Evaluering af Optilume BPH katetersystemet og Rezum vanddampterapi til behandling af benign prostatahyperplasi (OptiZum)

A- Baggrund Symptomer på lavere urinveje (LUTS) påvirker ældre mænd, og deres hyppighed og sværhedsgrad stiger med alderen. Ifølge Berry et al., stiger den histologiske diagnose af benign prostatahyperplasi (BPH) fra 25 % i gruppealderen mellem 40 og 49 år til 80 % i gruppen mellem 70 og 79 år. Imidlertid kan denne hyperplasi føre til en blæreudløbsobstruktion (BOO) sekundær til benign prostataforstørrelse (BPE), hvilket forårsager lager- og tømningssymptomer, forbundet med en betydelig forringelse af livskvaliteten.

Kirurgisk behandling af BPH har løbende udviklet sig i de senere år. Den nuværende guldstandard for endoskopisk behandling af BPH er transurethral resektion af prostata (TURP). Andre innovative teknikker blev udviklet, herunder Uolift, transurethral laserenukleation (holmium, thulium) og akvablationsterapi. En af de nyeste teknologier til håndtering af BPH er Optilume BPH Catheter System (Optilume®, Urotronic Inc, Minneapolis, USA) og Rezum Water Vapor Therapy (Rezum System, Bostocn Scientific, Marlborough, MA).

Optilume BPH-katetersystemet blev godkendt af FDA i 2023. Teknologien er baseret på en enhed/lægemiddelkombination bestående af to katetre: Optilume BPH Prostatic Pre-dilation Catheter, som er et ikke-lægemiddelbelagt kateter, der bruges til at starte commissurotomi mellem prostataens laterale lapper og Optilume BPH Prostatic Dilatation DCB Catheter som er et lægemiddelbelagt kateter, der bruges til at fuldføre commissurotomy og overfører lægemiddel (paclitaxel) til prædilateret prostataurethra og anterior kommissur. Derfor påfører indretningen en mekanisk dilatation til at åbne prostata-urethrallumen for at øge urinstrømmen, efterfulgt af overførsel af paclitaxel-lægemiddel for at hæmme celleproliferation og opretholde denne dilatation.

Rezum-systemet er minimalt invasiv terapi for LUTS sekundært til BPH. Systemet injicerer vanddamp ved 103°C genereret af radiofrekvens for at skabe termisk energi via en transurethral tilgang. Dampen spredes gennem vævsmellemrummene i behandlingszonen (overgangszonen). Indsprøjtningen af ​​damp varer i cirka 9 sekunder, og antallet af injektioner afhænger af prostatavolumen og længden af ​​prostataurethra.

Formålet med nærværende undersøgelse er at sammenligne patientoplevelse, symptomlindring og funktionsforbedring ved brug af Optilume BPH katetersystemet (Optilume®, Urotronic Inc, Minneapolis, USA) og Rezum Water Vapor Therapy (Rezum System, Boston Scientific, Marlborough, MA).

B-klinisk erfaring

-Optilume® BPH katetersystem: PINNACLE-undersøgelsen blev udført af Kaplan et al. at evaluere sikkerheden og effektiviteten af ​​Optilume BPH sammenlignet med en sham-kirurgisk procedure. Studiet var designet som et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindet, sham-kontrolleret klinisk forsøg. Atten deltagende centre i USA og Canada rekrutterede 148 patienter over 50 år med symptomatisk BPH og en prostatastørrelse fra 20 cc til 80 cc. Randomisering tildelte 100 patienter til Optilume BPH-gruppen og 48 patienter til sham-proceduregruppen. Det primære endepunkt var sammenligningen af ​​forbedringen i IPSS fra baseline til 1 år i Optilume BPH-armen mod 3 måneder i sham-armen. Andre målinger omfattede uroflowmetri, livskvalitet (QoL) og vurderinger af seksuel funktion. En blindet og uafhængig komité for kliniske hændelser indsamlede prospektivt data vedrørende bivirkninger (AE).

