Síndrome de Cornelia de Lange: Evaluación de efectos positivos del tratamiento con litio (CLoSER)

Objetivos de investigación

Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia de la terapia con carbonato de litio sobre los cambios de comportamiento en pacientes con síndrome de Cornelia de Lange (CdLS). Este es un estudio clínico piloto multicéntrico y no comercial. Los objetivos específicos son los siguientes:

RESULTADO PRIMARIO

Mejora en los siguientes parámetros:

• Comportamiento evaluado por la Lista de verificación de comportamiento aberrante (ABC Scale1), que mide los síntomas psiquiátricos y los trastornos conductuales también en pacientes con discapacidad intelectual; Resultados secundarios

Mejora en los siguientes parámetros:

• Cuestionario SCQ (SCQ; Rutter, Bailey y Lord, 20032) para evaluar las habilidades de comunicación y el funcionamiento social;
• Escala de calificación de autismo infantil (CARS 2 -T3) para evaluar los comportamientos autistas;
• Rendimiento Cognitivo a través de la escala de Leiter (Leiter-R, Roid & Miller, 19974), escala no verbal que puede ser utilizada para sujetos entre 2 y 20 años.
• Vineland Adaptive Behavior Scales 2 para evaluar el funcionamiento adaptativo en las diferentes áreas (motor, comunicación, autonomía, socialización). Para pacientes graves, donde una evaluación directa con el leiter puede ser insignificante o imposible de conducir, proporcionaría un cociente de adaptación (aq).
• Calidad del sueño a través de la escala de alteraciones del sueño para niños (SDSC5), que se administrará a los padres; Hay dos versiones, una para sujetos entre 6 y 16 años, el otro para niños de 3 a 6 años;
• Impresión de cambio Impresión clínica global de cambio (CGI-C) completada por el médico en cada visita;
• Mejora de la calidad de vida mediante el Inventario de Calidad de Vida Pediátrica (PedsQL6)
• Se utilizarán biomarcadores específicos para medir la peroxidación lipídica en extractos celulares, tejidos y fluidos biológicos.

Introducción El síndrome de Cornelia de Lange (CdLS) es un trastorno genético poco común causado por mutaciones autosómicas dominantes o ligadas al cromosoma X. Se estima que la prevalencia del SCdL es de 1:10.000 a 30.000 recién nacidos, pero probablemente esté subestimada porque los casos más leves pueden no diagnosticarse. Este síndrome se caracteriza por un crecimiento lento antes y después del nacimiento con discapacidad intelectual y baja estatura, malformaciones importantes como anomalías faciales, trastornos neurológicos y malformaciones gastrointestinales y musculoesqueléticas. Las anomalías faciales peculiares incluyen cejas arqueadas y fusionadas en la línea media, pestañas largas, fosas nasales antevertidas, una boca con las comisuras hacia abajo y un labio superior muy delgado. Hasta la fecha, para estos pacientes sólo se recomiendan intervenciones terapéuticas médicas y quirúrgicas para mejorar la calidad de vida. Ninguna terapia farmacológica está validada para los trastornos cognitivos/conductuales. Aproximadamente el 80% de los pacientes con SCdL tienen mutaciones en uno de los siguientes 5 genes: NIPBL (60%), SMC1A, SMC3, RAD21 y HDAC8. Estos genes codifican proteínas estructurales o accesorias del complejo cohesina. El complejo de cohesina es un sistema multimérico, altamente conservado a lo largo de la evolución celular desde las formas de vida más primitivas hasta las células humanas. Las cohesinas son elementos esenciales para el mantenimiento estructural de los cromosomas (SMC) e interactúan con la cromatina modulando su organización. Las cohesinas median en la segregación de cromátidas hermanas y desempeñan un papel fundamental en el control de la expresión génica. Una vía de señalización implicada en todos los pasos del desarrollo del sistema nervioso central (SNC) es la vía WNT. Algunos de nuestros estudios previos han demostrado que una alteración del desarrollo del SNC está relacionada con un defecto en la vía canónica WNT. La evidencia actual sugiere que las malformaciones de CdLS son el resultado de una regulación negativa de las vías moleculares durante el desarrollo embrionario y, en este contexto, nuestros estudios y los anteriores han demostrado que la vía canónica WNT está perturbada. También se ha demostrado recientemente que WNT desempeña un papel clave en las funciones del complejo cohesina en modelos CdLS y fibroblastos derivados de pacientes. Nuestros estudios han destacado cómo la inhibición o pérdida de función de las cohesinas en modelos in vivo de SCdL afecta el desarrollo del SNC. La vía de señalización WNT participa en numerosos eventos en el desarrollo y mantenimiento de la homeostasis del tejido adulto mediante la regulación de la proliferación, diferenciación (incluida la proliferación de células madre), migración, estabilidad genética y apoptosis celular, así como en el mantenimiento de las células madre adultas en un estado pluripotente. . La activación de la vía WNT dependiente de LiCl puede rescatar el fenotipo afectado en modelos CdLS. El litio ya se utiliza ampliamente en psiquiatría y tiene una larga historia de eficacia clínica como el primer fármaco utilizado en el tratamiento de enfermedades mentales. Este medicamento está aprobado para el tratamiento del trastorno bipolar debido a su capacidad para estabilizar la manía y la depresión. Su uso debe controlarse adecuadamente para mantener las concentraciones sanguíneas ideales (0,4-1,2 mEq/L) y controlar posibles efectos secundarios. Recientemente, algunos estudios han evaluado el efecto del litio en pacientes con características comunes al SCdL. Un ensayo clínico propuso la terapia con litio para el tratamiento del síndrome de X frágil y mostró resultados prometedores. Estos pacientes exhiben rasgos similares a los de los pacientes con CdLS, particularmente discapacidades intelectuales y trastornos del espectro autista. Otro estudio demostró la eficacia del tratamiento con litio como estabilizador del estado de ánimo en dos pacientes con mutaciones del gen SHANK3 a quienes se les diagnosticó trastorno del espectro autista en la infancia. El proyecto que presentamos tiene como objetivo transferir los datos preliminares obtenidos de estudios in vitro e in vivo a pacientes con SCdL.

