코넬리아 드 랑게 증후군: 리튬 치료의 긍정적인 효과 평가 (CLoSER)

연구 목표

이 연구는 Cornelia de Lange 증후군(CdLS) 환자의 행동 변화에 대한 탄산리튬 요법의 효과를 평가하는 것을 목표로 합니다. 이는 다기관 및 비상업적 파일럿 임상 연구입니다. 구체적인 목표는 다음과 같습니다.

주요 결과

다음 매개 변수의 개선 :

• 이상 행동 체크리스트(ABC scale1)에 의해 평가된 행동은 지적 장애가 있는 환자의 정신과적 증상과 행동 장애도 측정합니다. 2차 결과

다음 매개변수의 개선:

• 의사소통 기술과 사회적 기능을 평가하기 위한 SCQ 설문지(SCQ; Rutter, Bailey&Lord, 20032);
• 자폐증 행동을 평가하기위한 어린 시절 자폐증 등급 척도 (CARS 2 -T3);
• Leiter Scale (Leiter-R, Roid & Miller, 19974)을 통한인지 성능, 2 세에서 20 세 사이의 대상에 사용될 수있는 비언어적 척도.
• Vineland 적응 행동 행동 스케일 2는 다른 영역 (운동, 의사 소통, 자율성, 사회화)에서 적응 기능을 평가합니다. 레터와의 직접 평가가 중요하지 않거나 수행하기가 불가능할 수있는 중증 환자의 경우, 적응 지수 (AQ)를 제공 할 것입니다.
• 어린이를 위한 수면 장애 척도(SDSC5)를 통해 부모에게 실시되는 수면의 질 두 가지 버전이 있는데, 하나는 6~16세 어린이용이고 다른 하나는 3~6세 어린이용입니다.
• 각 방문 시 임상의가 완료한 CGI-C(Clinical Global Impression of Change)의 인상
• Pediatric Quality of Life Inventory(PedsQL6)를 통한 삶의 질 향상
• 특정 바이오마커는 세포 추출물, 조직 및 생물학적 체액의 지질 과산화를 측정하는 데 사용됩니다.

