Cornelia de Lange Syndrom: Posouzení pozitivních účinků léčby lithia (CLoSER)

Cíle výzkumu

Cílem této studie je vyhodnotit účinnost terapie uhličitanu lithného na změnách chování pacientů se syndromem Cornelia de Lange (CDLS). Jedná se o multicentrickou a nekomerční pilotní klinickou studii. Konkrétní cíle jsou následující:

Primární výsledek

Zlepšení v následujících parametrech:

• Chování hodnocené Aberrant Behavior Checklist (ABC scale1), který měří psychiatrické symptomy a poruchy chování také u pacientů s mentálním postižením; SEKUNDÁRNÍ VÝSLEDKY

Zlepšení v následujících parametrech:

• SCQ dotazník (SCQ; Rutter, Bailey&Lord, 20032) k posouzení komunikačních dovedností a sociálního fungování;
• Stupnice hodnocení dětského autismu (CARS 2 -T3) k posouzení autistického chování;
• Kognitivní výkon prostřednictvím Leiterovy škály (Leiter-R, Roid & Miller, 19974), neverbální škály, kterou lze použít pro subjekty ve věku od 2 do 20 let.
• Vineland Adaptive Behavior Scale 2 pro hodnocení adaptivního fungování v různých oblastech (motorika, komunikace, autonomie, socializace). U těžkých pacientů, kde přímé hodnocení pomocí Leitera může být nevýznamné nebo nemožné, by poskytl adaptační kvocient (AQ).
• Kvalita spánku díky měřítku poruch spánku pro děti (SDSC5), které mají být podávány rodičům; Existují dvě verze, jedna pro předměty mezi 6 a 16 lety, druhá pro děti ve věku 3-6 let;
• Dojem změny Klinický globální dojem změny (CGI-C) dokončený lékařem při každé návštěvě;
• Zlepšení kvality života prostřednictvím dětského inventáře kvality života (PEDSQL6)
• Specifické biomarkery budou použity k měření peroxidace lipidů v buněčných extraktech, tkáních a biologických tekutinách.

Úvod Cornelia de Lange syndrom (CdLS) je vzácná genetická porucha způsobená autozomálně dominantními nebo X-vázanými mutacemi. Prevalence CdLS se odhaduje na 1:10 000-30 000 novorozenců, ale pravděpodobně je podhodnocena, protože mírnější případy nemusí být diagnostikovány. Tento syndrom je charakterizován pomalým růstem před a po narození s mentálním postižením a malým vzrůstem, velkými malformacemi, jako jsou anomálie obličeje, neurologické poruchy a gastrointestinální a muskuloskeletální malformace. Mezi zvláštní anomálie obličeje patří klenuté a srostlé obočí na střední čáře, dlouhé řasy, antevertované nosní dírky, ústa se sklopenými koutky a velmi tenký horní ret. K dnešnímu dni jsou pro tyto pacienty doporučovány pouze lékařské a chirurgické terapeutické intervence ke zlepšení kvality života. U kognitivních/behaviorálních poruch není validována žádná farmakologická terapie. Přibližně 80 % pacientů s CdLS má mutace v jednom z následujících 5 genů: NIPBL (60 %), SMC1A, SMC3, RAD21 a HDAC8. Tyto geny kódují strukturální nebo doplňkové proteiny kohezinového komplexu. Komplex kohezinů je multimerní systém, vysoce konzervovaný během buněčné evoluce od nejprimitivnějších forem života až po lidské buňky. Kohesiny jsou základními prvky pro strukturní udržování chromozomů (SMC) a interagují s chromatinem a modulují jeho organizaci. Kohesiny zprostředkovávají segregaci sesterských chromatid a hrají zásadní roli v kontrole genové exprese. Signální dráha zapojená do všech kroků vývoje centrálního nervového systému (CNS) je dráha WNT. Některé z našich předchozích studií ukázaly, že změna vývoje CNS souvisí s defektem v kanonické dráze WNT. Současné důkazy naznačují, že malformace CdLS jsou výsledkem downregulace molekulárních drah během embryonálního vývoje a v této souvislosti naše a předchozí studie prokázaly, že kanonická dráha WNT je narušena. Nedávno se také ukázalo, že WNT hraje klíčovou roli ve funkcích kohezinového komplexu v modelech CdLS a fibroblastech odvozených od pacienta. Naše studie zdůraznily, jak inhibice nebo ztráta funkce kohezinů v in vivo modelech CdLS ovlivňuje vývoj CNS. Signální dráha WNT se podílí na mnoha událostech ve vývoji a udržování homeostázy dospělých tkání regulací buněčné proliferace, diferenciace (včetně proliferace kmenových buněk), migrace, genetické stability a apoptózy, stejně jako při udržování dospělých kmenových buněk v pluripotentním stavu. . Aktivace dráhy WNT závislá na LiCl je schopna zachránit postižený fenotyp v modelech CdLS. Lithium je již široce používáno v psychiatrii a má dlouhou historii klinické účinnosti jako první lék používaný při léčbě duševních chorob. Tento lék je schválen pro léčbu bipolární poruchy kvůli své schopnosti stabilizovat mánii a depresi. Jeho použití musí být řádně monitorováno, aby byly zachovány ideální koncentrace v krvi (0,4-1,2 mEq/l) a aby byly monitorovány možné nežádoucí účinky. V poslední době některé studie hodnotily účinek lithia u pacientů s rysy společnými pro CdLS. Klinická studie navrhla léčbu lithiem pro léčbu syndromu křehkého X a ukázala slibné výsledky. Tito pacienti vykazují rysy podobné vlastnostem pacientů s CdLS, zejména mentální postižení a poruchy autistického spektra. Další studie prokázala účinnost léčby lithiem jako stabilizátoru nálady u dvou pacientů s mutací genu SHANK3, u kterých byla v dětství diagnostikována porucha autistického spektra. Projekt, který prezentujeme, si klade za cíl předat předběžná data získaná z in vitro a in vivo studií pacientům s CdLS.