Debido a la naturaleza actualmente no tratable del síndrome, este tratamiento podría representar una estrategia terapéutica potencial destinada a mejorar las discapacidades conductuales e intelectuales comúnmente asociadas con las CDL.

Diseño del estudio Diseñamos un estudio de tratamiento prospectivo de 52 semanas para evaluar la eficacia del carbonato de litio en el SCdL.

Los centros de estudio y el número de sujetos que planeamos inscribir al menos 34 sujetos con CDL, afiliados a la unidad de neuropsiquiatría infantil y adolescente de la gran nigua metropolitano de Ospedale en Milán, la unidad de pediatría de la Astst Lariana y la Unidad de Operación de Neuropsiquiatria Niño y Adolescente. (Uonpia) Fondazione Ircss Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico en Milán. Los análisis de laboratorio para monitorear el tratamiento farmacológico se realizarán en los laboratorios de los ASSTA involucrados en el estudio de acuerdo con la práctica clínica. El monitoreo de los niveles de peroxidación de lípidos para fines de investigación se realizará en los laboratorios de biología aplicadas en el Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Milán, con fondos de la Prof. Valentina Massa.

Criterios de inclusión

El paciente debe cumplir con todos los siguientes criterios de inclusión para ser elegible para participar en el estudio:

• Edad> 4 años
• Peso corporal dentro del rango normal en el rango de referencia para CDL, según la edad y la altura
• Diagnóstico de CDL basados ​​en criterios clínicos de consenso y una mutación confirmada en el gen NIPBL
• Régimen de drogas estables durante 4 semanas antes de comenzar el estudio
• Consentimiento por escrito firmado por padre/tutor legal/representante antes de la visita de detección • Capacidad para tomar medicamentos de estudio proporcionados en cápsulas o gotas (para pacientes más jóvenes y aquellos con dificultades para tragar) o combinados con alimentos/bebidas
• El cuidador debe poder comprender las instrucciones y participar conscientemente en el estudio

Criterios de exclusión

La presencia de cualquiera de los siguientes excluye a un paciente de la participación en el estudio:

• El paciente está participando en otro ensayo clínico.
• Prolongación del QT, disfunción tiroidea, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, leucopenia u otros trastornos médicos actualmente clínicamente significativos (determinados por el investigador), distintos de los directamente relacionados con el SCdL
• Intervalo ECG QTCF superior a 450 ms
• Diabetes mellitus grave o trastorno metabólico heredado

Los sujetos de reclutamiento de pacientes que cumplan con los criterios definidos de inclusión y exclusión serán reclutados, después de firmar el consentimiento informado, en la unidad de neuropsiquiatría infantil y adolescente del Asistente de Grande Ospedale Metropolitano Niguarda en Milán, la unidad de pediatría del ASST Lariana y el niño y adolescentes. Unidad de Neuropsiquiatría (Uonpia) Fondazione Ircss Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico en Milán.

Los participantes recibirán un documento de información sobre el estudio y un formulario de consentimiento para la recopilación de material biológico. También se les dará un número de teléfono y una dirección de correo electrónico para contactar si desean más información o deseen retirarse del estudio por cualquier motivo.