소개 Cornelia de Lange 증후군(CdLS)은 상염색체 우성 또는 X-연관 돌연변이로 인해 발생하는 드문 유전 질환입니다. CdLS의 유병률은 신생아 1:10,000~30,000으로 추산되지만, 경미한 경우는 진단되지 않을 수 있으므로 과소평가될 수 있습니다. 이 증후군은 지적 장애와 저신장을 동반한 출생 전후의 느린 성장, 안면 기형, 신경 장애, 위장관 및 근골격계 기형 등의 주요 기형이 특징입니다. 특이한 얼굴 기형에는 정중선에 아치형 및 융합된 눈썹, 긴 속눈썹, 앞쪽으로 향한 콧구멍, 모서리가 아래로 향한 입, 매우 얇은 윗입술이 포함됩니다. 현재까지 이러한 환자들에게는 삶의 질을 향상시키기 위한 의료 및 외과적 치료 중재만이 권장됩니다. 인지/행동 장애에 대한 약리학적 치료법은 검증되지 않았습니다. CdLS 환자의 약 80%는 NIPBL(60%), SMC1A, SMC3, RAD21 및 HDAC8의 5개 유전자 중 하나에 돌연변이가 있습니다. 이 유전자는 코헤신 복합체의 구조적 또는 보조적 단백질을 암호화합니다. 코헤신 복합체는 가장 원시적인 생명체에서 인간 세포에 이르기까지 세포 진화 전반에 걸쳐 고도로 보존된 다량체 시스템입니다. 코헤신은 염색체(SMC)의 구조적 유지에 필수적인 요소이며 염색체의 조직을 조절하는 염색질과 상호작용합니다. 코헤신은 자매 염색체의 분리를 중재하고 유전자 발현 조절에 근본적인 역할을 합니다. 중추신경계(CNS) 발달의 모든 단계에 관여하는 신호 전달 경로는 WNT 경로입니다. 이전 연구 중 일부에서는 CNS 발달의 변화가 표준 WNT 경로의 결함과 관련되어 있음을 보여주었습니다. 현재 증거에 따르면 CdLS 기형은 배아 발달 중 분자 경로의 하향 조절로 인해 발생하며, 이러한 맥락에서 우리와 이전 연구에서는 표준 WNT 경로가 교란된다는 것을 입증했습니다. WNT는 또한 최근 CdLS 모델과 환자 유래 섬유아세포에서 코헤신 복합체의 기능에 중요한 역할을 하는 것으로 나타났습니다. 우리의 연구는 CdLS의 생체 내 모델에서 코헤신 기능의 억제 또는 상실이 CNS 발달에 어떻게 영향을 미치는지 강조했습니다. WNT 신호전달 경로는 세포 증식, 분화(줄기세포 증식 포함), 이동, 유전적 안정성 및 세포사멸을 조절하고 성체 줄기세포를 다능성 상태로 유지함으로써 성체 조직 항상성의 발달 및 유지에 있어 수많은 사건에 관여합니다. . WNT 경로의 LiCl 의존적 활성화는 CdLS 모델에서 영향을 받은 표현형을 구제할 수 있습니다. 리튬은 이미 정신의학에서 널리 사용되고 있으며 정신 질환 치료에 사용되는 최초의 약물로서 오랜 임상 효능의 역사를 가지고 있습니다. 이 약물은 조증과 우울증을 안정시키는 능력 때문에 양극성 장애 치료용으로 승인되었습니다. 이상적인 혈액 농도(0.4-1.2 mEq/L)를 유지하고 가능한 부작용을 모니터링할 수 있도록 사용을 적절하게 모니터링해야 합니다. 최근 일부 연구에서는 CdLS에 공통적인 특징을 가진 환자에서 리튬의 효과를 평가했습니다. 취약한 X 증후군(Fragile X Syndrome) 치료를 위해 리튬 요법을 제안한 임상 시험에서 유망한 결과가 나타났습니다. 이 환자들은 CdLS 환자와 유사한 특성, 특히 지적 장애 및 자폐 스펙트럼 장애를 나타냅니다. 또 다른 연구에서는 어린 시절 자폐 스펙트럼 장애로 진단받은 SHANK3 유전자 돌연변이가 있는 두 명의 환자에서 기분 안정제로서 리튬 치료의 효능을 입증했습니다. 우리가 제시하는 프로젝트는 시험관 내 및 생체 내 연구에서 얻은 예비 데이터를 CdLS 환자에게 전송하는 것을 목표로 합니다.

현재 증후군의 치료가 불가능한 특성으로 인해 이 치료법은 일반적으로 CdLS와 관련된 행동 및 지적 장애를 개선하기 위한 잠재적인 치료 전략을 나타낼 수 있습니다.

연구 설계 우리는 CDL에서 리튬 탄산염의 효능을 평가하기 위해 52 주 전향 치료 연구를 설계했습니다.

연구 센터 및 피험자 수는 CDL과 함께 최소 34 명의 피험자를 등록 할 계획이며, 아스스트 그란데 오스 페일 메트로폴리 타노 (Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda), 아스스트 라리아나 (Asst Lariana)와 청소년 신경 정신과 운영 유닛 (Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda의 아동 및 청소년 신경 정신과 단위 (uonpia) Milan의 Fondazione Ircss Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico. 약리학 적 치료를 모니터링하기위한 실험실 분석은 임상 실습에 따라 연구에 관련된 ASST의 실험실에서 수행 될 것입니다. 연구 목적으로 지질 과산화 수준의 모니터링은 밀라노 대학교 보건 과학부의 응용 생물학 실험실에서 수행되며 발렌티나 마사 교수의 자금 조달을 수행합니다.

포함 기준

환자는 연구에 참여할 수 있도록 다음 포함 기준을 모두 충족해야합니다.

