Cornelia de Lange -oireyhtymä: litiumhoidon positiivisten vaikutusten arviointi (CLoSER)

Tutkimustavoitteet

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida litiumkarbonaattihoidon tehokkuutta käyttäytymismuutoksissa potilailla, joilla on Cornelia de Langen oireyhtymä (CdLS). Tämä on monikeskus ja ei-kaupallinen kliininen pilottitutkimus. Erityistavoitteet ovat seuraavat:

Ensisijainen tulos

Seuraavien parametrien parantaminen:

• Aberrant Behavior Checklist (ABC-asteikko1) arvioitu käyttäytyminen, joka mittaa psykiatrisia oireita ja käyttäytymishäiriöitä myös kehitysvammaisilla potilailla; TOISIJAISET TULOKSET

Parannuksia seuraavissa parametreissa:

• SCQ -kyselylomake (SCQ; Rutter, Bailey & Lord, 20032) viestintätaitojen ja sosiaalisen toiminnan arvioimiseksi;
• Lapsuuden autismin luokitusasteikko (CARS 2 -T3) autistisen käyttäytymisen arvioimiseksi;
• Kognitiivinen suorituskyky Leiterin asteikolla (Leiter-R, Roid & Miller, 19974), ei-verbaalinen asteikko, jota voidaan käyttää 2–20-vuotiaille.
• Vineland Adaptive Behavior Scales 2 arvioida adaptiivista toimintaa eri alueilla (moottori, viestintä, autonomia, sosialisointi). Vakaville potilaille, joissa suora arvio Leiterin kanssa voi olla merkityksetöntä tai mahdotonta suorittaa, se tarjoaisi sopeutumisosaston (AQ).
• Unenlaatu lasten unihäiriöiden asteikon kautta (SDSC5), joka on annettava vanhemmille; On olemassa kaksi versiota, joista yksi 6–16-vuotiaille henkilöille, toinen 3–6-vuotiaille lapsille;
• Muutosvaikutelma Kliininen globaali muutosvaikutelma (CGI-C), jonka kliinikko täyttää jokaisella käynnillä;
• Elämänlaadun parantaminen Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL6) avulla
• Spesifisiä biomarkkereita käytetään mittaamaan lipidiperoksidaatiota solu-uutteissa, kudoksissa ja biologisissa nesteissä.

