Cornelia de Lange syndrom: vurdering av positive effekter av litiumbehandling (CLoSER)

Forskningsmål

Denne studien tar sikte på å evaluere effektiviteten av litiumkarbonatbehandling på atferdsendringer hos pasienter med Cornelia de Lange syndrom (CDLS). Dette er en multisenter og ikke-kommersiell pilot klinisk studie. De spesifikke målene er følgende:

Primært utfall

Forbedring i følgende parametere:

• Atferd vurdert av Aberrant Behavior Checklist (ABC-skala1), som måler psykiatriske symptomer og atferdsforstyrrelser også hos pasienter med intellektuell funksjonshemming; SEKUNDÆRE RESULTAT

Forbedring i følgende parametere:

• SCQ spørreskjema (SCQ; Rutter, Bailey&Lord, 20032) for å vurdere kommunikasjonsferdigheter og sosial fungering;
• Childhood Autism Rating Scale (CARS 2 -T3) for å vurdere autistisk atferd;
• Kognitiv ytelse gjennom Leiter-skalaen (Leiter-R, Roid & Miller, 19974), en ikke-verbal skala som kan brukes til fag mellom 2 og 20 år gammel.
• Vineland Adaptive Behavior Scales 2 for å evaluere adaptiv funksjon i de forskjellige områdene (motorikk, kommunikasjon, autonomi, sosialisering). For alvorlige pasienter, der en direkte evaluering med Leiter kan være ubetydelig eller umulig å gjennomføre, vil det gi en tilpasningskvotient (AQ).
• Søvnkvalitet gjennom søvnforstyrringsskalaen for barn (SDSC5), som skal administreres til foreldre; Det er to versjoner, en for emner mellom 6 og 16 år, den andre for barn 3-6 år;
• Inntrykk av endring av klinisk globalt inntrykk av endring (CGI-C) fullført av klinikeren ved hvert besøk;
• Forbedring i livskvalitet gjennom pediatrisk livskvalitet (Pedsql6)
• Spesifikke biomarkører vil bli brukt til å måle lipidperoksydasjon i celleekstrakter, vev og biologiske væsker.