Los pacientes asistirán a las clínicas ambulatorias del Departamento de Neuropsiquiatría Infantil y Adolescente (UONPIA) en la Fundación IRCSS CA 'GRANDA OSPEDALE Maggiore Policlinico en Milán para la evaluación inicial de NPI (T0). Durante el período de intervención, las visitas de monitoreo se llevarán a cabo en la unidad de neuropsiquiatría de la infancia y adolescentes de Astst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda en Milán y la Unidad de Pediatría de Asst Lariana en los siguientes puntos de tiempo: T1, T2, T3, T4, T5 y T6 .

Al final del período de intervención, los participantes regresarán a la UONPIA en la Fundación IRCSS Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico de Milán (T7) para garantizar la continuidad de la atención por parte de un equipo dedicado de expertos.

Métodos El fármaco del estudio, administrado en una dosis de 10 mg/kg dos veces al día (tabletas de carbonato de litio de 150 mg o 300 mg), se administrará a los pacientes con un intervalo de 12 horas entre dosis. Este régimen de dosificación propuesto se basa en experiencias previas con carbonato de litio en pacientes pediátricos. Para los pacientes que no pueden tragar las cápsulas, el medicamento en investigación (IMP) se puede administrar en forma de solución.

El medicamento se recetará con receta blanca y los costes serán cubiertos en su totalidad por la Asociación de Pacientes con SCdL. Los pacientes recibirán un suministro inicial del medicamento al inicio del estudio (T0) con una duración de 2 a 4 semanas. La titulación de la dosis al segundo nivel de dosis debe completarse antes del día 15. Si no hay dudas con respecto a la tolerabilidad, los pacientes continuarán con la dosis máxima tolerada (MTD), incluso si es la dosis final. Los pacientes recibirán un suministro de los medicamentos del estudio en cada visita.

El cuidador registrará la fecha, hora y cantidad de cápsulas administradas en el Formulario de informe de caso (CRF). Los síntomas de intolerancia al tratamiento incluyen náuseas, vómitos, diarrea, temblores en las manos, fatiga y debilidad muscular. Si se produce alguna intolerancia durante el estudio, el investigador puede reducir la dosis del paciente, implementar una interrupción de dosis única o cambiar a una dosis en días alternos. Los pacientes que no puedan tolerar el tratamiento incluso después de una interrupción de la dosis deben ser retirados del estudio.

El proceso de reducción gradual del tratamiento implicará una reducción gradual de la dosis, reduciéndola a la mitad cada tres días hasta el cese total. Los siguientes medicamentos están prohibidos antes y durante el estudio:

• Antidepresivos concomitantes (como venlafaxina y antidepresivos tricíclicos)
• Antipsicóticos (incluidos clozapina, haloperidol, fenotiazinas y risperidona)
• Antiepiléptico (como carbamazepina, fenitoína y fenobarbital)
• inhibidores de la ECA
• Amiodarona
• Bloqueadores del canal de calcio
• Diuréticos (como tiazidas y acetazolamida)
• Metronidazol
• aminofilina
• Manitol

Responsabilidades De acuerdo con los requisitos de ICH y FDA, el investigador siempre debe poder dar cuenta de todos los medicamentos del estudio suministrados. Al final del estudio, debe ser posible conciliar los registros de entrega con los registros de uso y devoluciones. Cualquier discrepancia debe ser contabilizada. En ningún caso el Investigador podrá utilizar fármacos del estudio distintos a los indicados en el protocolo. Recopilación y análisis de datos El estudio incluirá las siguientes fases: - Detección / Línea de base (T0): los sujetos serán considerados para el estudio si cumplen con los criterios de inclusión. Esta fase incluye: anamnesis, incluyendo historia farmacológica en los pacientes tratados y valoración de medicamentos concomitantes, y valoración clínica. Cada sujeto se someterá a una evaluación cognitiva (escala Leiter-R y escalas de comportamiento adaptativo de Vineland 2), escalas de comportamiento (ABC y CARS-T), escalas de comunicación y funcionamiento social (SCQ), escalas de calidad del sueño (SDSC) y escalas de calidad de vida (PedsQL). en colaboración con el Dr. Ajmone de la U.O. de Neuropsiquiatría Infantil y Adolescente (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Se realizarán pruebas de laboratorio (hematología, bioquímica, análisis de orina, prueba de embarazo en suero para mujeres pospúberes y pruebas de función tiroidea) y ECG de 12 derivaciones. En el laboratorio de Biología Aplicada de la UNIMI se evaluarán los niveles plasmáticos de TBARS, que se sabe está asociado al tratamiento con litio. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de los padres/representantes legales de pacientes con SCdL elegibles que deseen participar en el estudio. - Inicio de Tratamiento Farmacéutico (SDT, 1 semana después de T0): Los pacientes incluidos en el estudio inician la toma del fármaco tras la evaluación clínica de las pruebas realizadas en T0. Se realizarán muestras de sangre para preparar líneas linfoblastoides derivadas de pacientes mediante la inmortalización de linfocitos con el virus de Epstein-Barr (EBV) en el "Istituto Giannina Gaslini" de Génova y la mutación de las líneas celulares inmortalizadas se confirmará mediante técnicas de genética molecular como la PCR. y secuenciación de Sanger en el laboratorio de Genética Médica de la Universidad de Milán. La preparación de las líneas garantiza material genéticamente caracterizado sobre el cual realizar ensayos moleculares y de citotoxicidad.