Vzhledem k v současné době neléčitelné povaze syndromu by tato léčba mohla představovat potenciální terapeutickou strategii zaměřenou na zlepšení behaviorálního a intelektuálního postižení běžně spojeného s CDL.

Návrh studie Navrhli jsme 52týdenní prospektivní studii léčby k vyhodnocení účinnosti uhličitanu lithného u CdLS

Studijní střediska a počet subjektů plánujeme zaregistrovat nejméně 34 subjektů s CDLS, přidruženým k dítěti a dospívající neuropsychiatrické jednotce Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda v Miláně, jednotka pro pediatrickou jednotku Asst Lariana a dítě a dospívající neuropsychiatry. (Uonpia) Fondazione Ircss ca 'granda ospedale maggiore policelinico v Miláně. Laboratorní analýzy pro monitorování farmakologického ošetření budou prováděny v laboratořích ASST zapojených do studie podle klinické praxe. Monitorování úrovní peroxidace lipidů pro účely výzkumu bude provedeno v aplikovaných biologických laboratořích na ministerstvu zdravotnických věd, Milánská univerzita, s financováním od prof. Valentina Massa.

Kritéria pro zařazení

Pacient musí splňovat všechna následující kritéria pro zařazení, aby byla způsobilá pro účast ve studii:

• Věk> 4 roky
• Tělesná hmotnost v normálním rozmezí v referenčním rozmezí pro CdLS na základě věku a výšky
• Diagnóza CDL na základě konsensuálních klinických kritérií a potvrzená mutace v genu NIPBL
• Stabilní lékový režim po dobu 4 týdnů před zahájením studie
• Písemný souhlas podepsaný rodičem/zákonným zástupcem/zástupcem před screeningovou návštěvou • Schopnost užívat studijní léky poskytované v kapslích nebo kapkách (pro mladší pacienty a osoby s potížemi s polykáním) nebo v kombinaci s jídlem/nápoji
• Pečovatel musí být schopen porozumět pokynům a vědomě se do studie účastnit

Kritéria vyloučení

Přítomnost kteréhokoli z následujících vylučuje pacienta z účasti na studii:

• Pacient se účastní další klinické hodnocení
• Prodloužení QT intervalu, dysfunkce štítné žlázy, selhání ledvin, selhání jater, leukopenie nebo jiné v současnosti klinicky významné zdravotní poruchy (určené zkoušejícím), jiné než ty, které přímo souvisí s CdLS
• EKG interval QTcF delší než 450 msec
• Těžký diabetes mellitus nebo dědičná metabolická porucha

Patient recruitment Subjects who meet the defined inclusion and exclusion criteria will be recruited, after signing the informed consent, at the Child and Adolescent Neuropsychiatry Unit of the ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda in Milan, the Pediatrics Unit of the ASST Lariana and the Child and Adolescent Neuropsychiatrická jednotka (Uonpia) Fondazione Ircss ca 'granda Ospedale Maggiore Policlinico v Miláně.

Účastníci obdrží informační dokument o studii a formulář souhlasu s odběrem biologického materiálu. Také jim bude poskytnuto telefonní číslo a e-mailová adresa, na kterou se mohou obrátit, pokud by chtěli další informace nebo chtěli z jakéhokoli důvodu odstoupit ze studie.

Pacienti se zúčastní ambulantních klinik ministerstva dětství a dospívající neuropsychiatrie (UONPIA) v IRCSS CA 'Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico v Miláně pro počáteční hodnocení NPI (T0). Během intervenčního období se budou monitorovat návštěvy v dětství a dospívající neuropsychiatrické jednotce Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda v Miláně a pediatrické jednotce Asst Lariana v následujících časových bodech: T1, T2, T3, T4, T4 a T6 a T6 a T6 .