Innledning Cornelia de Lange syndrom (CdLS) er en sjelden genetisk lidelse forårsaket av autosomalt dominante eller X-koblede mutasjoner. Prevalensen av CdLS er estimert til å være 1:10 000-30 000 nyfødte, men den er sannsynligvis undervurdert fordi mildere tilfeller kanskje ikke blir diagnostisert. Dette syndromet er preget av langsom vekst før og etter fødselen med intellektuell funksjonshemming og kort vekst, store misdannelser som ansiktsavvik, nevrologiske lidelser og misdannelser i mage- og skjelettsystemet. Spesielle ansiktsavvik inkluderer buede og sammenvoksede øyenbryn på midtlinjen, lange øyevipper, nesebor som vender mot hverandre, en munn med nedadvendte hjørner og en veldig tynn overleppe. Til dags dato anbefales kun medisinske og kirurgiske terapeutiske intervensjoner for å forbedre livskvaliteten for disse pasientene. Ingen farmakologisk terapi er validert for kognitive/atferdsforstyrrelser. Omtrent 80 % av pasientene med CdLS har mutasjoner i ett av følgende 5 gener: NIPBL (60 %), SMC1A, SMC3, RAD21 og HDAC8. Disse genene koder for strukturelle eller tilleggsproteiner i kohesinkomplekset. Kohesinkomplekset er et multimert system, sterkt bevart gjennom cellulær evolusjon fra de mest primitive livsformene til menneskelige celler. Kohesiner er essensielle elementer for det strukturelle vedlikeholdet av kromosomer (SMC) og samhandler med kromatin som modulerer organisasjonen. Kohesiner medierer segregeringen av søsterkromatider og spiller en grunnleggende rolle i kontrollen av genuttrykk. En signalvei involvert i alle trinn i utviklingen av sentralnervesystemet (CNS) er WNT-veien. Noen av våre tidligere studier har vist at en endring i CNS-utvikling er relatert til en defekt i den kanoniske WNT-veien. Nåværende bevis tyder på at CdLS-misdannelser skyldes nedregulering av molekylære veier under embryonal utvikling, og i denne sammenheng har våre og tidligere studier vist at den kanoniske WNT-veien er forstyrret. WNT har også nylig vist seg å spille en nøkkelrolle i funksjonene til kohesinkomplekset i CdLS-modeller og pasientavledede fibroblaster. Våre studier har fremhevet hvordan hemming eller tap av funksjon av kohesiner i in vivo-modeller av CdLS påvirker CNS-utviklingen. WNT-signalveien er involvert i en rekke hendelser i utvikling og vedlikehold av voksent vevshomeostase ved å regulere celleproliferasjon, differensiering (inkludert stamcelleproliferasjon), migrasjon, genetisk stabilitet og apoptose, samt ved å opprettholde voksne stamceller i en pluripotent tilstand . LiCl-avhengig aktivering av WNT-banen er i stand til å redde den berørte fenotypen i CdLS-modeller. Litium er allerede mye brukt i psykiatrien og har en lang historie med klinisk effekt som det første stoffet som brukes i behandling av psykiske lidelser. Dette stoffet er godkjent for behandling av bipolar lidelse på grunn av dets evne til å stabilisere mani og depresjon. Bruken må overvåkes riktig slik at ideelle blodkonsentrasjoner opprettholdes (0,4-1,2 mEq/L) og for å overvåke mulige bivirkninger. Nylig har noen studier evaluert effekten av litium hos pasienter med funksjoner som er felles for CdLS. En klinisk studie foreslo litiumterapi for behandling av Fragilt X-syndrom og viste lovende resultater. Disse pasientene viser egenskaper som ligner på CdLS-pasienter, spesielt intellektuelle funksjonshemninger og autismespekterforstyrrelser. En annen studie viste effekten av litiumbehandling som en stemningsstabilisator hos to pasienter med SHANK3-genmutasjoner som ble diagnostisert med autismespekterforstyrrelse i barndommen. Prosjektet vi presenterer har som mål å overføre de foreløpige dataene innhentet fra in vitro og in vivo studier til pasienter med CdLS.

På grunn av syndromet som for øyeblikket ikke kan behandles, kan denne behandlingen representere en potensiell terapeutisk strategi rettet mot å forbedre atferdsmessige og intellektuelle funksjonshemminger som vanligvis er forbundet med CdLS.

Studiedesign Vi designet en 52 ukers prospektiv behandlingsstudie for å evaluere effekten av litiumkarbonat i CDLS

Studiesentre og antall fag vi planlegger å registrere minst 34 personer med CDL -er, tilknyttet Child and Adolescent Neuropsychiatry Unit of the Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda i Milan, pediatri -enheten til Assst Lariana og Child and Adolescent Neuropsychiatry Operating Unit Unit Unitsen enhet (Uonpia) Fondazione ircss ca 'Granda ospedale Maggiore Policlinico i Milano. Laboratorieanalyser for overvåking av farmakologisk behandling vil bli utført ved laboratoriene til ASSTS som er involvert i studien i henhold til klinisk praksis. Overvåking av lipidperoksydasjonsnivåer for forskningsformål vil bli utført i de anvendte biologilaboratoriene ved Institutt for helsevitenskap, University of Milano, med finansiering fra prof. Valentina Massa.

