Sindrome di Cornelia de Lange: valutazione degli effetti positivi del trattamento al litio (CLoSER)

Obiettivi della ricerca

Questo studio mira a valutare l'efficacia della terapia con carbonato di litio sui cambiamenti comportamentali nei pazienti con sindrome di Cornelia de Lange (CdLS). Questo è uno studio clinico pilota multicentrico e non commerciale. Gli obiettivi specifici sono i seguenti:

RISULTATO PRIMARIO

Miglioramento dei seguenti parametri:

• Comportamento valutato mediante Aberrant Behavior Checklist (scala ABC1), che misura sintomi psichiatrici e disturbi comportamentali anche in pazienti con disabilità intellettiva; RISULTATI SECONDARI

Miglioramento dei seguenti parametri:

• Questionario SCQ (SCQ; Rutter, Bailey&Lord, 20032) per valutare le capacità comunicative e il funzionamento sociale;
• Childhood Autism Rating Scale (CARS 2 -T3) per valutare i comportamenti autistici;
• Performance Cognitiva attraverso la scala Leiter (Leiter-R, Roid & Miller, 19974), una scala non verbale che può essere utilizzata per soggetti di età compresa tra 2 e 20 anni.
• Vineland Adaptive Comportamento scale 2 Per valutare il funzionamento adattivo nelle diverse aree (motorio, comunicazione, autonomia, socializzazione). Per i pazienti gravi, in cui una valutazione diretta con Leiter può essere insignificante o impossibile da condurre, fornirebbe un quoziente di adattamento (AQ).
• Qualità del sonno attraverso la Sleep Disturbances Scale for children (SDSC5), da somministrare ai genitori; esistono due versioni, una per soggetti dai 6 ai 16 anni, l'altra per bambini dai 3-6 anni;
• Impressione del cambiamento Impressione clinica globale del cambiamento (CGI-C) completata dal medico ad ogni visita;
• Miglioramento della qualità della vita attraverso l’inventario pediatrico della qualità della vita (PedsQL6)
• Verranno utilizzati biomarcatori specifici per misurare la perossidazione lipidica negli estratti cellulari, nei tessuti e nei fluidi biologici.