• 나이> 4 세
• 연령과 키를 기준으로 한 CdLS 기준 범위의 정상 범위 내의 체중
• 합의된 임상 기준과 NIPBL 유전자의 확인된 돌연변이를 바탕으로 CdLS를 진단합니다.
• 연구 시작 전 4주 동안 안정적인 약물 요법
• 스크리닝 방문 전 부모/법적 보호자/대리인이 서명한 서면 동의 • 캡슐 또는 점적(어린 환자 및 삼키기 어려운 환자의 경우)으로 제공되거나 음식/음료와 함께 제공되는 연구 약물을 복용할 수 있는 능력
• 간병인은 지침을 이해하고 연구에 의식적으로 참여할 수 있어야 합니다.

제외 기준

다음 중 하나라도 해당되면 환자는 연구 참여에서 제외됩니다.

• 환자는 다른 임상 시험에 참여하고 있습니다
• QT 연장, 갑상선 기능 장애, 신부전, 간장, 백혈구 감소증 또는 기타 현재 임상 적으로 중요한 의학적 장애 (조사자에 의해 결정됨), CDL과 직접 관련된 것 이외의
• ECG QTcF 간격이 450msec보다 큼
• 중증 당뇨병 또는 유전성 대사 장애

정의 된 포함 및 제외 기준을 충족하는 환자 모집 피험자는 사전 동의에 서명 한 후 아동 및 아스 트리 오스 페일 메트로 폴리 타노 니구아르 (Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda)의 아동 및 청소년 신경 정신과 단위, Asst Lariana와 아동 및 청소년의 소아 단위로 모집됩니다. 신경 정신과 유닛 (Uonpia) Fondazione ircss Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico의 밀라노.

참가자는 연구에 관한 정보 문서와 생물학적 물질 수집에 대한 동의서를 받게 됩니다. 또한, 더 많은 정보를 원하거나 어떤 이유로든 연구 참여를 중단하고 싶은 경우 연락할 수 있는 전화번호와 이메일 주소도 제공됩니다.

환자는 초기 NPI 평가(T0)를 위해 밀라노의 IRCSS Ca' Granda 재단 Ospedale Maggiore Policlinico에 있는 아동 및 청소년 신경정신과(UONPIA)의 외래 진료소에 참석하게 됩니다. 중재 기간 동안 모니터링 방문은 밀라노에 있는 ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda의 아동 및 청소년 신경정신과 부서와 ASST Lariana의 소아과 부서에서 다음 시점에 이루어집니다: T1, T2, T3, T4, T5 및 T6 .

개입 기간이 끝나면 참가자는 IRCSS Ca' Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico of Milan(T7)의 UONPIA로 돌아와 전담 전문가 팀의 지속적인 치료를 보장합니다.

방법 연구 약물은 1일 2회 10mg/kg의 용량(150mg 또는 300mg 탄산리튬 정제)으로 환자에게 12시간의 간격을 두고 투여됩니다. 이 제안된 투여 요법은 소아 환자의 탄산리튬에 대한 이전 경험을 바탕으로 합니다. 캡슐을 삼킬 수 없는 환자의 경우 임상시험용 의약품(IMP)을 해결책으로 제공할 수 있습니다.

이 약물은 백인 처방전을 사용하여 처방되며 비용은 CDLS 환자 협회가 완전히 보장됩니다. 환자는 연구 시작 (T0)이 2 ~ 4 주 동안 약물의 초기 공급을 받게됩니다. 제 2 용량 수준으로의 용량 적정은 15 일까지 완료되어야한다. 내약성에 대한 우려가 없다면, 환자는 최종 복용량이더라도 최대 내약성 용량 (MTD)을 계속할 것입니다. 환자는 방문 할 때마다 연구 약물의 공급을 받게됩니다.

간병인은 사례 보고서 양식(CRF)에 투여 날짜, 시간 및 캡슐 수를 기록합니다. 치료 불내증의 증상으로는 메스꺼움, 구토, 설사, 손 떨림, 피로, 근육 약화 등이 있습니다. 연구 중에 불내증이 발생하는 경우, 연구자는 환자의 용량을 줄이거나, 단일 용량 중단을 시행하거나, 격일 용량으로 전환할 수 있습니다. 투여 중단 후에도 치료를 견딜 수 없는 환자는 연구에서 탈퇴해야 합니다.

