée de deux cathéters : le cathéter de pré-dilatation prostatique Optilume BPH qui est un cathéter sans revêtement médicamenteux utilisé pour démarrer la commissurotomie entre les lobes latéraux de la prostate et le cathéter DCB de dilatation prostatique Optilume BPH. qui est un cathéter enduit de médicament utilisé pour compléter la commissurotomie et transfère le médicament (paclitaxel) vers l'urètre prostatique pré-dilaté et commissure antérieure. Par conséquent, le dispositif applique une dilatation mécanique pour ouvrir la lumière urétrale prostatique afin d'augmenter le débit urinaire, suivie du transfert de médicament paclitaxel pour inhiber la prolifération cellulaire et maintenir cette dilatation.

Le système Rezum est un traitement mini-invasif pour les SBAU secondaires à l'HBP. Le système injecte de la vapeur d'eau à 103°C générée par radiofréquence pour créer de l'énergie thermique via une approche transurétrale. La vapeur se disperse à travers les interstices tissulaires au sein de la zone de traitement (zone de transition). L'injection de vapeur dure environ 9 secondes et le nombre d'injections dépend du volume de la prostate et de la longueur de l'urètre prostatique.

Le but de la présente étude est de comparer l'expérience du patient, le soulagement des symptômes et l'amélioration fonctionnelle lors de l'utilisation du système de cathéter Optilume BPH (Optilume®, Urotronic Inc, Minneapolis, États-Unis) et de la thérapie par vapeur d'eau Rezum (Système Rezum, Boston Scientific, Marlborough, MA).

B-Expérience clinique

-Système de cathéter Optilume® BPH : L'étude PINNACLE a été menée par Kaplan et al. pour évaluer l'innocuité et l'efficacité d'Optilume BPH par rapport à une intervention chirurgicale fictive. L'étude a été conçue comme un essai clinique prospectif, randomisé, en double aveugle et contrôlé de manière fictive. Dix-huit centres participants aux États-Unis et au Canada ont recruté 148 patients de plus de 50 ans présentant une HBP symptomatique et une taille de prostate comprise entre 20 cc et 80 cc. La randomisation a attribué 100 patients au groupe Optilume BPH et 48 patients au groupe procédure fictive. Le critère d'évaluation principal était la comparaison de l'amélioration de l'IPSS entre le départ et 1 an dans le bras Optilume BPH contre 3 mois dans le bras fictif. D'autres mesures comprenaient la débitmétrie urinaire, la qualité de vie (QoL) et les évaluations de la fonction sexuelle. Un comité des événements cliniques, en aveugle et indépendant, a collecté de manière prospective des données concernant les événements indésirables (EI).

À un an, l'IPSS s'est amélioré de 11,5 +/- 7,8 points dans le bras Optilume BPH, ce qui était significativement supérieur à celui du bras fictif à 3 mois (8,0 +/- 8,3). De plus, la qualité de vie, la fonction sexuelle, le débit de pointe (Qmax) et le résidu post-mictionnel (PVR) se sont significativement améliorés au bout d'un an. Cinq événements indésirables graves probablement liés au dispositif de l'étude se sont produits, dont quatre hématuries et un faux passage urétral. D'autres EI non graves comprenaient l'hématurie, l'infection des voies urinaires (IVU), la dysurie, l'incontinence, les spasmes de la vessie, un taux de PSA élevé et une urgence urinaire. Un dysfonctionnement éjaculatoire est survenu chez quatre patients du bras Optilume et chez 1 patient du bras fictif et aucun dysfonctionnement érectile de novo n'a été signalé.

- Thérapie à la vapeur d'eau Rezum : Ces dernières années, la technologie a été évaluée dans le cadre d'une étude contrôlée randomisée prospective, multicentrique et en double aveugle menée par McVary et al. (Clinicaltrials.gov : NCT01912339). Quinze sites participants aux États-Unis ont recruté 197 patients atteints de SBAU modérés à sévères avec une taille de prostate comprise entre 30 cc et 80 cc. Dans cet essai, 136 patients ont été affectés au bras de thérapie thermique à la vapeur d'eau et 61 patients à la procédure simulée/contrôle. Le critère principal d’évaluation de l’efficacité était l’évolution de l’International Prostate Symptom Score (IPSS) entre l’inclusion et 3 mois. De plus, les comités des événements cliniques ont examiné la sécurité du dispositif.

