Zespół Cornelii De Lange: ocena pozytywnych skutków leczenia litem (CLoSER)

Cele badawcze

Celem tego badania jest ocena skuteczności terapii węglanem litu w zakresie zmian behawioralnych u pacjentów z zespołem Cornelii de Lange (CdLS). Jest to wieloośrodkowe i niekomercyjne pilotażowe badanie kliniczne. Cele szczegółowe są następujące:

Pierwotny wynik

Poprawa następujących parametrów:

• Zachowanie oceniane przez nieprawidłową listę kontrolną zachowania (ABC Scale1), która mierzy objawy psychiatryczne i zaburzenia behawioralne również u pacjentów z niepełnosprawnością intelektualną; Wtórne wyniki

Poprawa następujących parametrów:

• Kwestionariusz SCQ (SCQ; Rutter, Bailey&Lord, 20032) oceniający umiejętności komunikacyjne i funkcjonowanie społeczne;
• Skala Oceny Autyzmu Dziecięcego (CARS 2 -T3) do oceny zachowań autystycznych;
• Wydajność poznawcza w skali Leiter (Leiter-R, Roid i Miller, 19974), skala niewerbalna, która może być używana dla osób w wieku od 2 do 20 lat.
• Vineland Adaptive Behavior Scales 2 Aby ocenić funkcjonowanie adaptacyjne w różnych obszarach (motor, komunikacja, autonomia, socjalizacja). W przypadku ciężkich pacjentów, w których bezpośrednia ocena z Leiter może być nieznaczna lub niemożliwa do przeprowadzenia, zapewniłaby iloraz adaptacji (AQ).
• Jakość snu mierzona Skalą Zaburzeń Snu dla dzieci (SDSC5) do podawania rodzicom; istnieją dwie wersje, jedna dla osób w wieku od 6 do 16 lat, druga dla dzieci w wieku 3-6 lat;
• Wrażenie zmiany Kliniczne ogólne wrażenie zmiany (CGI-C) wypełniane przez lekarza podczas każdej wizyty;
• Poprawa jakości życia poprzez zapasy jakości pediatrycznej życia (PEDSQL6)
• Specyficzne biomarkery zostaną zastosowane do pomiaru peroksydacji lipidów w ekstraktach komórkowych, tkankach i płynach biologicznych.

Wprowadzenie Zespół Cornelii de Lange (CdLS) to rzadka choroba genetyczna spowodowana mutacjami autosomalnymi dominującymi lub sprzężonymi z chromosomem X. Częstość występowania CdLS szacuje się na 1:10 000–30 000 noworodków, ale prawdopodobnie jest ona niedoszacowana, ponieważ łagodniejsze przypadki mogą nie zostać zdiagnozowane. Zespół ten charakteryzuje się powolnym wzrostem przed i po urodzeniu, z niepełnosprawnością intelektualną i niskim wzrostem, poważnymi wadami rozwojowymi, takimi jak anomalie twarzy, zaburzenia neurologiczne oraz wady rozwojowe żołądkowo-jelitowe i mięśniowo-szkieletowe. Specyficzne anomalie twarzy obejmują łukowate i zrośnięte brwi na linii środkowej, długie rzęsy, skierowane do przodu nozdrza, usta z opuszczonymi kącikami i bardzo cienką górną wargę. Do chwili obecnej u tych pacjentów zaleca się jedynie interwencje lecznicze i chirurgiczne mające na celu poprawę jakości życia. Żadna terapia farmakologiczna nie została potwierdzona w przypadku zaburzeń poznawczych/behawioralnych. Około 80% pacjentów z CdLS ma mutacje w jednym z 5 genów: NIPBL (60%), SMC1A, SMC3, RAD21 i HDAC8. Geny te kodują białka strukturalne lub dodatkowe kompleksu kohezyny. Kompleks kohezyny jest systemem multimerycznym, wysoce konserwatywnym podczas ewolucji komórkowej, od najbardziej prymitywnych form życia do komórek ludzkich. Kohezyny są elementami niezbędnymi do utrzymania strukturalnego chromosomów (SMC) i oddziałują z chromatyną, modulując jej organizację. Kohezyny pośredniczą w segregacji chromatyd siostrzanych i odgrywają zasadniczą rolę w kontroli ekspresji genów. Szlakiem sygnalizacyjnym zaangażowanym we wszystkie etapy rozwoju ośrodkowego układu nerwowego (OUN) jest szlak WNT. Niektóre z naszych poprzednich badań wykazały, że zmiany w rozwoju OUN są związane z defektem kanonicznego szlaku WNT. Aktualne dowody sugerują, że wady rozwojowe CdLS wynikają z regulacji w dół szlaków molekularnych podczas rozwoju embrionalnego i w tym kontekście nasze i poprzednie badania wykazały, że kanoniczny szlak WNT jest zaburzony. Niedawno wykazano również, że WNT odgrywa kluczową rolę w funkcjach kompleksu kohezyny w modelach CdLS i fibroblastach pochodzących od pacjentów. Nasze badania podkreśliły, jak hamowanie lub utrata funkcji kohezyn w modelach CdLS in vivo wpływa na rozwój OUN. Szlak sygnałowy WNT bierze udział w licznych zdarzeniach związanych z rozwojem i utrzymaniem homeostazy tkanek dorosłych poprzez regulację proliferacji, różnicowania komórek (w tym proliferacji komórek macierzystych), migracji, stabilności genetycznej i apoptozy, a także w utrzymaniu dorosłych komórek macierzystych w stanie pluripotencjalnym . Zależna od LiCl aktywacja szlaku WNT jest w stanie uratować dotknięty fenotyp w modelach CdLS. Lit jest już szeroko stosowany w psychiatrii i ma długą historię skuteczności klinicznej jako pierwszy lek stosowany w leczeniu chorób psychicznych. Lek ten został zatwierdzony do leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej ze względu na jego zdolność do stabilizacji manii i depresji. Jego stosowanie należy odpowiednio monitorować, aby utrzymać idealne stężenie we krwi (0,4-1,2 mEq/l) i monitorować możliwe skutki uboczne. Niedawno w niektórych badaniach oceniano wpływ litu na pacjentów z cechami wspólnymi dla CdLS. W badaniu klinicznym zaproponowano terapię litem w leczeniu zespołu łamliwego chromosomu X, co przyniosło obiecujące wyniki. Pacjenci ci wykazują cechy podobne do pacjentów z CdLS, zwłaszcza niepełnosprawność intelektualną i zaburzenia ze spektrum autyzmu. Inne badanie wykazało skuteczność leczenia litem jako stabilizatora nastroju u dwóch pacjentów z mutacjami genu SHANK3, u których w dzieciństwie zdiagnozowano zaburzenia ze spektrum autyzmu. Prezentowany przez nas projekt ma na celu przeniesienie wstępnych danych uzyskanych z badań in vitro i in vivo na pacjentów z CdLS.