Na konci intervenčního období se účastníci vrátí do Uonpia v nadaci IRCSS CA 'Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico z Milána (T7), aby zajistili kontinuitu péče specializovaným týmem odborníků.

Metody Studované léčivo podávané v dávce 10 mg/kg dvakrát denně (150 mg nebo 300 mg tablety uhličitanu lithného) bude podáváno pacientům s intervalem 12 hodin mezi dávkami. Tento navrhovaný dávkovací režim je založen na předchozích zkušenostech s uhličitanem lithným u dětských pacientů. Pacientům, kteří nejsou schopni polykat tobolky, může být hodnocený léčivý přípravek (IMP) poskytnut jako roztok.

Lék bude předepsán pomocí bílého předpisu a náklady budou plně pokryty asociací pacientů s CDLS. Pacienti dostanou počáteční zásobu léčiva na začátku studie (T0) po dobu 2 až 4 týdnů. Titrace dávky na druhou úroveň dávky musí být dokončena do 15. dne. Pokud neexistují žádné obavy týkající se snášenlivosti, budou pacienti pokračovat v maximální tolerované dávce (MTD), i když se jedná o konečnou dávku. Pacienti dostanou dodávku studijních léčiv při každé návštěvě.

Ošetřovatel zaznamená datum, čas a počet podaných tobolek do formuláře pro hlášení případu (CRF). Mezi příznaky nesnášenlivosti léčby patří nevolnost, zvracení, průjem, třes rukou, únava a svalová slabost. Pokud se během studie objeví jakákoliv nesnášenlivost, může zkoušející snížit pacientovu dávku, provést přerušení s jednou dávkou nebo přejít na dávkování každý druhý den. Pacienti, kteří netolerují léčbu ani po přerušení dávkování, musí být ze studie vyřazeni.

Proces snižování léčby bude zahrnovat postupné snižování dávky, snížení dávky na polovinu každé tři dny až do úplného vysazení. Před a během studie jsou zakázány následující léky:

• Současná antidepresiva (jako je venlafaxin a tricyklická antidepresiva)
• Antipsychotika (včetně klozapinu, haloperidolu, fenothiazinů a risperidonu)
• Antiepileptika (jako karbamazepin, fenytoin a fenobarbital)
• ACE inhibitory
• Amiodarone
• Blokátory vápníkových kanálů
• Diuretika (jako je thiazidy a acetazolamid)
• Metronidazol
• Aminofylin
• Mannitol

Odpovědnosti V souladu s požadavky ICH a FDA musí být zkoušející vždy schopen vyúčtovat všechna dodaná studovaná léčiva. Na konci studie musí být možné sladit záznamy o doručení se záznamy o použití a vrácení. Jakékoli nesrovnalosti musí být zohledněny. Za žádných okolností nesmí zkoušející používat studované léky jiné než ty, které jsou uvedeny v protokolu. Sběr dat a analýza Studie bude zahrnovat následující fáze: - Screening / základní linie (TO): subjekty budou zvažovány pro studii, pokud splňují kritéria pro zařazení. Tato fáze zahrnuje: anamnézu, včetně lékové anamnézy u léčených pacientů a posouzení souběžné medikace a klinické hodnocení. Každý subjekt podstoupí kognitivní hodnocení (Leiter-R škála a Vineland Adaptive Behavior Scales 2), behaviorální škály (ABC a CARS-T), škály komunikace a sociálního fungování (SCQ), škály kvality spánku (SDSC) a kvality života (PedsQL) ve spolupráci s Dr. Ajmone z U.O. neuropsychiatrie dětství a dospívání (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Budou provedeny laboratorní testy (hematologie, biochemie, analýza moči, sérový těhotenský test u postpubertálních žen a testy funkce štítné žlázy) a 12svodové EKG. V laboratoři aplikované biologie UNIMI budou hodnoceny plazmatické hladiny TBARS, o kterých je známo, že jsou spojeny s léčbou lithiem. Písemný informovaný souhlas bude získán od rodičů/zákonných zástupců způsobilých pacientů s CdLS, kteří jsou ochotni se studie zúčastnit. - Zahájit léčbu léky (SDT, 1 týden po T0): Pacienti zařazení do studie začnou užívat lék po klinickém vyhodnocení testů provedených v T0. Odběr krve bude proveden k přípravě lymfoblastoidních linií pocházejících z pacienta imortalizací lymfocytů virem Epstein-Barrové (EBV) v "Istituto Giannina Gaslini" v Janově a mutace imortalizovaných buněčných linií bude potvrzena pomocí molekulárně genetických technik, jako je PCR a Sangerovo sekvenování v laboratoři lékařské genetiky na univerzitě v Miláně. Příprava linií zaručuje geneticky charakterizovaný materiál, na kterém lze provádět molekulární a cytotoxické testy.