À 3 mois, la thérapie thermique à la vapeur d'eau a montré une réduction de l'IPSS de 50 % alors que la réduction n'était que de 20 % dans le groupe témoin (p<0,0001). De plus, d'autres mesures telles que Qmax, Qol (p<0,0001) et BHPII (p=0,0003) significativement amélioré dans le groupe thérapeutique Rezum par rapport au groupe témoin. Trois événements indésirables (EI) graves sont survenus chez deux patients. Un patient avait de novo une rétention urinaire prolongée et le deuxième patient avait des nausées et des vomissements. Les EI modérés à sévères ont disparu en 3 semaines.

Les résultats de cet essai sur 4 ans ont été rapportés. L'amélioration des TUBA reste durable sur 4 ans avec une réduction de 47 % de l'IPSS, 43 % de la qualité de vie (QoL) et 52 % de l'indice d'impact de l'hyperplasie bénigne de la prostate. De plus, le taux de retraitement était de 4,4 % à 4 ans sans perturbation de la fonction sexuelle.

C- Conception de l'investigation clinique

1. Objectifs : L'objectif principal de la présente étude est d'évaluer et de comparer l'expérience des patients, le soulagement des symptômes et l'amélioration fonctionnelle lors de l'utilisation du système de cathéter Optilume® BPH et de la thérapie à la vapeur d'eau RezumTM chez 100 patients à plusieurs moments.
2. Taille de l'échantillon : OptiZum est un essai clinique prospectif, monocentrique (Centre hospitalier universitaire de Montréal), randomisé et en aveugle. Nous prévoyons de recruter 100 participants avec une méthodologie de randomisation par blocs pour le système de cathéter Optilume® BPH ou la thérapie à la vapeur d'eau RezumTM (50 participants dans chaque bras).
3. Durée des études : L'inscription devrait durer 12 mois. Chaque participant sera suivi postopératoirement pendant 1 an avec 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois de visites de suivi.
4. Nombre de sites : 1 site (Centre Hospitalier de l'Université de Montréal)

5. Point d'inscription : Chaque patient se verra attribuer un identifiant d'étude après avoir signé le formulaire de consentement éclairé.

   • Les enquêteurs seront responsables d'obtenir le consentement à l'aide des documents de consentement actuels spécifiques à l'étude et approuvés par le CER avant tout test de base pour l'éligibilité qui va au-delà des soins standard.
   • Les participants recevront leur consentement d'une manière compréhensible par la population de patients prévue et en leur accordant suffisamment de temps pour répondre à toute question ou préoccupation.
   • La documentation du processus de consentement et les documents de consentement signés/datés seront classés dans le dossier principal de l'essai de l'étude.

   Un formulaire de consentement éclairé doit être signé par chaque patient avant l'inscription à l'étude. Le consentement éclairé sera obtenu conformément à la Déclaration d'Helsinki (« Principes éthiques pour la recherche médicale impliquant des sujets humains », Déclaration d'Helsinki de l'Association médicale mondiale (64e Assemblée générale de l'AMM, Fortaleza, Brésil, octobre 2013), exigences de la norme ISO 14155. :2020 (« Investigation clinique des dispositifs médicaux destinés aux sujets humains – Bonnes pratiques cliniques ») et lignes directrices de chaque établissement.

   Un nouveau consentement sera requis lorsque des changements sont mis en œuvre, que de nouvelles informations deviennent disponibles ou lorsque la réglementation l'exige, et un nouveau consentement est nécessaire.

6. Visites d'études et examens :

   6.1. Visites d'étude :

   -Dépistage et référence : les participants potentiels subiront un dépistage au centre d'étude. Tout test spécifique à l'étude pour la détermination de l'éligibilité qui va au-delà des soins standard doit être effectué après que le formulaire de consentement éclairé spécifique à l'étude approuvé par le CER ait été signé par les patients.