• T1 (2 semanas ± 3 días después de SDT): evaluación clínica, pruebas de laboratorio que incluyen niveles séricos de litio, función tiroidea y renal y ECG. Se registrará cualquier evento adverso y se evaluarán los medicamentos concomitantes.
• T2 (2 semanas ± 3 días después de T1): evaluación clínica, análisis de sangre que incluyen niveles de litio sérico, función de tiroides y renales y ECG, así como problemas de seguridad.
• T3 (1 mes ± 1 semana después de T2): Evaluación clínica, pruebas de laboratorio (hematología, bioquímica, análisis de orina, prueba de embarazo en suero para hembras postpubterales y prueba de función tiroidea), y ECG. Se evaluarán los niveles de TBARS en plasma.
• T4 (1 mes ± 1 semana después de T3): evaluación clínica, análisis de sangre que incluyen nivel de litio sérico, función tiroidea y renal y ECG, así como cuestiones de seguridad.
• T5 (3 meses ± 1 semana después de T4): Se realizarán pruebas de laboratorio (hematología, bioquímica, nivel de litio sérico, análisis de orina, prueba de embarazo en suero para mujeres pospúberes y prueba de función tiroidea) y ECG de 12 derivaciones. Se evaluarán los niveles plasmáticos de TBARS.
• T6 (3 meses ± 1 semana después de T5))-Fin del primer período de estudio: Pruebas de laboratorio (hematología, bioquímica, nivel de litio en suero, análisis de orina, prueba de embarazo en suero para hembras postpubterales y pruebas de funciones tiroideas) y 12 líderes se realizará. Se evaluarán los niveles de TBARS en plasma.
• Seguimiento T7 (3 meses ± 1 semana después de T6): todos los pacientes regresarán para evaluaciones finales. Se realizará una evaluación final del nivel de seguridad (pruebas de laboratorio, ECG, signos vitales) y eficacia. Se repetirán las escalas y pruebas de referencia.

A los pacientes que se benefician de la terapia con litio se les garantizará la continuación del tratamiento y los controles de seguridad y tolerabilidad de los medicamentos relacionados. Otros análisis forman parte de la práctica clínica para el tratamiento de pacientes con SCdL.

Tamaño de la muestra El estudio inscribe al menos a 34 pacientes. El tamaño de la muestra se calculó mediante la prueba de Wilcoxon considerando como hipótesis nula que no existen diferencias en el parámetro de resultado primario (escala ABC) después del tratamiento y como hipótesis alternativa que después del tratamiento el valor ABC-c disminuye en 16 puntos (según ensayo clínico sobre la eficacia del litio en pacientes con X18 frágil) y teniendo en cuenta un abandono del 10%.

En particular, la prueba de Wilcoxon de dos colas para datos emparejados, aplicados a una muestra de 30 sujetos, logra una potencia superior a 0.999 en la detección de una media de las diferencias iguales a 16.0 con una desviación estándar estimada de las diferencias iguales a 10.0, a Un nivel de significancia de 0.050, suponiendo que la distribución real de las diferencias es normal. Se espera un 10% de los posibles abandonos, por lo que el tamaño de la muestra inflado se vuelve igual a 30 1 0.1 = 30 0.9 = 33.33 ..., que luego se incrementa a 34, el entero más cercano más cercano. Se considerará que los pacientes han completado el estudio después de haber realizado la última visita de seguimiento. Los pacientes pueden retirarse del estudio en cualquier momento de acuerdo con su decisión o el investigador puede decidir abandonar el estudio por razones de incumplimiento o seguridad. El objetivo del estudio es evaluar si el tratamiento con litio podría ser una opción válida para mejorar el comportamiento y el rendimiento cognitivo en pacientes con CDL. Análisis estadístico Los datos clínicos, demográficos y bioquímicos se presentarán como desviación media y estándar, si normalmente se distribuyen, de lo contrario como un rango mediano e intercuartil para variables continuas, y como porcentajes para variables categóricas. Para las comparaciones previas/posteriores, las diferencias en las variables continuas se analizarán mediante una prueba t pareada (o equivalente no paramétrico-prueba Wilcoxon) o McNemar para variables cualitativas; La prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, como la más apropiada, se utilizará para variables categóricas. Se pueden usar pruebas y correcciones estadísticas específicas cuando sea necesario. Los cambios medidos en múltiples puntos de tiempo se evaluarán mediante el análisis de varianza de medidas repetidas o la prueba de Friedman.