Johdanto Cornelia de Lange -oireyhtymä (CDLS) on harvinainen geneettinen häiriö CDLS: n esiintyvyyden arvioidaan olevan 1: 10 000-30 000 vastasyntynyttä, mutta se todennäköisesti aliarvioidaan, koska lievempiä tapauksia ei voida diagnosoida. Tälle oireyhtymälle on ominaista hidas kasvu ennen ja jälkeen syntymän henkisellä vammaisuudella ja lyhyellä tasolla, suuret epämuodostumat, kuten kasvojen poikkeavuudet, neurologiset häiriöt sekä maha -suolikanavan ja tuki- ja tuki- ja tuki- ja tuki- ja tuki- ja tuki- ja tuki- ja tuki- ja tuki- ja tuki- ja tuki- ja tuki- ja liikuntaliikenteen epämuodostumat. Erityisiä kasvojen poikkeavuuksia ovat keskiviivan kaarevat ja sulatetut kulmakarvat, pitkät silmäripset, anteveroivat sieraimet, suu, jossa on laskusuhastetut kulmat ja erittäin ohut ylähuuli. Tähän päivään mennessä suositellaan vain lääketieteellisiä ja kirurgisia terapeuttisia interventioita elämänlaadun parantamiseksi. Kognitiivisia/käyttäytymishäiriöitä varten ei ole validoitu farmakologista terapiaa. Noin 80%: lla CDLS -potilaista on mutaatioita yhdessä seuraavista viidestä geenistä: NIPBL (60%), SMC1A, SMC3, RAD21 ja HDAC8. Nämä geenit koodaavat kohesiinikompleksin rakenne- tai lisäproteiineja. Kohesiinikompleksi on multimeerinen järjestelmä, joka on erittäin konservoitunut koko solujen evoluutiossa primitiivisimmistä elinkaarista ihmisen soluihin. Kohesiinit ovat välttämättömiä elementtejä kromosomien (SMC) rakenteellisessa ylläpidossa ja vuorovaikutuksessa sen organisaation moduloivan kromatiinin kanssa. Kohesiinit välittävät sisarkromatidien segregaatiota ja niillä on perustavanlaatuinen rooli geeniekspression hallinnassa. Signalointireitti, joka liittyy kaikkiin keskushermoston (CNS) kehityksen vaiheisiin, on Wnt -reitti. Jotkut aiemmista tutkimuksistamme ovat osoittaneet, että CNS -kehityksen muuttaminen liittyy kanonisen Wnt -reitin virheeseen. Nykyiset todisteet viittaavat siihen, että CDLS -epämuodostumat johtuvat molekyylireittien alareunasta alkion kehityksen aikana ja tässä yhteydessämme ja aiemmat tutkimuksemme ovat osoittaneet, että kanoninen Wnt -reitti on häiriintynyt. WNT: n on myös äskettäin osoitettu olevan avainasemassa kohesiinikompleksin toiminnoissa CDLS-malleissa ja potilasperäisissä fibroblasteissa. Tutkimuksemme ovat korostaneet, kuinka kohesiinien toiminnan estäminen tai menetys CDLS: n in vivo -malleissa vaikuttaa CNS -kehitykseen. Wnt -signalointireitti osallistuu lukuisiin tapahtumiin aikuisten kudoksen homeostaasin kehittämisessä ja ylläpitämisessä säätelemällä solujen lisääntymistä, erilaistumista (mukaan lukien kantasolujen lisääntyminen), muuttoliikettä, geneettistä stabiilisuutta ja apoptoosia sekä aikuisten kantasolujen ylläpitämistä pluripotentiaalisessa tilassa . Wnt-reitin licl-riippuvainen aktivointi pystyy pelastamaan vaikuttavan fenotyypin CDLS-malleissa. Litiumia käytetään jo laajasti psykiatriassa, ja sillä on pitkä kliininen tehokkuus ensimmäisenä lääkkeenä, jota käytetään mielisairauden hoidossa. Tämä lääke on hyväksytty bipolaarisen häiriön hoitoon sen kyvyn stabiloinnissa ja masennuksessa. Sen käyttöä on tarkkailtava asianmukaisesti siten, että ihanteelliset veripitoisuudet ylläpidetään (0,4-1,2 metriä/l) ja mahdollisten sivuvaikutusten seuraamiseksi. Viime aikoina joissain tutkimuksissa on arvioitu litiumin vaikutusta potilailla, joilla on CDLS: lle yhteisiä piirteitä. Kliininen tutkimus ehdotti litiumhoitoa herkän X -oireyhtymän hoitoon, mikä osoittaa lupaavia tuloksia. Näillä potilailla on ominaisuuksia, jotka ovat samanlaisia ​​kuin CDLS -potilaiden, erityisesti henkisen vammaisten ja autismispektrihäiriöiden. Toinen tutkimus osoitti litiumhoidon tehokkuuden mielialan stabilointinä kahdella potilaalla, joilla oli Shank3 -geenimutaatiot, joilla oli diagnosoitu autismispektrihäiriö lapsuudessa. Esittelemämme projektin tavoitteena on siirtää alustavat tiedot, jotka on saatu in vitro ja in vivo -tutkimukset CDLS -potilaille.

Oireyhtymän tällä hetkellä käsittelemättömän luonteen vuoksi tämä hoito voisi edustaa potentiaalista terapeuttista strategiaa, jonka tavoitteena on parantaa CDLS: ään yleisesti liittyvää käyttäytymis- ja kehitysvammaisuutta.