Inkluderingskriterier

Pasienten må oppfylle alle følgende inklusjonskriterier for å være kvalifisert for deltakelse i studien:

• Alder> 4 år
• Kroppsvekt innenfor normalområdet i referanseområdet for CdLS, basert på alder og høyde
• Diagnostisering av CDL -er basert på konsensus kliniske kriterier og en bekreftet mutasjon i NIPBL -genet
• Stabil medikamentregime i 4 uker før studien startet
• Skriftlig samtykke signert av foreldre/verge/representant før screeningsbesøket • Evne til å ta studiemedisiner gitt i kapsler eller dråper (for yngre pasienter og de med vanskeligheter med å svelge) eller kombinert med mat/drikke
• Omsorgspersonen må kunne forstå instruksjonene og delta bevisst i studien

Eksklusjonskriterier

Tilstedeværelsen av noe av følgende utelukker en pasient fra deltakelse i studien:

• Pasienten deltar i en annen klinisk studie
• QT -forlengelse, dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen, nyresvikt, leversvikt, leukopeni eller andre for øyeblikket klinisk signifikante medisinske lidelser (bestemt av etterforskeren), annet enn de som er direkte relatert til CDL -er
• EKG QTcF-intervall større enn 450 msek
• Alvorlig diabetes mellitus eller arvelig metabolsk forstyrrelse

Pasientrekrutteringspersoner som oppfyller de definerte inkluderings- og eksklusjonskriteriene, vil bli rekruttert, etter å ha signert det informerte samtykket, ved Child and Adolescent Neuropsychiatry Unit of the Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda i Milano, pediatri -enheten til Asst Lariana og barnet og ungdommen Neuropsychiatry Unit (Uonpia) Fondazione IRCSS CA 'Granda ospedale Maggiore Policlinico i Milano.

Deltakerne vil motta et informasjonsdokument om studien og et samtykkeskjema for innsamling av biologisk materiale. De vil også få et telefonnummer og en e -postadresse for å kontakte hvis de ønsker mer informasjon eller ønsker å trekke seg fra studien av en eller annen grunn.

Pasienter vil delta på poliklinikkene i Institutt for barndom og ungdoms nevropsykiatri (Uonpia) ved IRCSS CA 'Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico i Milano for den første NPI -evalueringen (T0). I løpet av intervensjonsperioden vil overvåkningsbesøk finne sted ved barndom og ungdoms nevropsykiatrienhet av Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda i Milano og Pediatrics Unit of Asst Lariana på de følgende tidspunktene: T1, T2, T3, T4, T5 og T6: T1, T2, T3, T4, T5 og T6: T1, T2, T3, T4, T5 og T6 .

På slutten av intervensjonsperioden vil deltakerne komme tilbake til Uonpia ved IRCSS CA 'Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico of Milano (T7) for å sikre kontinuitet i omsorgen av et dedikert team av eksperter.

Metoder Studiemedisinen, administrert i en dosering på 10 mg/kg to ganger daglig (150 mg eller 300 mg litiumkarbonat tabletter), vil bli gitt til pasienter med et intervall på 12 timer mellom doser. Dette foreslåtte doseringsregimet er basert på tidligere erfaringer med litiumkarbonat hos barn. For pasienter som ikke er i stand til å svelge kapsler, kan det undersøkelsesmedisinske produktet (IMP) tilføres som en løsning.

Legemidlet vil bli foreskrevet ved hjelp av en hvit resept, og kostnadene vil bli dekket av CDLS Pasients Association. Pasienter vil få en innledende tilførsel av medikamentet i starten av studien (T0) i en varighet på 2 til 4 uker. Dosetitrering til det andre dosenivået må fullføres på dag 15. Hvis det ikke er noen bekymringer angående toleranse, vil pasienter fortsette med maksimal tolerert dose (MTD), selv om det er den endelige dosen. Pasienter vil få en tilførsel av studiemedisiner ved hvert besøk.

Pleieren vil registrere dato, klokkeslett og antall administrerte kapsler på Case Report Form (CRF). Symptomer på behandlingsintoleranse inkluderer kvalme, oppkast, diaré, håndskjelvinger, tretthet og muskelsvakhet. Hvis det oppstår intoleranse i løpet av studien, kan etterforskeren redusere pasientens dose, implementere et enkelt doseavbrudd eller bytte til alternativ dagsdosering. Pasienter som ikke kan tolerere behandlingen selv etter et doseavbrudd, må trekkes fra studien.

