コルネリア・デ・ランゲ症候群: リチウム治療のプラス効果の評価 (CLoSER)

研究の目的

この研究は、コルネリア・デ・ランゲ症候群（CdLS）患者の行動変化に対する炭酸リチウム療法の有効性を評価することを目的としています。 これは多施設共同の非営利パイロット臨床研究です。 具体的な目標は次のとおりです。

主な結果

以下のパラメータの改善:

• 知的障害のある患者の精神症状および行動障害を測定する異常行動チェックリスト (ABC スケール 1) によって行動を評価。副次的な結果

次のパラメーターの改善：

• コミュニケーションスキルと社会的機能を評価するためのSCQアンケート（SCQ; Rutter、Bailey&Lord、20032）。
• 自閉症の行動を評価するための小児自閉症評価尺度（CARS 2 -T3）。
• ライター スケールによる認知パフォーマンス (Leiter-R、Roid & Miller、19974)。これは 2 歳から 20 歳までの被験者に使用できる非言語スケールです。
• Vineland 適応行動スケール 2 は、さまざまな分野 (運動、コミュニケーション、自律性、社会化) における適応機能を評価します。 重篤な患者の場合、ライターによる直接評価は重要ではないか、実施することが不可能であるため、適応指数 (AQ) が得られます。
• 親に投与される子供（SDSC5）の睡眠障害スケールを通じて睡眠の質。 2つのバージョンがあります。1つは6歳から16歳までの被験者、もう1つは3〜6歳の子供用です。
• 変化の印象各訪問時に臨床医によって完了した変化のグローバルな変化の印象（CGI-C）。
• 小児科の質の在庫（PEDSQL6）による生活の質の向上
• 特定のバイオマーカーを使用して、細胞抽出物、組織、生物液の脂質過酸化を測定します。

はじめにCornelia de Lange症候群（CDLS）は、常染色体優性またはX結合変異によって引き起こされるまれな遺伝性障害です。 CDLSの有病率は1：10,000〜30,000人の新生児と推定されていますが、穏やかな症例が診断されない可能性があるため、おそらく過小評価されています。 この症候群は、知的障害と短い身長、顔面異常、神経障害、胃腸および筋骨格奇形などの主要な奇形を伴う出生前後のゆっくりとした成長を特徴としています。 独特の顔の異常には、正中線のアーチ型および融合した眉毛、長いまつげ、反抗的な鼻孔、景色が覆われた角のある口、非常に薄い上唇が含まれます。 現在までに、これらの患者には、生活の質を改善するための医学的および外科的治療的介入のみが推奨されます。 認知/行動障害については、薬理学的療法は検証されていません。 CDLS患者の約80％は、NIPBL（60％）、SMC1A、SMC3、RAD21、およびHDAC8の1つの1つに変異を持っています。 これらの遺伝子は、コヒーシン複合体の構造タンパク質またはアクセサリータンパク質をコードします。 コヒーシン複合体は多量体システムであり、最も原始的な生命体からヒト細胞への細胞の進化全体で高度に保存されています。 コヒーシンは、染色体（SMC）の構造維持に不可欠な要素であり、その組織を調節するクロマチンと相互作用します。 コヒーシンは、姉妹染色分体の分離を媒介し、遺伝子発現の制御に基本的な役割を果たします。 中枢神経系（CNS）開発のすべてのステップに関与するシグナル伝達経路は、WNT経路です。 私たちの以前の研究のいくつかは、CNS開発の変化が標準的なWNT経路の欠陥に関連していることを示しています。 現在の証拠は、CDLS奇形が胚発生中の分子経路のダウンレギュレーションに起因することを示唆しており、この文脈では、我々の以前の研究では、標準的なWNT経路が乱れていることが実証されています。 WNTは最近、CDLSモデルと患者由来の線維芽細胞におけるコヒーシン複合体の機能に重要な役割を果たすことも示されています。 私たちの研究は、CDLSのin vivoモデルにおけるコヘースの機能の阻害または機能の阻害がCNSの発達にどのように影響するかを強調しています。 WNTシグナル伝達経路は、細胞増殖、分化（幹細胞増殖を含む）、移動、遺伝的安定性、アポトーシス、および多能性状態の成体幹細胞の維持によると、成人組織の恒常性の開発と維持における多くのイベントに関与しています。 。 WNT経路のLICL依存性の活性化は、CDLSモデルの影響を受ける表現型を救うことができます。 リチウムはすでに精神医学で広く使用されており、精神疾患の治療に使用される最初の薬物として臨床的有効性の長い歴史があります。 この薬は、マニアとうつ病を安定させる能力のため、双極性障害の治療のために承認されています。 その使用は、理想的な血液濃度が維持され（0.4-1.2 meq/L）、可能な副作用を監視するために適切に監視する必要があります。 最近、一部の研究では、CDLSに共通する特徴を持つ患者のリチウムの効果を評価しています。 臨床試験では、有望な結果を示す脆弱なX症候群の治療のためのリチウム療法が提案されました。 これらの患者は、CDLS患者の特性、特に知的障害と自閉症スペクトラム障害と同様の特性を示します。 別の研究では、小児期に自閉症スペクトラム障害と診断されたSHANK3遺伝子変異の2人の患者における気分安定剤としてのリチウム治療の有効性が実証されました。 私たちが提示するプロジェクトは、in vitroおよびin vivo研究から得られた予備データをCDLS患者に転送することを目的としています。