Tutkimuksen suunnittelu Suunnittelimme 52 viikon prospektiivisen hoitotutkimuksen arvioidaksemme litiumkarbonaatin tehoa CdLS:ssä

Opintokeskukset ja henkilöiden lukumäärä Aiomme ilmoittautua vähintään 34 CDL: n henkilölle, jotka ovat sidoksissa Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguardan lapsi- ja murrosikäiseen neuropsykiatrian yksikköön Milanossa, Pediatrics -yksikön ja lapsen ja murrosikäisen neuropiatrian yksikön yksikön yksikkö (Uonpia) Fondazione Ircss CA 'Granda Ospedale Maggiore Policlico Milanossa. Laboratorioanalyysit farmakologisen hoidon seuraamiseksi suoritetaan tutkimukseen osallistuvien ASST: ien laboratorioissa kliinisen käytännön mukaan. Lipidien peroksidaatiotasojen seuranta tutkimustarkoituksiin suoritetaan Milanon yliopiston terveystieteiden laitoksen Applied Biology Laboratories -yrityksissä, joilla rahoitetaan professori Valentina Massa.

Osallisuuskriteerit

Potilaan on täytettävä kaikki seuraavat sisällyttämiskriteerit, jotta he voivat osallistua tutkimukseen:

• Ikä> 4 vuotta
• Kehon paino normaalilla alueella CDLS: n vertailualueella, joka perustuu ikään ja korkeuteen
• CDL: ien diagnoosi, joka perustuu konsensuskliinisiin kriteereihin ja vahvistettuun mutaatioon NIPBL -geenissä
• Stabiili lääkehoito 4 viikkoa ennen tutkimuksen aloittamista
• Vanhemman/laillisen huoltajan/edustajan allekirjoittama kirjallinen suostumus ennen seulontakäyntiä • Mahdollisuus ottaa tutkimuslääkitystä kapseleina tai tippoina (nuoremmille potilaille ja nielemisvaikeuksista kärsiville) tai yhdistettynä ruokaan/juomaan
• Omaishoitajan on kyettävä ymmärtämään ohjeet ja osallistumaan tietoisesti tutkimukseen

Syrjäytymiskriteerit

Minkä tahansa seuraavista läsnäolo sulkee pojan osallistumisen tutkimukseen:

• Potilas osallistuu toiseen kliiniseen tutkimukseen
• QT-ajan pidentyminen, kilpirauhasen toimintahäiriö, munuaisten vajaatoiminta, maksan vajaatoiminta, leukopenia tai muut tällä hetkellä kliinisesti merkittävät sairaudet (tutkijan määrittämät), muut kuin ne, jotka liittyvät suoraan CdLS:ään
• EKG:n QTcF-väli yli 450 ms
• Vaikea diabetes mellitus tai perinnöllinen aineenvaihduntahäiriö

Potilaan rekrytointia, jotka täyttävät määritellyt sisällyttämis- ja syrjäytymiskriteerit rekrytoidaan tietoisen suostumuksen allekirjoittamisen jälkeen Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguardan lasten ja nuorten neuropsykiatrian yksikössä Milanossa, Asst Larianan sekä lasten ja nuorten ja nuorten lastenlääketieteen yksikkö Neuropsykiatrian yksikkö (UONPIA) Fondazione IRCSS CA 'GANDA OSPEDALE Maggiore Policlico Milanossa.

Osallistujat saavat tutkimusta koskevan tietoasiakirjan ja suostumuslomakkeen biologisen materiaalin keräämiselle. Heille annetaan myös puhelinnumero ja sähköpostiosoite, johon otetaan yhteyttä, jos he haluavat lisätietoja tai haluavat peruuttaa tutkimuksesta mistä tahansa syystä.