   Les tests de base et les questionnaires seront complétés 3 mois maximum avant la procédure.

   • Instructions préopératoires : Il sera demandé aux patients d'arrêter les anticoagulants et l'aspirine 3 à 5 jours avant l'intervention selon le type d'anticoagulation.
   • Anesthésie : le système de cathéter Optilume BPH et la thérapie à la vapeur d'eau Rezum seront réalisés sous anesthésie générale, rachidienne ou locale.
   • Suivis : Les participants auront 5 visites de suivi après la procédure. Les patients seront vus en personne pour évaluation après 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois après l'intervention. Une débitmétrie urinaire sera réalisée et des questionnaires seront remplis par les participants (IPSS, IIEF, MSHQ-EjD, Qualité de récupération, Satisfaction).

   La première visite de suivi sera effectuée 7 jours +/- 5 jours (visite de suivi d'une semaine). La deuxième visite de suivi sera effectuée 28 jours +/- 7 jours (visite de suivi de 1 mois). Les troisième, quatrième et cinquième (visite de suivi à 3, 6 et 12 mois) seront effectuées 90 jours +/- 10 jours, 180 jours +/- 30 jours et 360 jours +/- 30 jours).

   6.2. Bilans d'études :

   Plusieurs tests et questionnaires seront complétés lors de cet essai :

   • Débitmétrie : les participants subiront une mesure du débit urinaire (Qmax), du débit urinaire moyen (Qmean), du volume total mictionnel (TVV) et du volume résiduel post-mictionnel (PVR). Pour qu’un test de débitmétrie soit valide, le volume vidé doit être ≥ 125 mL. Si le volume total vidé est inférieur à 125 mL, le volume vidé doit être égal ou supérieur à 50 % de la capacité de la vessie (définie comme le volume vidé + PVR). Le test peut être répété si nécessaire.
   • Score international des symptômes de la prostate (IPSS) : L'IPSS est une mesure validée des symptômes urinaires dus à l'HBP. Le questionnaire sera complété au départ et lors des visites de suivi.
   • Indice international de la fonction érectile (IIEF) (10) : IIEF est un questionnaire validé utilisé pour évaluer la dysfonction érectile. Le questionnaire sera complété au départ et lors des visites de suivi.
   • Questionnaire de santé masculine pour la dysfonction éjaculatoire (MSHQ-EjD) : MSHQ-EjD est un questionnaire validé utilisé pour évaluer la fonction éjaculatoire. Le questionnaire sera complété au départ et lors des visites de suivi.
   • Échographie transrectale (TRUS) : l'échographie transrectale est réalisée pour mesurer la taille de la prostate du patient au départ.

   IPSS, QoL, IIEF, MSHQ-EjD, uroflowmetry et TRUS sont des tests et questionnaires standard de soins.

   • Score de douleur : une échelle visuelle analogique (EVA) sera utilisée pour évaluer la douleur avant et après la procédure.
   • Questionnaire sur les symptômes d'anxiété (ASQ) (12) : Un questionnaire sera utilisé pour évaluer l'intensité et la fréquence des symptômes liés à l'anxiété.
   • Satisfaction : Un questionnaire sera utilisé pour évaluer la guérison du patient à 1 mois.

   D- Analyse risques/bénéfices

   - Système de cathéter Optilume® BPH : Après traitement avec le système de cathéter Optilume BPH, le bénéfice probable est le soulagement des TUBA maintenus à 1 an et l'amélioration de la qualité de vie, comme le montre l'étude PINNACLE.