現在、症候群の治療不可能な性質により、この治療法は、CDLに一般的に関連する行動障害および知的障害を改善することを目的とした潜在的な治療戦略を表している可能性があります。

研究デザイン 私たちは、CdLSにおける炭酸リチウムの有効性を評価するための52週間の前向き治療研究をデザインしました。

研究センターと科目の数CDLSを使用して少なくとも34人の被験者を登録する予定です。これは、アスストラリアナの小児科部門であるミラノのAsst Grande Ospedale Metropolitano niguardaの子どもと思春期の神経精神医学ユニットと青年期の神経精神医学ユニットと、子供と青年期の神経精神科学部門の操作ユニットである（Uonpia）Fondazione Ircss Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico in Milan。 薬理学的治療を監視するための実験室分析は、臨床診療に従って研究に関与するASSTの研究所で行われます。 研究目的での脂質過酸化レベルの監視は、ミラノ大学の健康科学科の応用生物学研究所で、Valentina Massa教授から資金を提供します。

包含基準

研究に参加する資格を得るには、患者は以下の対象基準をすべて満たしている必要があります。

• 年齢 > 4歳
• 年齢と身長に基づいて、CDLSの参照範囲内の正常範囲内の体重
• コンセンサス臨床基準とNIPBL遺伝子の確認された突然変異に基づくCDLSの診断
• 研究を開始する前に4週間安定した薬物レジメン
• スクリーニング訪問前に親/法定後見人/代理人が署名した書面による同意 • カプセルまたはドロップ（若年患者および嚥下困難患者向け）で提供される治験薬を、または食べ物/飲み物と組み合わせて服用する能力
• 介護者は、指示を理解し、意識的に研究に参加できる必要があります

除外基準

以下のいずれかが存在する場合、患者は研究への参加を除外されます。

• 患者は別の臨床試験に参加している
• QT延長、甲状腺機能障害、腎不全、肝不全、白血球減少症、またはCDLSに直接関連するもの以外の現在の臨床的に重要な医学障害（調査員によって決定）
• 450ミリ秒を超えるECG QTCF間隔
• 重度の糖尿病または遺伝性代謝障害

定義された包含および除外基準を満たす患者の募集科目は、インフォームドコンセントに署名した後、アススト・ラリアナの小児科であるミラノのAsst Grande Ospedale Metropolitano niguardaの子どもと思春期の神経精神医学ユニットで、アススト・ラリアナの小児科であり、子供と奉仕の子供と奉仕の募集されます。 Neuropsychiatry Unit（Uonpia）Fondazione Ircss Ca 'Granda Ospedale Maggiore PoliclinicoのMilan。

参加者は、研究に関する情報文書と生物学的材料の収集の同意書を受け取ります。 また、より多くの情報を希望する場合、または何らかの理由で調査から撤退したい場合は、電話番号と連絡先のメールアドレスが与えられます。