Potilaat osallistuvat lasten- ja murrosikäisten neuropsykiatrian (UONPIA) avohoitoklinikoille IRCSS CA 'Granda -säätiö Ospedale Maggiore Policlico Milanossa alkuperäiseen NPI -arviointiin (T0). Interventiojakson aikana seurantavierailut järjestetään Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguardan lapsuuden ja nuorten neuropsykiatriayksikössä Milanossa ja Asst Larianan lastenlääkeyksikkö seuraavilla ajankohtina: T1, T2, T3, T4, T5 ja T6 .

Interventiojakson lopussa osallistujat palaavat UONPIA:han Milanon IRCSS Ca' Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico (T7) -keskukseen varmistaakseen hoidon jatkuvuuden omistautuneen asiantuntijaryhmän toimesta.

Menetelmät Tutkimuslääkettä annetaan annoksena 10 mg/kg kahdesti vuorokaudessa (150 mg tai 300 mg litiumkarbonaattitabletit) potilaille 12 tunnin välein annosten välillä. Tämä ehdotettu annostusohjelma perustuu aikaisempiin kokemuksiin litiumkarbonaatista lapsipotilailla. Potilaille, jotka eivät pysty nielemään kapseleita, voidaan tarjota tutkimuslääke (IMP) ratkaisuna.

Lääke määrätään käyttämällä valkoista reseptiä, ja CDLS -potilaiden yhdistys kattaa kustannukset kokonaan. Potilaat saavat lääkkeen alkuperäisen tarjonnan tutkimuksen alussa (T0) 2–4 viikon ajan. Annoksen titraus toiseen annostasoon on suoritettava 15. päivään mennessä. Jos siedettävyydestä ei ole huolta, potilaat jatkavat maksimaalista siedetyn annoksen (MTD), vaikka se olisi lopullinen annos. Potilaat saavat tutkimuslääkkeitä jokaisella vierailulla.

Hoitaja tallentaa tapausraportissa (CRF) hallinnoiduiden kapselien päivämäärän, ajan ja lukumäärän. Hoito -intoleranssin oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, ripuli, käsivapina, väsymys ja lihasheikkous. Jos tutkimuksen aikana tapahtuu intoleranssia, tutkija voi vähentää potilaan annosta, toteuttaa yhden annoksen keskeytyksen tai siirtyä vaihtoehtoiseen päiväannostukseen. Potilaat, jotka eivät voi sietää hoitoa, myös annoksen keskeytyksen jälkeen on poistettava tutkimuksesta.

Hoidon kapeneva prosessi sisältää annoksen asteittaisen pienentämisen, annoksen puolittamisen kolmen päivän välein, kunnes se lopetetaan täydellisesti. Seuraavat lääkkeet ovat kiellettyjä ennen tutkimusta ja sen aikana:

• Samanaikaiset masennuslääkkeet (kuten venlafaksiini ja trisykliset masennuslääkkeet)
• Antipsykoottiset lääkkeet (mukaan lukien klozapiini, haloperidoli, fenotiatsiinit ja risperidoni)
• Epilepsialääkkeet (kuten karbamatsepiini, fenytoiini ja fenobarbitaali)
• ACE:n estäjät
• Amiodaroni
• Kalsiumkanavan salpaajat
• Diureetteja (kuten tiatsidit ja asetatsolamidi)
• Metronidatsoli
• Aminofylliini
• Mannitoli