치료를 위한 감량 과정에는 점진적으로 복용량을 줄이고, 완전히 중단될 때까지 3일마다 복용량을 절반으로 줄이는 것이 포함됩니다. 연구 전과 연구 도중 다음 약물은 금지됩니다.

• 병용 항우울제(예: 벤라팍신 및 삼환계 항우울제)
• 항 정신병 약 (클로자핀, 할로페리돌, 페 노티 아진 및 리스페리돈 포함)
• 항간질제(카바마제핀, 페니토인, 페노바르비탈 등)
• ACE 억제제
• 아미오다론
• 칼슘 채널 차단제
• 이뇨제(티아지드 및 아세타졸아미드 등)
• 메트로니 다졸
• 아미노필린
• 만 니톨

ICH 및 FDA 요구 사항에 따라 조사자는 항상 공급 된 모든 연구 약물을 설명 할 수 있어야합니다. 연구가 끝나면 사용법과 함께 배송 레코드를 조정하고 레코드를 반환 할 수 있어야합니다. 모든 불일치는 설명되어야합니다. 어떠한 상황에서도 조사관은 프로토콜에 표시된 것 이외의 연구 약물을 사용할 수 없습니다. 데이터 수집 및 분석 연구에는 다음 단계가 포함됩니다 .- 스크리닝 / 기준선 (T0) : 피험자가 포함 기준을 충족하면 연구를 위해 고려됩니다. 이 단계에는 다음이 포함됩니다 : 치료 된 환자의 약물 이력 및 동반 약물의 평가 및 임상 평가를 포함한 아나메레스. 각 과목은인지 평가 (Leiter-R Scale 및 Vineland 적응 행동 척도 2), 행동 척도 (ABC 및 CARS-T) 커뮤니케이션 및 사회적 기능 척도 (SCQ), 수면 품질 척도 (SDSC) 및 삶의 질 (PEDSQL)을 겪습니다. U.O.의 Ajmone 박사와 협력하여 어린 시절 및 청소년 신경 정신과 (Uonpia) fondazione ircss ca 'granda opsedale maggiore policlinico di milano. 실험실 검사 (혈액학, 생화학, 소변 검사, 푸 베르 탈 암컷 및 갑상선 기능 검사에 대한 혈청 임신 테스트) 및 12 리드 ECG가 수행됩니다. UNIMI 응용 생물학 연구소에서 리튬 처리와 관련된 것으로 알려진 TBAR의 혈장 수준이 평가 될 것이다. 서면 사전 동의는 자격이있는 CDL 환자의 학부모/법적 대리인으로부터 수집됩니다. - 약물 치료 시작 (SDT, T0 후 1 주 후) : 연구에 포함 된 환자는 T0에서 수행 된 테스트의 임상 평가 후 약물을 복용하기 시작합니다. 혈액 샘플링은 제노아에서 "istituto giannina gaslini"에서 엡스타인-바 바이러스 (EBV)를 갖는 림프구를 불멸화함으로써 환자 유래 림프 모세포 선을 제조하기 위해 수행 될 것이며, 불멸화 된 세포주의 돌연변이는 PCR 기술과 같은 분자 유전자를 사용하여 확인 될 것이다. 밀라노 대학교의 의료 유전학 실험실에서 Sanger 시퀀싱. 라인의 제조는 분자 및 세포 독성 분석을 수행 할 유 전적으로 특성화 된 물질을 보장한다.