Introduzione La sindrome di Cornelia de Lange (CdLS) è una malattia genetica rara causata da mutazioni autosomiche dominanti o legate all'X. La prevalenza della CdLS è stimata in 1:10.000-30.000 neonati, ma è probabilmente sottostimata perché i casi più lievi potrebbero non essere diagnosticati. Questa sindrome è caratterizzata da crescita lenta prima e dopo la nascita con disabilità intellettiva e bassa statura, malformazioni gravi come anomalie facciali, disturbi neurologici e malformazioni gastrointestinali e muscoloscheletriche. Anomalie facciali peculiari comprendono sopracciglia arcuate e fuse sulla linea mediana, ciglia lunghe, narici anteverse, bocca con angoli rivolti verso il basso e labbro superiore molto sottile. Ad oggi per questi pazienti sono raccomandati solo interventi terapeutici medici e chirurgici volti a migliorare la qualità della vita. Nessuna terapia farmacologica è validata per i disturbi cognitivi/comportamentali. Circa l'80% dei pazienti affetti da CdLS presenta mutazioni in uno dei seguenti 5 geni: NIPBL (60%), SMC1A, SMC3, RAD21 e HDAC8. Questi geni codificano per proteine ​​strutturali o accessorie del complesso di coesione. Il complesso di coesione è un sistema multimerico, altamente conservato durante tutta l'evoluzione cellulare dalle forme di vita più primitive alle cellule umane. Le coesine sono elementi essenziali per il mantenimento strutturale dei cromosomi (SMC) e interagiscono con la cromatina modulandone l'organizzazione. Le coesine mediano la segregazione dei cromatidi fratelli e svolgono un ruolo fondamentale nel controllo dell'espressione genica. Una via di segnalazione coinvolta in tutte le fasi dello sviluppo del sistema nervoso centrale (SNC) è la via WNT. Alcuni dei nostri studi precedenti hanno dimostrato che un'alterazione dello sviluppo del sistema nervoso centrale è correlata a un difetto nel percorso canonico del WNT. Le prove attuali suggeriscono che le malformazioni CdLS derivano dalla downregulation dei percorsi molecolari durante lo sviluppo embrionale e, in questo contesto, i nostri studi e quelli precedenti hanno dimostrato che il percorso canonico WNT è perturbato. Recentemente è stato anche dimostrato che il WNT svolge un ruolo chiave nelle funzioni del complesso di coesione nei modelli CdLS e nei fibroblasti derivati ​​dai pazienti. I nostri studi hanno evidenziato come l'inibizione o la perdita della funzione delle coesine nei modelli in vivo di CdLS influenzi lo sviluppo del sistema nervoso centrale. La via di segnalazione WNT è coinvolta in numerosi eventi nello sviluppo e nel mantenimento dell'omeostasi dei tessuti adulti regolando la proliferazione cellulare, la differenziazione (inclusa la proliferazione delle cellule staminali), la migrazione, la stabilità genetica e l'apoptosi, nonché nel mantenimento delle cellule staminali adulte in uno stato pluripotente . L'attivazione dipendente da LiCl della via WNT è in grado di salvare il fenotipo interessato nei modelli CdLS. Il litio è già ampiamente utilizzato in psichiatria e vanta una lunga storia di efficacia clinica come primo farmaco utilizzato nel trattamento delle malattie mentali. Questo farmaco è approvato per il trattamento del disturbo bipolare grazie alla sua capacità di stabilizzare la mania e la depressione. Il suo utilizzo deve essere adeguatamente monitorato per mantenere le concentrazioni ematiche ideali (0,4-1,2 mEq/L) e per monitorare eventuali effetti collaterali. Recentemente, alcuni studi hanno valutato l’effetto del litio in pazienti con caratteristiche comuni alla CdLS. Uno studio clinico ha proposto la terapia al litio per il trattamento della sindrome dell’X fragile mostrando risultati promettenti. Questi pazienti presentano tratti simili a quelli dei pazienti CdLS, in particolare disabilità intellettive e disturbi dello spettro autistico. Un altro studio ha dimostrato l’efficacia del trattamento con litio come stabilizzatore dell’umore in due pazienti con mutazioni del gene SHANK3 a cui era stato diagnosticato un disturbo dello spettro autistico durante l’infanzia. Il progetto che presentiamo mira a trasferire i dati preliminari ottenuti da studi in vitro e in vivo a pazienti affetti da CdLS.

A causa della natura attualmente non trattabile della sindrome, questo trattamento potrebbe rappresentare una potenziale strategia terapeutica volta a migliorare le disabilità comportamentali e intellettuali comunemente associate ai CDL.

Disegno dello studio Abbiamo progettato uno studio prospettico sul trattamento di 52 settimane per valutare l'efficacia del carbonato di litio nella CdLS

I centri di studio e il numero di soggetti prevediamo di iscrivere almeno 34 soggetti a CDL, affiliati all'unità neuropsichiatrica per bambini e adolescenti dell'Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda a Milan, l'unità pediatrica dell'Asst Lariana e il bambino e l'adolescente neuropsichiatria dell'unità operativa (Uonpia) Fondazione Ircss CA 'Grande Ospedale Maggiore Policlinico a Milano. Le analisi di laboratorio per il monitoraggio del trattamento farmacologico saranno eseguite presso i laboratori degli ASST coinvolti nello studio secondo la pratica clinica. Il monitoraggio dei livelli di perossidazione lipidica a fini di ricerca sarà eseguito nei laboratori di biologia applicata presso il Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Milano, con finanziamenti della Prof. Valentina Massa.