Nedtrappingsprosessen for behandling vil innebære en gradvis reduksjon av dosen, halvering av dosen hver tredje dag inntil fullstendig seponering. Følgende medisiner er forbudt før og under studien:

• Samtidige antidepressiva (som venlafaksin og trisykliske antidepressiva)
• Antipsykotika (inkludert klozapin, haloperidol, fenotiaziner og risperidon)
• Antiepileptika (som karbamazepin, fenytoin og fenobarbital)
• ACE-hemmere
• Amiodaron
• Kalsiumkanalblokkere
• Diuretika (som tiazider og acetazolamid)
• Metronidazol
• Aminofyllin
• Mannitol

Ansvar I henhold til ICH- og FDA-kravene må etterforskeren alltid kunne redegjøre for alle studiemedikamenter som leveres. Ved slutten av studien skal det være mulig å avstemme leveringsjournalene med bruks- og returpostene. Eventuelle avvik må redegjøres for. Under ingen omstendigheter kan etterforskeren bruke andre studiemedisiner enn de som er angitt i protokollen. Datainnsamling og analyse Studien vil omfatte følgende faser: - Screening / Baseline (T0): forsøkspersoner vil bli vurdert for studien dersom de oppfyller inklusjonskriteriene. Denne fasen inkluderer: anamnese, inkludert medikamentanamnese hos behandlede pasienter og vurdering av samtidige medisiner, og klinisk vurdering. Hvert emne vil gjennomgå kognitiv vurdering (Leiter-R-skala og Vineland Adaptive Behavior Scales 2), atferdsskalaer (ABC og CARS-T) kommunikasjons- og sosial funksjonsskala (SCQ), søvnkvalitetsskala (SDSC) og livskvalitet (PedsQL) i samarbeid med Dr. Ajmone fra U.O. of Childhood and Adolescent Neuropsychiatry (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Laboratorietester (hematologi, biokjemi, urinanalyse, serumgraviditetstest for kvinner etter puberteten og skjoldbruskfunksjonstester) og 12-avlednings-EKG vil bli utført. I UNIMI Applied Biology-laboratoriet vil plasmanivåer av TBARS, kjent for å være assosiert med litiumbehandling, bli vurdert. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra foreldre/juridiske representanter for kvalifiserte CdLS-pasienter som er villige til å delta i studien. - Start medikamentell behandling (SDT, 1 uke etter T0): Pasienter inkludert i studien begynner å ta medikamentet etter klinisk evaluering av testene utført ved T0. Blodprøvetaking vil bli utført for å forberede pasientavledede lymfoblastoide linjer ved å immortalisere lymfocytter med Epstein-Barr-virus (EBV) ved "Istituto Giannina Gaslini" i Genova, og mutasjonen av de udødeliggjorte cellelinjene vil bli bekreftet ved bruk av molekylærgenetiske teknikker som PCR og Sanger-sekvensering ved Medical Genetics-laboratoriet ved Universitetet i Milano. Forberedelsen av linjene garanterer genetisk karakterisert materiale for å utføre molekylære og cytotoksisitetsanalyser.