患者は、最初のNPI評価（T0）のために、ミラノのIRCSS CA 'Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinicoで、小児期および思春期の神経精神医学部（UONPIA）の外来診療所に出席します。 介入期間中、モニタリング訪問は、ミラノのアスストグランデオスペデールメトロポリタノニガルダの小児期および青年期の神経精神医学ユニットと、次の時点でラリアナの小児科ユニットで行われます：T1、T2、T3、T3、T4、T5、およびT6、およびT6、およびT6 。

介入期間の終わりに、参加者はIRCSS CA 'Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico of Milan（T7）のUonpiaに戻り、専門家の専門チームによるケアの継続性を確保します。

方法 治験薬は、10 mg/kg の用量で 1 日 2 回（150 mg または 300 mg の炭酸リチウム錠）、投与間隔 12 時間で患者に投与されます。 この提案された投与計画は、小児患者における炭酸リチウムに関するこれまでの経験に基づいています。 カプセルを飲み込むことができない患者には、治験薬（IMP）を解決策として提供できます。

この薬は白い処方箋で処方され、費用はCDLS患者会が全額負担する。 患者は研究の開始時（T0）に2～4週間の期間、薬剤の初回供給を受けます。 2 回目の用量レベルへの用量漸増は 15 日目までに完了する必要があります。 忍容性に関する懸念がなければ、たとえそれが最終用量であっても、患者は最大耐用量 (MTD) を継続します。 患者は来院のたびに治験薬の供給を受けます。

介護者は、日付、時刻、投与したカプセルの数を症例報告書 (CRF) に記録します。 治療不耐症の症状には、吐き気、嘔吐、下痢、手の震え、疲労、筋力低下などがあります。 研究中に不耐症が発生した場合、研究者は患者の用量を減らし、1回の用量中断を実施するか、隔日投与に切り替えることができます。 投与を中断した後でも治療に耐えられない患者は研究から撤退しなければなりません。

治療の漸減プロセスでは、完全に中止するまで、3 日ごとに用量を半分にして、徐々に用量を減らします。 以下の薬剤は研究前および研究中に禁止されています。

• 併用抗うつ薬（ベンラファキシンや三環系抗うつ薬など）
• 抗精神病薬（クロザピン、ハロペリドール、フェノチアジン、リスペリドンを含む）
• 抗てんかん（カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタールなど）
• ACE阻害剤
• アミオダロン
• カルシウムチャネルブロッカー
• 利尿薬（チアジド系薬剤やアセタゾラミドなど）
• メトロニダゾール
• アミノフィリン
• マンニトール

責任ICHおよびFDAの要件に従って、調査員は常に提供されたすべての研究薬を考慮してはならない必要があります。 調査の終わりには、配信記録を使用状態と使用して記録を返すことが可能である必要があります。 矛盾は説明する必要があります。 いかなる状況でも、調査員はプロトコルに示されているもの以外の研究薬を使用することができません。 データの収集と分析研究には、次のフェーズが含まれます。-スクリーニング /ベースライン（T0）：包含基準を満たしている場合、被験者は研究のために考慮されます。 この段階には、治療を受けた患者の麻薬履歴、および付随する薬物の評価、および臨床評価を含む、ANAMNESISが含まれます。 各被験者は、認知評価（LEITER-Rスケールおよびヴィンランド適応行動スケール2）、行動スケール（ABCおよびCARS-T）コミュニケーションおよび社会的機能スケール（SCQ）、睡眠品質スケール（SDSC）および生活の質（PEDSQL）を受けますU.O.のAjmone博士と協力して小児期と思春期の神経精神医学（Uonpia）Fondazione Ircss Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano。 臨床検査（血液学、生化学、尿検査、尿検査、肺炎後の女性の血清妊娠検査および甲状腺機能検査）および12鉛ECGが実施されます。 UNIMI応用生物学研究所では、リチウム治療に関連することが知られているTBARの血漿レベルが評価されます。 書面によるインフォームドコンセントは、研究に参加する意思のある適格なCDLS患者の両親/法定代理人から収集されます。 - 薬物治療を開始（SDT、T0後1週間後）：T0で行われた検査の臨床評価後、研究に含まれる患者が薬物の服用を開始します。血液サンプリングは、エプスタインバーウイルス（EBV）でリンパ球を不死化することにより、患者由来のリンパ芽球株を調製するために行われ、ジェノアの「Istituto Giannina Gaslini」で、不滅の細胞株の変異は、PCRの遺伝学的技術を使用してPCRの遺伝学的技術を使用して確認されます。ミラノ大学の医学遺伝学研究所でのサンガーシーケンス。 系統の調製は、分子および細胞毒性アッセイを実行するための遺伝的に特徴付けられた材料を保証します。