Criteri di inclusione

Il paziente deve soddisfare tutti i seguenti criteri di inclusione per essere ammissibili alla partecipazione allo studio:

• Età > 4 anni
• Peso corporeo all'interno dell'intervallo normale nell'intervallo di riferimento per i CDL, in base all'età e all'altezza
• Diagnosi di CDL basati su criteri clinici di consenso e una mutazione confermata nel gene NIPBL
• Regime drogato stabile per 4 settimane prima di iniziare lo studio
• Consenso scritto firmato dal genitore/tutore legale/rappresentante prima della visita di screening • Possibilità di assumere il farmaco in studio fornito in capsule o gocce (per i pazienti più giovani e quelli con difficoltà di deglutizione) o combinato con cibo/bevande
• Il caregiver deve essere in grado di comprendere le istruzioni e partecipare consapevolmente allo studio

Criteri di esclusione

La presenza di uno dei seguenti esclude un paziente dalla partecipazione allo studio:

• Il paziente sta partecipando a un'altra sperimentazione clinica
• Prolungamento QT, disfunzione tiroidea, insufficienza renale, insufficienza epatica, leucopenia o altri disturbi medici attualmente clinicamente significativi (determinati dallo investigatore), diversi da quelli direttamente correlati ai CDL
• Intervallo QTcF dell'ECG maggiore di 450 msec
• Diabete mellito grave o disturbo metabolico ereditario

Reclutamento dei pazienti I soggetti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione definiti verranno reclutati, previa firma del consenso informato, presso l'Unità di Neuropsichiatria Infantile e dell'Adolescenza dell'ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano, l'Unità di Pediatria dell'ASST Lariana e l'Unità Operativa dell'Infanzia e dell'Adolescenza. Unità Operativa di Neuropsichiatria (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano.

I partecipanti riceveranno un documento informativo sullo studio e un modulo di consenso per la raccolta del materiale biologico. Verrà inoltre fornito loro un numero di telefono e un indirizzo email da contattare qualora desiderino maggiori informazioni o desiderino ritirarsi dallo studio per qualsiasi motivo.

I pazienti parteciperanno alle cliniche ambulatoriali del Dipartimento della Neuropsichiatria dell'infanzia e degli adolescenti (UONPIA) presso l'IRCSS CA 'Grande Foundation Ospedale Maggiore Policlinico a Milano per la valutazione iniziale di NPI (T0). Durante il periodo di intervento, le visite di monitoraggio avranno luogo presso l'unità neuropsichiatrica infantile e adolescenziale di Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda a Milano e l'unità pediatrica di Asst Lariana nei seguenti punti temporali: T1, T2, T3, T4, T5 e T6 .

Al termine del periodo di intervento, i partecipanti torneranno all'UONPIA presso la Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano (T7) per garantire la continuità delle cure da parte di un team di esperti dedicato.

Metodi Il farmaco di studio, somministrato con un dosaggio di 10 mg/kg due volte al giorno (compresse di carbonato di litio da 150 mg o 300 mg), sarà somministrato a pazienti con un intervallo di 12 ore tra le dosi. Questo regime di dosaggio proposto si basa su esperienze precedenti con carbonato di litio nei pazienti pediatrici. Per i pazienti che non sono in grado di deglutire le capsule, il prodotto medicinale studiato (IMP) può essere fornito come soluzione.

Il farmaco verrà prescritto tramite ricetta bianca ed i costi saranno interamente coperti dall'Associazione Pazienti CdLS. I pazienti riceveranno una fornitura iniziale del farmaco all'inizio dello studio (T0) per una durata da 2 a 4 settimane. La titolazione della dose al secondo livello di dose deve essere completata entro il giorno 15. Se non ci sono dubbi riguardo alla tollerabilità, i pazienti continueranno con la dose massima tollerata (MTD), anche se è la dose finale. I pazienti riceveranno una fornitura dei farmaci in studio ad ogni visita.

L'assistente registrerà la data, l'ora e il numero di capsule somministrate sul Case Report Form (CRF). I sintomi di intolleranza al trattamento comprendono nausea, vomito, diarrea, tremori alle mani, affaticamento e debolezza muscolare. Se durante lo studio si verifica un'intolleranza, lo sperimentatore può ridurre la dose del paziente, implementare una singola interruzione della dose o passare alla somministrazione a giorni alterni. I pazienti che non tollerano il trattamento anche dopo l'interruzione della dose devono essere ritirati dallo studio.