• T1 (SDT 후 2 주 ± 3 일) : 임상 평가, 혈청 리튬 수준, 갑상선 및 신장 기능 및 ECG를 포함한 실험실 검사. 모든 부작용은 기록되고 동반 약물이 평가됩니다.
• T2(T1 후 2주 ± 3일): 임상 평가, 혈청 리튬 수치, 갑상선 및 신장 기능, ECG를 포함한 혈액 검사, 안전성 문제.
• T3(T2 후 1개월 ± 1주): 임상 평가, 실험실 검사(혈액학, 생화학, 소변검사, 사춘기 이후 여성을 위한 혈청 임신 검사, 갑상선 기능 검사) 및 ECG. 혈장 TBARS 수준이 평가됩니다.
• T4 (T3 후 1 개월 ± 1 주) : 임상 평가, 혈청 리튬 수준, 갑상선 및 신장 기능 및 ECG를 포함한 혈액 검사 및 안전 문제.
• T5 (T4 후 3 개월 ± 1 주) : 실험실 테스트 (혈액학, 생화학, 혈청 리튬 수준, 소변 검사, 연료 후 여성에 대한 혈청 임신 테스트 및 갑상선 기능 검사)가 수행됩니다. 혈장 TBARS 수준이 평가됩니다.
• T6 (T5 후 3 개월 ± 1 주))-첫 번째 연구 기간의 종료 : 실험실 테스트 (혈액학, 생화학, 혈청 리튬 수준, 소변학, 혈청 임신 시험 및 혈청 임신 테스트) 및 12- 리드 ECG 수행됩니다. 혈장 TBARS 수준이 평가됩니다.
• 후속 T7 (T6 후 3 개월 ± 1 주) : 모든 환자는 최종 평가를 위해 돌아갑니다. 최종 안전 수준 (실험실 테스트, ECG, 활력 징후) 및 효능 평가가 수행됩니다. 기준 척도 및 테스트가 반복됩니다.

리튬 요법의 혜택을받는 환자는 치료의 지속 및 관련 약물 내약성/안전 점검을 보장 할 것입니다. 다른 분석은 CDLS 환자를 관리하기위한 임상 실습의 일부입니다.

표본 크기 연구는 최소 34 명의 환자를 등록합니다. 샘플 크기는 치료 후 1 차 결과 매개 변수 (ABC 스케일)에 차이가 없다는 귀무 가설과 처리 후 ABC-C 값이 16 점 감소한다는 대안 가설 (ABC 척도)에 차이가 없다는 귀무 가설을 고려하여 Wilcoxon 테스트를 사용하여 계산되었습니다 ( 연약한 X18 환자에서 리튬의 효능에 대한 임상 시험 및 10% 드롭 아웃을 고려합니다.

특히, 30 명의 피험자 샘플에 적용되는 쌍을 이루는 데이터에 대한 양측 Wilcoxon 테스트는 0.999보다 큰 전력을 달성합니다. 차이의 실제 분포가 정상이라고 가정 할 때 0.050의 유의 수준. 가능한 드롭 아웃의 10%가 예상되므로 팽창 된 샘플 크기는 30 1 0.1 = 30 0.9 = 33.33 ...이면 가장 가까운 더 높은 정수 인 34로 증가합니다. 환자는 마지막 후속 방문을 수행 한 후 연구를 완료 한 것으로 간주됩니다. 환자는 결정에 따라 언제든지 연구에서 철수 할 수 있거나 조사관은 비준수 또는 안전상의 이유로 연구를 떠나기로 결정할 수 있습니다. 이 연구의 목적은 리튬 치료가 CDL 환자의 행동 및인지 성능을 향상시키는 유효한 옵션인지 평가하는 것입니다. 통계 분석 임상, 인구 통계 학적 및 생화학 적 데이터는 정상적으로 분포 된 경우 평균 및 표준 편차, 그렇지 않으면 연속 변수의 중간 및 사 분위수 범위, 범주 형 변수의 백분율로 제시됩니다. 사전/사후 비교의 경우, 연속 변수의 차이는 쌍을 이루는 t- 검정 (또는 비모수 적 등가-Wilcoxon test-) 또는 질적 변수에 대한 McNemar 테스트로 분석됩니다. 카이-제곱 테스트 또는 피셔 정확한 테스트는 가장 적절한 범주 형 변수에 사용됩니다. 필요한 경우 특정 통계 테스트 및 수정이 사용될 수 있습니다. 여러 시점에서 측정 된 변경 사항은 분산 또는 Friedman 테스트의 반복 측정 분석으로 평가됩니다.