Efter et år forbedredes IPSS med 11,5 +/- 7,8 point i Optilume BPH-armen, hvilket var signifikant større end den falske arm efter 3 måneder (8,0 +/- 8,3). Derudover forbedrede QoL, seksuel funktion, peak flow rate (Qmax) og post-void residual (PVR) signifikant gennem 1 år. Fem alvorlige uønskede hændelser forekom sandsynligvis relateret til undersøgelsesanordningen, herunder fire hæmaturier og 1 falsk passage i urinrøret. Andre ikke-alvorlige bivirkninger omfattede hæmaturi, urinvejsinfektion (UTI), dysuri, inkontinens, blærespasmer, forhøjet PSA og urintrang. Ejakulatorisk dysfunktion forekom hos fire patienter i Optilume-armen og hos 1 patient i sham-armen, og der blev ikke rapporteret nogen de novo erektil dysfunktion.

- Rezum Water Vapor Therapy: I de senere år er teknologien blevet evalueret i en prospektiv, multicenter, dobbeltblindet randomiseret kontrolleret undersøgelse udført af McVary et al. (Clinicaltrials.gov: NCT01912339). Femten deltagende steder i USA rekrutterede 197 patienter med moderat til svær LUTS med en prostatastørrelse fra 30 cc til 80 cc. I dette forsøg blev 136 patienter tildelt den termiske vanddampterapi-arm og 61 patienter til sham/kontrolproceduren. Det primære effektmål var ændringen i International Prostate Symptom Score (IPSS) fra baseline til 3 måneder. Derudover gennemgik komitéer for kliniske hændelser enhedens sikkerhed.

Efter 3 måneder viste den termiske vanddampbehandling en IPSS-reduktion på 50%, mens reduktionen kun var 20% i kontrolgruppen (p<0,0001). Desuden andre målinger såsom Qmax, Qol (p<0,0001) og BHPII (p=0,0003) signifikant forbedret i Rezum-terapigruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Tre alvorlige bivirkninger (AE) forekom hos to patienter. En patient havde de novo forlænget urinretention, og den anden patient havde kvalme og opkastning. Moderat til svær bivirkning forsvandt inden for 3 uger.

Et 4-årigt udfald af dette forsøg blev rapporteret. Forbedring af LUTS forbliver holdbar gennem 4 år med en reduktion på 47 % af IPSS, 43 % af livskvaliteten (QoL) og 52 % af Benign Prostatic Hyperplasia Impact Index. Derudover var genbehandlingsraten 4,4 % efter 4 år uden forstyrrelser i den seksuelle funktion.

C- Design af klinisk undersøgelse

1. Mål: Det primære formål med nærværende undersøgelse er at evaluere og sammenligne patientoplevelse, symptomlindring og funktionsforbedring ved brug af Optilume® BPH Catheter System og RezumTM Water Vapor Therapy inden for 100 patienter gennem flere tidspunkter.
2. Prøvestørrelse: OptiZum er et prospektivt, enkelt center (Centre hospitalier Universitaire de Montréal), randomiseret, blindet klinisk forsøg. Vi forventer at rekruttere 100 deltagere med en blokrandomiseringsmetodologi til enten Optilume® BPH Catheter System eller RezumTM Water Vapor Therapy (50 deltagere i hver arm).
3. Studievarighed: Indskrivning forventes at tage 12 måneder. Hver deltager vil blive fulgt postoperativt gennem 1 år med 1 uge, 1 måned, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneders opfølgningsbesøg.
4. Antal pladser: 1 plads (Centre Hospitalier de l'Université de Montréal)

5. Tilmeldingssted: Hver patient vil blive tildelt et undersøgelses-id efter at have underskrevet den informerede samtykkeformular.

   • Efterforskere vil være ansvarlige for at indhente samtykke ved at bruge de aktuelle undersøgelsesspecifikke, REB-godkendte samtykkedokumenter forud for enhver baseline test for berettigelse, der går ud over standardbehandling.
   • Deltagerne vil få samtykke på en måde, der er forståelig for den tilsigtede patientpopulation og giver tilstrækkelig tid til at løse eventuelle spørgsmål eller bekymringer.
   • Dokumentation for samtykkeprocessen og de underskrevne/daterede samtykkedokumenter vil blive arkiveret i studiets Trial Master File.

   En informeret samtykkeformular skal underskrives af hver patient inden studietilmelding. Informeret samtykke vil blive indhentet i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen ("Etiske principper for medicinsk forskning, der involverer menneskelige forsøgspersoner", The World Medical Association Declaration of Helsinki (64th WMA General Assembly, Fortaleza, Brasilien, oktober 2013), kravene i standarden ISO 14155 :2020 ("Klinisk undersøgelse af medicinsk udstyr til mennesker - God klinisk praksis"), og retningslinjer for den enkelte institution.