• T1 (2 týdny ± 3 dny po SDT): klinické hodnocení, laboratorní testy včetně hladin lithia v séru, funkce štítné žlázy a ledvin a EKG. Jakékoli nežádoucí příhody budou zaznamenány a souběžně užívané léky budou vyhodnoceny.
• T2 (2 týdny ± 3 dny po T1): klinické hodnocení, krevní testy včetně hladin lithia v séru, funkce štítné žlázy a ledvin a EKG, stejně jako otázky bezpečnosti.
• T3 (1 měsíc ± 1 týden po T2): Klinické hodnocení, laboratorní testy (hematologie, biochemie, analýza moči, test těhotenství v séru u po-pubertálních žen a test funkce štítné žlázy) a EKG. Budou hodnoceny plazmatické hladiny TBARS.
• T4 (1 měsíc ± 1 týden po T3): Klinické hodnocení, krevní testy včetně hladiny lithia v séru, funkce štítné žlázy a ledvin a EKG, stejně jako obavy o bezpečnost.
• T5 (3 měsíce ± 1 týden po T4): Budou provedeny laboratorní testy (hematologie, biochemie, hladina lithia v séru, analýza moči, těhotenský test v séru u postpubertálních žen a test funkce štítné žlázy) a 12svodové EKG. Budou hodnoceny hladiny TBARS v plazmě.
• T6 (3 měsíce ± 1 týden po T5) - konec prvního studijního období: Laboratorní testy (hematologie, biochemie, hladina lithia v séru, analýza moči, sérový těhotenský test u postpubertálních žen a testy funkce štítné žlázy) a 12svodové EKG bude provedena. Budou hodnoceny hladiny TBARS v plazmě.
• Sledování T7 (3 měsíce ± 1 týden po T6): Všichni pacienti se vrátí ke konečnému hodnocení. Bude provedena konečná úroveň bezpečnosti (laboratorní testy, EKG, vitální funkce) a posouzení účinnosti. Základní stupnice a testy se budou opakovat.

Pacienti, kteří mají prospěch z lithiové terapie, bude zaručeno pokračování léčby a souvisejících snášenlivosti léčiva/bezpečnosti. Další analýzy jsou součástí klinické praxe pro řízení pacientů s CDLS.

Velikost vzorku Do studie bylo zařazeno alespoň 34 pacientů. Velikost vzorku byla vypočtena pomocí Wilcoxonova testu, přičemž jako nulová hypotéza se uvažovalo, že neexistují žádné rozdíly v primárním výstupním parametru (škála ABC) po léčbě, a jako alternativní hypotéza, že po léčbě se hodnota ABC-c sníží o 16 bodů (podle klinická studie o účinnosti lithia u pacientů s fragilním X18) a zohlednění 10% vyřazení.

Zejména dvoustranný Wilcoxonův test na párová data, aplikovaný na vzorek 30 subjektů, dosáhne výkonu větší než 0,999 při detekci průměru rozdílů rovnající se 16,0 s odhadovanou standardní odchylkou rozdílů rovnající se 10,0, AT Hladina významnosti 0,050 za předpokladu, že skutečné rozdělení rozdílů je normální. Očekává se 10% možných výpadků, takže nafouknutá velikost vzorku se rovná 30 1 0,1 = 30 0,9 = 33,33 ..., což se potom zvýší na 34, což je nejbližší vyšší celé číslo. Pacienti budou považováni za dokončení studie po provedení poslední následné návštěvy. Pacienti se mohou ze studie kdykoli odstoupit podle jejich rozhodnutí nebo se vyšetřovatel může rozhodnout opustit studii z nedodržení nebo bezpečnostních důvodů. Cílem studie je posoudit, zda by léčba lithia mohla být platnou možností pro zlepšení chování a kognitivního výkonu u pacientů s CDL. Statistická analýza Klinické, demografické a biochemické údaje budou uvedeny jako střední a standardní odchylka, pokud jsou normálně distribuována, jinak jako medián a mezikvartilní rozsah pro kontinuální proměnné a jako procenta pro kategorické proměnné. Pro porovnání před/po porovnání budou rozdíly v kontinuálních proměnných analyzovány párovým t-testem (nebo neparametrickým ekvivalentem-Wilcoxon Test-) nebo McNemar testem na kvalitativní proměnné; Pro kategorické proměnné bude použit test chi-kvadrát nebo Fisherovy přesné test, jak je nejvhodnější, použije se. V případě potřeby lze použít specifické statistické testy a opravy. Změny měřené ve více časových bodech budou hodnoceny analýzou opakovaných měření rozptylu nebo Friedmanova testu.