Il processo di rastrema per il trattamento comporterà una riduzione graduale del dosaggio, dimezzando la dose ogni tre giorni fino alla completa cessazione. I seguenti farmaci sono vietati prima e durante lo studio:

• Antidepressivi concomitanti (come venlafaxina e antidepressivi triciclici)
• Antipsicotici (tra cui clozapina, aloperidolo, fenotiazine e risperidone)
• Antiepilettici (come carbamazepina, fenitoina e fenobarbital)
• ACE inibitori
• Amiodarone
• Bloccanti del canale di calcio
• Diuretici (come tiazides e acetazolamide)
• Metronidazolo
• Aminofillina
• Mannitolo

Responsabilità In conformità con i requisiti ICH e FDA, lo sperimentatore deve sempre essere in grado di rendere conto di tutti i farmaci oggetto dello studio forniti. Al termine dello studio, deve essere possibile riconciliare le registrazioni di consegna con le registrazioni di utilizzo e di restituzione. Eventuali discrepanze devono essere prese in considerazione. In nessun caso lo sperimentatore potrà utilizzare farmaci in studio diversi da quelli indicati nel protocollo. Raccolta e analisi dei dati Lo studio comprenderà le seguenti fasi: - Screening / Baseline (T0): i soggetti saranno presi in considerazione per lo studio se soddisfano i criteri di inclusione. Questa fase comprende: l'anamnesi, inclusa l'anamnesi farmacologica nei pazienti trattati e la valutazione dei farmaci concomitanti, e la valutazione clinica. Ciascun soggetto sarà sottoposto a valutazione cognitiva (scala Leiter-R e Vineland Adaptive Behavior Scales 2), scale comportamentali (ABC e CARS-T) scale di comunicazione e funzionamento sociale (SCQ), scale di qualità del sonno (SDSC) e di qualità della vita (PedsQL). in collaborazione con il Dott. Ajmone dell'U.O. di Neuropsichiatria dell'Infanzia e dell'Adolescenza (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Verranno eseguiti esami di laboratorio (ematologia, biochimica, analisi delle urine, test di gravidanza su siero per le donne in età post-puberale e test di funzionalità tiroidea) ed ECG a 12 derivazioni. Nel laboratorio di Biologia Applicata dell'UNIMI verranno valutati i livelli plasmatici di TBARS, notoriamente associato al trattamento con litio. Il consenso informato scritto sarà raccolto dai genitori/rappresentanti legali dei pazienti CdLS idonei che desiderano partecipare allo studio. - Inizio del trattamento farmacologico (SDT, 1 settimana dopo T0): i pazienti inclusi nello studio iniziano ad assumere il farmaco dopo la valutazione clinica dei test eseguiti a T0. Verranno eseguiti prelievi di sangue per preparare linee linfoblastoidi derivate dai pazienti immortalizzando linfociti con virus Epstein-Barr (EBV) presso l'Istituto Giannina Gaslini di Genova e la mutazione delle linee cellulari immortalizzate sarà confermata utilizzando tecniche di genetica molecolare come la PCR e sequenziamento Sanger presso il laboratorio di Genetica Medica dell'Università degli Studi di Milano. La preparazione delle linee garantisce materiale geneticamente caratterizzato su cui eseguire saggi molecolari e di citotossicità.