   Gensamtykke vil være påkrævet, hvor ændringer er implementeret, nye oplysninger bliver tilgængelige, eller som krævet af reglerne, og fornyet samtykke er nødvendigt.

6. Studiebesøg og eksamener:

   6.1. Studiebesøg:

   -Screening og baseline: Potentielle deltagere vil gennemgå screening på studiecentret. Enhver undersøgelsesspecifik test for berettigelsesbestemmelse, der går ud over standardbehandling, skal udføres efter REB-godkendt undersøgelsesspecifik informeret samtykkeformular er underskrevet af patienterne.

   Baseline-tests og spørgeskemaer vil blive udfyldt maksimalt 3 måneder før proceduren.

   • Præoperativ instruktioner: Patienter vil blive instrueret i at stoppe antikoagulantia og aspirin 3-5 dage før proceduren afhængigt af typen af ​​antikoagulering.
   • Anæstesi: Optilume BPH Catheter System og Rezum vanddampbehandling vil blive udført under generel, spinal eller lokalbedøvelse.
   • Opfølgninger : Deltagerne vil have 5 opfølgningsbesøg efter proceduren. Patienterne vil blive tilset personligt til evaluering efter 1 uge, 1 måned, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder efter proceduren. Uroflowmetri vil blive udført, og spørgeskemaer vil blive udfyldt af deltagere (IPSS, IIEF, MSHQ-EjD, Quality of recovery, Satisfaction).

   Første opfølgningsbesøg vil blive udført 7 dage +/- 5 dage (1 uges opfølgningsbesøg). Andet opfølgningsbesøg vil blive udført 28 dage +/- 7 dage (1 måneds opfølgningsbesøg). Tredje, fjerde og femte (3, 6 og 12 måneders opfølgningsbesøg) udføres i 90 dage +/- 10 dage, 180 dage +/- 30 dage og 360 dage +/- 30 dage).

   6.2. Studievurderinger:

   Adskillige tests og spørgeskemaer vil blive udfyldt i løbet af dette forsøg:

   • Uroflowmetri: Deltagerne vil gennemgå måling af urinflowhastighed (Qmax), uringennemstrømningshastighed (Qmean), total void volume (TVV) og post-void residual volume (PVR). For at en uroflowmetritest skal være gyldig, skal det tomme volumen være ≥ 125 ml. Hvis det totale tømte volumen er mindre end 125 ml, skal det tømte volumen være lig med eller større end 50 % af blærekapaciteten (defineret som tømt volumen + PVR). Testen kan om nødvendigt gentages.
   • International Prostate Symptom Score (IPSS): IPSS er et valideret mål for urinsymptomer på grund af BPH. Spørgeskemaet vil blive udfyldt ved baseline og ved opfølgningsbesøg.
   • International Index of Erectile Function (IIEF) (10): IIEF er et valideret spørgeskema, der bruges til at vurdere erektil dysfunktion. Spørgeskemaet vil blive udfyldt ved baseline og ved opfølgningsbesøg.
   • Male Health Questionnaire for Ejaculatory Dysfunction (MSHQ-EjD): MSHQ-EjD er et valideret spørgeskema, der bruges til at vurdere ejakulatorisk funktion. Spørgeskemaet vil blive udfyldt ved baseline og ved opfølgningsbesøg.
   • Transrektal ultralyd (TRUS): TRUS udføres for at måle patientens prostatastørrelse ved baseline.

   IPSS, QoL, IIEF, MSHQ-EjD, uroflowmetry og TRUS er standard plejetest og spørgeskemaer.

   • Smertescore: En visuel analog skala (VAS) vil blive brugt til at vurdere smerte før og efter proceduren.
   • Anxiety Symptomer Questionnaire (ASQ) (12): Et spørgeskema vil blive brugt til at vurdere intensiteten og hyppigheden af ​​symptomer relateret til angst.
   • Tilfredshed: Et spørgeskema vil blive brugt til at vurdere patientens helbredelse efter 1 måned.

   D- Risiko/benefit analyse

   - Optilume® BPH-katetersystem: Efter behandling med Optilume BPH-katetersystemet er den sandsynlige fordel lindring af LUTS vedligeholdt ved 1 år og forbedring af QoL, som vist af PINNACLE-undersøgelsen.