• T1 (2 uker ± 3 dager etter SDT): klinisk evaluering, laboratorietester inkludert serumlitiumnivåer, skjoldbruskkjertel- og nyrefunksjon og EKG. Eventuelle bivirkninger vil bli registrert og samtidige medisiner vil bli evaluert.
• T2 (2 uker ± 3 dager etter T1): klinisk evaluering, blodprøver inkludert serumlitiumnivåer, skjoldbrusk og nyrefunksjon og EKG, samt sikkerhetsproblemer.
• T3 (1 måned ± 1 uke etter T2): klinisk evaluering, laboratorietester (hematologi, biokjemi, urinalyse, serum graviditetstest for post-pubertale kvinner og skjoldbruskfunksjonstest), og EKG. Plasma TBARS -nivåer vil bli vurdert.
• T4 (1 måned ± 1 uke etter T3): Klinisk evaluering, blodprøver inkludert serumlitiumnivå, skjoldbruskkjertel- og nyrefunksjon, og EKG, samt sikkerhetshensyn.
• T5 (3 måneder ± 1 uke etter T4): Laboratorietester (hematologi, biokjemi, serumlitiumnivå, urinanalyse, serumgraviditetstest for kvinner etter puberteten og skjoldbruskfunksjonstest), og 12-avlednings-EKG vil bli utført. Plasma TBARS-nivåer vil bli vurdert.
• T6 (3 måneder ± 1 uke etter T5))-Slutten av den første studieperioden: laboratorietester (hematologi, biokjemi, serumlitiumnivå, urinalyse, serum graviditetstest for post-pubertale kvinner og skjoldbruskkjertelfunksjonstester) og 12-bly EKG vil bli utført. Plasma TBARS -nivåer vil bli vurdert.
• Oppfølging T7 (3 måneder ± 1 uke etter T6): Alle pasienter kommer tilbake for endelige vurderinger. Et endelig sikkerhetsnivå (laboratorietester, EKG, vitale tegn) og effektvurdering vil bli utført. Baseline skalaer og tester vil bli gjentatt.

Pasienter som har nytte av litiumbehandling vil være garantert fortsettelse av behandlingen og relaterte legemiddeltoleranse/sikkerhetskontroller. Andre analyser er en del av klinisk praksis for behandling av CdLS-pasienter.

Prøvestørrelse Studien registrerer minst 34 pasienter. Utvalgsstørrelsen ble beregnet ved bruk av Wilcoxon-testen som vurderes som en nullhypotese om at det ikke er noen forskjeller i den primære utfallsparameteren (ABC-skalaen) etter behandling og som en alternativ hypotese om at etter behandling ABC-C-verdien avtar med 16 poeng (som per Klinisk studie på effektiviteten av litium hos pasienter med skjørt x18) og tar hensyn til 10% frafall.

Spesielt oppnår den to-halede Wilcoxon-testen for sammenkoblede data, brukt på en prøve på 30 forsøkspersoner, en kraft større enn 0,999 ved å detektere et gjennomsnitt av forskjellene lik 16,0 med et estimert standardavvik for forskjellene lik 10,0, kl. et signifikansnivå på 0,050, forutsatt at den faktiske fordelingen av forskjellene er normal. Det forventes 10 % av mulige frafall, så den oppblåste prøvestørrelsen blir lik 30 1 0,1 = 30 0,9 =33,33... , som deretter økes til 34, det nærmeste høyere heltall. Pasienter vil anses å ha fullført studien etter å ha gjennomført det siste oppfølgingsbesøket. Pasienter kan trekke seg fra studien når som helst i henhold til deres avgjørelse, eller etterforskeren kan bestemme seg for å forlate studien av manglende samsvar eller sikkerhetsmessige årsaker. Målet med studien er å evaluere om litiumbehandling kan være et gyldig alternativ for å forbedre atferd og kognitiv ytelse hos pasienter med CdLS. Statistisk analyse Kliniske, demografiske og biokjemiske data vil bli presentert som gjennomsnitt og standardavvik, hvis normalfordelt, ellers som median og interkvartilt område for kontinuerlige variabler, og som prosenter for kategoriske variabler. For pre/post sammenligninger vil forskjeller i kontinuerlige variabler bli analysert ved paret t-test (eller ikke-parametrisk ekvivalent - Wilcoxon test-) eller McNemar test for kvalitative variabler; Chi-kvadrat-testen eller Fisher-eksakte testen, som mest hensiktsmessig, vil bli brukt for kategoriske variabler. Spesifikke statistiske tester og korreksjoner kan brukes der det er nødvendig. Endringer målt på flere tidspunkter vil bli evaluert ved gjentatte mål variansanalyse eller Friedman-test.