   Le résumé de la FDA des données de sécurité et d'efficacité (SSED) du système de cathéter Optilume BPH a signalé des risques possibles liés à l'utilisation du dispositif. Selon le rapport, les EI potentiels sont similaires aux procédures cystoscopiques standard et à la dilatation mécanique. Les EI potentiels comprennent, sans s’y limiter, les éléments suivants :

   • Fièvre
   • Saignement
   • Douleur
   • Infection des voies urinaires
   • Faux trajet de l'urètre
   • Dysurie
   • Miction difficile
   • Fréquence/urgence/symptômes urinaires irritatifs
   • Rétention urinaire et symptômes associés
   • Sang dans les urines (hématurie)
   • Incontinence urinaire
   • Urétrorragie
   • Sang dans le sperme (hématospermie)
   • Dysfonctionnement éjaculatoire
   • Perforation de la vessie
   • Sténoses de l'urètre et/ou du col de la vessie
   • Blessure ou perforation de l'urètre
   • Sphincter ou capsule prostatique
   • Inflammation du système génito-urinaire (prostatite, orchite, balanite)

   De plus, certains EI peuvent survenir secondairement à l’utilisation d’un enrobage de paclitaxel. Des effets systématiques de ce médicament ne sont pas attendus, cependant, le paclitaxel intraveineux utilisé en chimiothérapie est responsable d'EI. Ils comprennent, sans s'y limiter :

   • Réaction allergique
   • Alopécie
   • Anémie
   • Symptômes gastro-intestinaux
   • Dyscrasie hématologique (y compris leucopénie, neutropénie, thrombocytopénie)
   • Modifications des enzymes hépatiques
   • Myalgie/arthralgie
   • Myélosuppression

   • Neuropathie périphérique

     - Thérapie à la vapeur d'eau RezumTM : Selon les scientifiques de Boston, la plupart des patients ressentiront un soulagement des symptômes dès 2 semaines, avec un bénéfice maximum après environ 3 mois. Parmi les autres avantages potentiels figurent :

   • Taux de retraitement chirurgical : après 5 ans, seulement 4,4 % des patients ont eu besoin d'une autre intervention chirurgicale pour les symptômes de l'HBP
   • Ne nécessite généralement pas d'anesthésie générale
   • Pas d'implant permanent
   • Préserve la fonction sexuelle
   • Un soulagement durable des symptômes

   Cependant, les risques potentiels incluent, sans s'y limiter :

   • Mictions douloureuses ou fréquentes
   • Sang dans les urines ou le sperme
   • Diminution du volume éjaculatoire
   • Infection des voies urinaires (IVU)
   • Incapacité d'uriner ou de vider complètement la vessie
   • Besoin urgent d'uriner
   • Incapacité à éjaculer
   • Incontinence urinaire
   • Inflammation de l'épididyme
   • Aggravation de la dysfonction érectile
   • Douleur/inconfort lors de l'éjaculation
   • Douleur/inconfort pelvien ou pénien
   • Jet d'urine faible ou évasé
   • Inflammation de la prostate
   • Cicatrices et rétrécissement de l'urètre Dans de rares occasions, les EI suivants peuvent survenir, notamment un rétrécissement du col de la vessie, des calculs vésicaux et une infection grave. De plus, le patient peut ressentir une aggravation continue des symptômes de l'HBP pendant la phase de guérison.

   E- Contrôle éthique :

   Cette étude sera menée conformément à l'Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains (2014), ainsi qu'en respect des exigences énoncées dans les procédures opérationnelles normalisées applicables de l'Institut de recherche de l'Université de Montréal. Centre de santé et du Comité d'éthique de la recherche du Centre de santé de l'Université de Montréal. Le comité d'éthique de la recherche du Centre de santé de l'Université de Montréal examinera cette étude et sera responsable de son suivi.

   F- Collecte et stockage des données : REDCap (un logiciel en ligne sécurisé conçu pour gérer les enquêtes et les formulaires de consentement électronique) et les formulaires de rapport de cas (CRF) seront utilisés pour collecter toutes les données du sujet au cours de l'étude. Les données seront conservées pendant 10 ans conformément aux exigences de l'institution.

   G- Financement : La présente étude est financée par Laborie (Urotronic).

   H- Conflit d'intérêts : Bien qu'il s'agisse d'une étude initiée par un chercheur, il convient de noter que le chercheur principal (Dr Naeem Bhojani) est un consultant pour Laborie/Urotronic.