Vastuut ICH:n ja FDA:n vaatimusten mukaisesti tutkijan on aina kyettävä tilittämään kaikki toimitetut tutkimuslääkkeet. Tutkimuksen päätyttyä toimitustietueet on voitava täsmäyttää käyttö- ja palautustietueiden kanssa. Mahdolliset erot on otettava huomioon. Tutkija ei saa missään olosuhteissa käyttää muita kuin pöytäkirjassa mainittuja tutkimuslääkkeitä. Tiedonkeruu ja analyysi Tutkimus sisältää seuraavat vaiheet: - Seulonta / lähtötaso (T0): koehenkilöt otetaan huomioon tutkimuksessa, jos he täyttävät osallistumiskriteerit. Tämä vaihe sisältää: anamneesi, mukaan lukien lääkityshistoria hoidetuilla potilailla ja samanaikaisten lääkkeiden arvioinnin sekä kliinisen arvioinnin. Jokaiselle koehenkilölle tehdään kognitiivinen arviointi (Leiter-R-asteikko ja Vineland Adaptive Behavior Scales 2), käyttäytymisasteikot (ABC ja CARS-T), viestintä- ja sosiaalisen toiminnan asteikot (SCQ), unen laatuasteikot (SDSC) ja elämänlaatu (PedsQL). yhteistyössä tohtori Ajmonen kanssa U.O.:sta. Lasten ja nuorten neuropsykiatrian (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Tehdään laboratoriokokeet (hematologia, biokemia, virtsaanalyysi, seerumin raskaustesti murrosikäisille naisille ja kilpirauhasen toimintakokeet) ja 12-kytkentäinen EKG. UNIMI Applied Biology -laboratoriossa arvioidaan TBARS:n plasmapitoisuudet, joiden tiedetään liittyvän litiumhoitoon. Kirjallinen tietoinen suostumus kerätään kelvollisten CdLS-potilaiden vanhemmilta/laillisilta edustajilta, jotka ovat halukkaita osallistumaan tutkimukseen. - Aloita lääkehoito (SDT, 1 viikko T0:n jälkeen): Tutkimukseen osallistuvat potilaat aloittavat lääkkeen käytön T0:ssa tehtyjen testien kliinisen arvioinnin jälkeen. Verinäytteitä tehdään potilaasta peräisin olevien lymfoblastoidilinjojen valmistamiseksi immortalisoimalla lymfosyytit Epstein-Barr-viruksella (EBV) "Istituto Giannina Gaslinissa" Genovassa, ja kuolemattomaksi tehtyjen solulinjojen mutaatio varmistetaan käyttämällä molekyyligeneettisiä tekniikoita, kuten PCR. ja Sangerin sekvensointi Milanon yliopiston lääketieteellisen genetiikan laboratoriossa. Linjojen valmistus takaa geneettisesti karakterisoidun materiaalin, jolle voidaan suorittaa molekyyli- ja sytotoksisuusmääritykset.

• T1 (2 viikkoa ± 3 päivää SDT: n jälkeen): Kliininen arviointi, laboratoriokokeet, mukaan lukien seerumin litiumpitoisuudet, kilpirauhasen ja munuaisten toiminta ja EKG. Mahdolliset haittavaikutukset tallennetaan ja samanaikaisia ​​lääkkeitä arvioidaan.
• T2 (2 viikkoa ± 3 päivää T1: n jälkeen): Kliininen arviointi, verikokeet, mukaan lukien seerumin litiumpitoisuudet, kilpirauhasen ja munuaisten toiminta ja EKG, sekä turvallisuuskysymykset.
• T3 (1 kuukausi ± 1 viikko T2:n jälkeen): Kliininen arviointi, laboratoriotutkimukset (hematologia, biokemia, virtsaanalyysi, seerumin raskaustesti murrosikäisille naisille ja kilpirauhasen toimintatesti) ja EKG. Plasman TBARS-tasot arvioidaan.
• T4 (1 kuukausi ± 1 viikko T3: n jälkeen): Kliininen arviointi, verikokeet, mukaan lukien seerumin litiumtaso, kilpirauhasen ja munuaisten toiminta sekä EKG, sekä turvallisuusongelmat.
• T5 (3 kuukautta ± 1 viikko T4:n jälkeen): Suoritetaan laboratoriotutkimukset (hematologia, biokemia, seerumin litiumtaso, virtsaanalyysi, seerumin raskaustesti murrosikäisille naisille ja kilpirauhasen toimintatesti) ja 12-kytkentäinen EKG. Plasman TBARS-tasot arvioidaan.
• T6 (3 kuukautta ± 1 viikko T5: n jälkeen))-Ensimmäisen tutkimusjakson päättyminen: laboratoriotestit (hematologia, biokemia, seerumin litiumtaso, virtsa-analyysi, seerumin raskaustesti puubertaalisten naaraiden ja kilpirauhasen toimintakokeille) ja 12 LEAD-EKG suoritetaan. Plasma -TBARS -tasot arvioidaan.
• Seuranta T7 (3 kuukautta ± 1 viikko T6:n jälkeen): Kaikki potilaat palaavat lopullisiin arviointeihin. Lopullinen turvallisuustaso (laboratoriotutkimukset, EKG, elintoiminnot) ja tehon arviointi suoritetaan. Perustason asteikot ja testit toistetaan.