• T1 (2 settimane ± 3 giorni dopo l'SDT): valutazione clinica, test di laboratorio inclusi livelli sierici di litio, funzionalità tiroidea e renale ed ECG. Eventuali eventi avversi verranno registrati e verranno valutati i farmaci concomitanti.
• T2 (2 settimane ± 3 giorni dopo T1): valutazione clinica, esami del sangue tra cui livelli sierici di litio, funzione tiroidea e renale ed ECG, nonché problemi di sicurezza.
• T3 (1 mese ± 1 settimana dopo T2): valutazione clinica, test di laboratorio (ematologia, biochimica, analisi delle urine, test di gravidanza sierica per le femmine post-puberali e test di funzionalità tiroidea) ed ECG. Verranno valutati i livelli di TBARS al plasma.
• T4 (1 mese ± 1 settimana dopo T3): valutazione clinica, esami del sangue inclusi il livello sierico di litio, funzionalità tiroidea e renale ed ECG, nonché problemi di sicurezza.
• T5 (3 mesi ± 1 settimana dopo T4): test di laboratorio (ematologia, biochimica, livello sierico di litio, analisi delle urine, test di gravidanza sierica per femmine post-puberali e test di funzionalità tiroidea) e ECG a 12 lead. Verranno valutati i livelli di TBARS al plasma.
• T6 (3 mesi ± 1 settimana dopo T5)) - fine del primo periodo di studio: test di laboratorio (ematologia, biochimica, livello sierico di litio, analisi delle urine, test di gravidanza su siero per donne in età post-puberale e test di funzionalità tiroidea) ed ECG a 12 derivazioni verrà eseguito. Verranno valutati i livelli plasmatici di TBARS.
• Follow-up T7 (3 mesi ± 1 settimana dopo T6): tutti i pazienti torneranno per le valutazioni finali. Verranno eseguiti un livello finale di sicurezza (test di laboratorio, ECG, segni vitali) e di efficacia. Le scale e i test di base verranno ripetute.

I pazienti che beneficiano della terapia al litio saranno garantiti la continuazione del trattamento e i relativi controlli di tollerabilità/sicurezza dei farmaci. Altre analisi fanno parte della pratica clinica per la gestione dei pazienti con CDLS.

Dimensione del campione Lo studio arruola almeno 34 pazienti. La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando il test di Wilcoxon considerando come ipotesi nulla che non vi siano differenze nel parametro di esito primario (scala ABC) dopo il trattamento e come ipotesi alternativa che dopo il trattamento il valore ABC-c diminuisca di 16 punti (come da studio clinico sull’efficacia del litio in pazienti con X18 fragile) e tenendo conto di un abbandono del 10%.

In particolare, il test di Wilcoxon a due code per dati appaiati, applicato ad un campione di 30 soggetti, raggiunge una potenza maggiore di 0,999 nel rilevare una media delle differenze pari a 16,0 con una deviazione standard stimata delle differenze pari a 10,0, a un livello di significatività pari a 0,050, assumendo che la distribuzione effettiva delle differenze sia normale. È previsto un 10% di possibili abbandoni, quindi la dimensione del campione gonfiata diventa uguale a 30 1 0.1 = 30 0.9 =33.33... , che viene poi aumentata a 34, l'intero più vicino. Si riterrà che i pazienti abbiano completato lo studio dopo aver effettuato l'ultima visita di follow-up. I pazienti possono ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento in base alla loro decisione oppure lo sperimentatore può decidere di lasciare lo studio per non conformità o motivi di sicurezza. Lo scopo dello studio è valutare se il trattamento con litio potrebbe essere una valida opzione per migliorare il comportamento e le prestazioni cognitive nei pazienti affetti da CdLS. Analisi statistica I dati clinici, demografici e biochimici saranno presentati come media e deviazione standard, se distribuiti normalmente, altrimenti come mediana e intervallo interquartile per le variabili continue e come percentuali per le variabili categoriali. Per i confronti pre/post, le differenze nelle variabili continue saranno analizzate mediante t-test per dati appaiati (o equivalente non parametrico - test di Wilcoxon-) o test di McNemar per variabili qualitative; per le variabili categoriali verrà utilizzato il test del Chi-quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. Ove necessario, potranno essere utilizzati test e correzioni statistiche specifiche. Le modifiche misurate in più punti temporali verranno valutate mediante analisi della varianza a misure ripetute o test di Friedman.