• T1 (SDT 後 2 週間 ± 3 日): 臨床評価、血清リチウム濃度、甲状腺および腎機能、ECG を含む臨床検査。 あらゆる有害事象が記録され、併用薬が評価されます。
• T2 (T1 から 2 週間 ± 3 日): 臨床評価、血清リチウム濃度、甲状腺機能、腎機能、ECG などの血液検査、および安全性の問題。
• T3 (T2 後 1 か月± 1 週間): 臨床評価、臨床検査 (血液学、生化学、尿検査、思春期以降の女性の血清妊娠検査、および甲状腺機能検査)、および ECG。 血漿 TBARS レベルが評価されます。
• T4（T3から1か月±1週間）：臨床評価、血清リチウムレベル、甲状腺機能および腎機能、ECGを含む血液検査、および安全性の懸念。
• T5 (T4 から 3 か月±1 週間後): 臨床検査 (血液学、生化学、血清リチウム濃度、尿検査、思春期以降の女性の血清妊娠検査、および甲状腺機能検査)、および 12 誘導 ECG が実行されます。 血漿 TBARS レベルが評価されます。
• T6（T5の3か月±1週間）） - 最初の研究期間の終わり：臨床検査（血液学、生化学、血清リチウムレベル、尿検査、肺炎後の雌および甲状腺機能検査の血清妊娠検査）および12レッドECG実行されます。 血漿TBARSレベルが評価されます。
• フォローアップ T7 (T6 後 3 か月±1 週間): すべての患者は最終評価のために再来院します。 最終的な安全性レベル (臨床検査、ECG、バイタルサイン) と有効性評価が実行されます。 ベースラインスケールとテストが繰り返されます。

リチウム療法の恩恵を受ける患者は、治療および関連する薬物耐性/安全チェックの継続が保証されます。 他の分析は、CDLS患者を管理するための臨床診療の一部です。

サンプルサイズ この研究には少なくとも 34 人の患者が登録されます。 サンプルサイズは、治療後の主要結果パラメーター (ABC スケール) に差がないという帰無仮説を考慮し、治療後の ABC-c 値が 16 ポイント減少するという対立仮説を考慮して、ウィルコクソン検定を使用して計算されました。脆弱な患者におけるリチウムの有効性に関する臨床試験 X18)、10% のドロップアウトを考慮しています。

特に、30人の被験者のサンプルに適用されるペアのデータの2尾のウィルコクソンテストは、0.999を超えるパワーを達成し、16.0に等しい差の平均を検出し、差異の実際の分布が正常であると仮定して、0.050の有意水準。 考えられるドロップアウトの10％が予想されるため、膨らんだサンプルサイズは30 1 0.1 = 30 0.9 = 33.33に等しくなり、その後、最も近い高整数である34に増加します。 患者は、最後のフォローアップ訪問を実施した後、研究を完了したと見なされます。 患者は、決定に従っていつでも研究から撤退する場合があります。または、調査員は、コンプライアンス違反または安全上の理由で研究を辞めることを決定する場合があります。 この研究の目的は、リチウム治療がCDLS患者の行動と認知パフォーマンスを改善するための有効な選択肢であるかどうかを評価することです。 統計分析臨床、人口統計学的、および生化学的データは、正常に分布している場合は平均および標準偏差として、それ以外の場合は連続変数の中央値と四分位範囲、およびカテゴリ変数の割合として提示されます。 前/ポストの比較の場合、連続変数の違いは、質的変数のペアのt検定（またはノンパラメトリック等価-Wilcoxonテスト）またはMcNemarテストによって分析されます。カイ二乗検定またはフィッシャーの正確なテストは、最も適切なものであり、カテゴリ変数に使用されます。 必要に応じて、特定の統計テストと修正が使用される場合があります。 複数の時点で測定された変更は、分散またはフリードマンテストの繰り返し測定分析によって評価されます。