Litiumhoidosta hyötyville potilaille taataan hoidon jatkuminen ja siihen liittyvät lääkkeiden siedettävyys/turvallisuustarkastukset. Muut analyysit ovat osa CdLS-potilaiden hoidon kliinistä käytäntöä.

Otoskoko Tutkimukseen osallistui vähintään 34 potilasta. Otoskoko laskettiin käyttämällä Wilcoxon-testiä ottaen huomioon nollahypoteesina, että ensisijaisessa tulosparametrissa (ABC-asteikko) ei ole eroja hoidon jälkeen ja vaihtoehtoisena hypoteesina, että hoidon jälkeen ABC-c-arvo laskee 16 pistettä (kuten kliininen tutkimus litiumin tehosta potilailla, joilla on hauras X18), ja ottaen huomioon 10 %:n poistumisen.

Erityisesti kaksisuuntainen Wilcoxon-testi parillisille tiedoille, jota sovellettiin 30 koehenkilön otokseen, saavuttaa tehon, joka on suurempi kuin 0,999, kun havaitaan erojen keskiarvo, joka on yhtä suuri kuin 16,0 ja erojen arvioitu keskihajonta on 10,0. merkitsevyystaso 0,050, olettaen, että erojen todellinen jakautuminen on normaali. Odotettavissa on 10 % mahdollisista keskeyttämisistä, joten suurennetuksi otoskooksi tulee 30 1 0.1 = 30 0.9 =33.33... , joka kasvatetaan sitten 34:ään, lähimpään korkeampaan kokonaislukuun. Potilaiden katsotaan suorittaneen tutkimuksen loppuun viimeisen seurantakäynnin jälkeen. Potilaat voivat peruuttaa tutkimuksesta milloin tahansa päätöksensä mukaan tai tutkija voi päättää poistua tutkimuksesta vaatimustenvastaisuuden tai turvallisuussyistä. Tutkimuksen tavoitteena on arvioida, voisiko litiumhoito olla pätevä vaihtoehto parantaa CdLS-potilaiden käyttäytymistä ja kognitiivista suorituskykyä. Tilastollinen analyysi Kliiniset, demografiset ja biokemialliset tiedot esitetään keski- ja keskihajonnana, jos ne jakautuvat normaalisti, muutoin jatkuvien muuttujien mediaani- ja kvartiilivälinä ja kategorisille muuttujille prosentteina. Pre/post-vertailuja varten jatkuvien muuttujien erot analysoidaan parilla t-testillä (tai ei-parametrisella ekvivalentilla - Wilcoxonin testi-) tai McNemar-testillä kvalitatiivisten muuttujien osalta; Khin neliötestiä tai Fisherin tarkkaa testiä käytetään sopivimman mukaan kategorisille muuttujille. Tarvittaessa voidaan käyttää erityisiä tilastollisia testejä ja korjauksia. Useissa aikapisteissä mitatut muutokset arvioidaan toistuvien mittausten varianssianalyysillä tai Friedman-testillä.