   FDA-resuméet af sikkerheds- og effektivitetsdata (SSED) for Optilume BPH-katetersystemet rapporterede mulige risici i forbindelse med brugen af ​​enheden. Ifølge rapporten ligner potentielle AE'er standard cystoskopiske procedurer og mekanisk udvidelse. Potentielle AE'er inkluderer og er ikke begrænset til følgende:

   • Feber
   • Blødende
   • Smerte
   • Urinvejsinfektion
   • Falsk vej af urinrøret
   • Dysuri
   • Vanskelig vandladning
   • Hyppighed/hastende/irritative urinvejssymptomer
   • Urinretention og relaterede symptomer
   • Blod i urinen (hæmaturi)
   • Urininkontinens
   • Uretrorragi
   • Blod i sæden (hæmatospermi)
   • Ejakulatorisk dysfunktion
   • Perforering af blæren
   • Forsnævringer af urinrør og/eller blærehals
   • Skade eller perforering af urinrøret
   • Sphincter eller prostatakapsel
   • Betændelse i det genitourinære system (prostatitis, orchitis, balanitis)

   Derudover kan nogle AE'er forekomme sekundært til brugen af ​​paclitaxelcoating. Systematiske virkninger af denne medicin forventes ikke, men intravenøs paclitaxel anvendt i kemoterapi er ansvarlig for AE'er. De omfatter og er ikke begrænset til:

   • Allergisk reaktion
   • Alopeci
   • Anæmi
   • Gastrointestinale symptomer
   • Hæmatologisk dyskrasi (herunder leukopeni, neutropeni, trombocytopeni)
   • Leverenzymændringer
   • Myalgi/artralgi
   • Myelosuppression

   • Perifer neuropati

     - RezumTM Water Vapor Therapy: Ifølge Boston scientific vil de fleste patienter opleve symptomlindring allerede efter 2 uger, med en maksimal fordel ved cirka 3 måneder. Andre potentielle fordele omfatter:

   • Kirurgisk genbehandlingsrate: efter 5 år havde kun 4,4 % af patienterne behov for en ny operation for BPH-symptomer
   • Kræver typisk ikke generel anæstesi
   • Intet permanent implantat
   • Bevarer den seksuelle funktion
   • Symptomlindring, der varer ved

   Potentielle risici omfatter dog og er ikke begrænset til:

   • Smertefuld eller hyppig vandladning
   • Blod i urinen eller sæden
   • Fald i ejakulatorisk volumen
   • Urinvejsinfektion (UTI)
   • Manglende evne til at tisse eller tømme blæren helt
   • Akut behov for at tisse
   • Manglende evne til at ejakulere
   • Urininkontinens
   • Betændelse i epididymis
   • Forværring af erektil dysfunktion
   • Smerter/ubehag ved ejakulation
   • Bækken- eller penissmerter/ubehag
   • Dårlig eller spredt urinstrøm
   • Betændelse i prostata
   • Ardannelse og forsnævring af urinrøret I sjældne tilfælde kan følgende bivirkninger forekomme, herunder forsnævring af blærehalsen, blæresten og alvorlig infektion. Derudover kan patienten opleve vedvarende forværrede BPH-symptomer under helingsfasen.

   E-etisk tilsyn:

   Denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans (2014), såvel som i forhold til kravene fastsat i de gældende standarddriftsprocedurer for Research Institute of University of Montreal. Health Care Center og University of Montreal Health Care Center Research Ethics Board. University of Montreal Health Care Center Research Ethics Board vil gennemgå denne undersøgelse og vil være ansvarlig for at overvåge den.

   F- Dataindsamling og -lagring: REDCap (en sikker onlinesoftware designet til at administrere undersøgelser og e-samtykkeformularer) og Case Report Forms (CRF'er) vil blive brugt til at indsamle alle emnedata under undersøgelsen. Data vil blive opbevaret i 10 år i henhold til institutionens krav.

   G- Finansiering: Den nuværende undersøgelse er finansieret af Laborie (Urotronic).

   H- Interessekonflikt: Selvom dette er en investigator-initieret undersøgelse, skal det bemærkes, at den primære investigator (Dr. Naeem Bhojani) er konsulent for Laborie/Urotronic.