Ze względu na obecnie nietraktowany charakter zespołu leczenie to może stanowić potencjalną strategię terapeutyczną mającą na celu poprawę niepełnosprawności behawioralnych i intelektualnych powszechnie związanych z CDL.

Projekt badania zaprojektowaliśmy 52-tygodniowe badanie prospektywnego leczenia w celu oceny skuteczności węglanu litu w CDLS

Centra badawcze i liczba osób, które planujemy zapisać co najmniej 34 osoby z CDLS, powiązane z dzieckiem i nastolatkiem jednostki neuropsychiatrii ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda w Mediolanie, jednostce pediatrycznej ASST Lariana oraz dziecku i dorastającej neuropsychiatrii (Uonpia) Fondazione Ircss Ca 'Grandda Ospedale Maggiore Policlinico w Mediolanie. Analizy laboratoryjne do monitorowania leczenia farmakologicznego zostaną przeprowadzone w laboratoriach ASST zaangażowanych w badanie według praktyki klinicznej. Monitorowanie poziomów peroksydacji lipidów do celów badawczych zostanie przeprowadzone w laboratoriach biologii stosowanej w Departamencie Nauk o Zdrowiu, University of Mediolan, z finansowaniem prof. Valentina Massa.

Kryteria włączenia

Aby móc wziąć udział w badaniu, pacjent musi spełniać wszystkie poniższe kryteria włączenia:

• Wiek> 4 lata
• Masa ciała w granicach normy w zakresie referencyjnym dla CdLS, w oparciu o wiek i wzrost
• Rozpoznanie CdLS na podstawie konsensusowych kryteriów klinicznych i potwierdzonej mutacji w genie NIPBL
• Stały schemat leczenia przez 4 tygodnie przed rozpoczęciem badania
• Pisemna zgoda podpisana przez rodzica/opiekuna prawnego/przedstawiciela przed wizytą przesiewową • Możliwość przyjmowania badanego leku w kapsułkach lub kroplach (dla młodszych pacjentów i osób mających trudności z połykaniem) lub w połączeniu z jedzeniem/napojami
• Opiekun musi być w stanie zrozumieć instrukcje i świadomie uczestniczyć w badaniu

Kryteria wykluczenia

Obecność któregokolwiek z poniższych wyklucza pacjenta z udziału w badaniu:

• Pacjent bierze udział w innym badaniu klinicznym
• Przedłużenie QT, dysfunkcja tarczycy, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, leukopenia lub inne obecnie istotne klinicznie zaburzenia medyczne (określone przez badacza), inne niż bezpośrednie związane z CDLS
• EKG QTCF odstęp większy niż 450 ms
• Ciężka cukrzyca lub wrodzone zaburzenie metaboliczne

Uczestnicy rekrutacji pacjentów, którzy spełniają określone kryteria włączenia i wykluczenia, zostaną rekrutowani, po podpisaniu świadomej zgody, w jednostce neuropsychiatrii dziecka i młodzieży Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda w Mediolanie, pediatrii Asst Lariana oraz dziecka i nastolatki i nastolatki Neuropsychiatry Unit (Uonpia) Fondazione Ircss Ca 'Grandda Ospedale Maggiore Policlinico w Mediolanie.

Uczestnicy otrzymają dokument informacyjny o badaniu i formularz zgody na gromadzenie materiałów biologicznych. Otrzymają również numer telefonu i adres e -mail do skontaktowania się, jeśli chcieliby uzyskać więcej informacji lub chcieliby wycofać z badania z jakiegokolwiek powodu.

Pacjenci będą zgłaszać się do przychodni Oddziału Neuropsychiatrii Dzieci i Młodzieży (UONPIA) w Fundacji IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico w Mediolanie w celu wstępnej oceny NPI (T0). W okresie interwencji wizyty monitorujące będą odbywać się na oddziale neuropsychiatrii dzieci i młodzieży ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda w Mediolanie oraz na oddziale pediatrii ASST Lariana w następujących punktach czasowych: T1, T2, T3, T4, T5 i T6 .

Pod koniec okresu interwencji uczestnicy powrócą do Uonpia w IRCSS CA Grandda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico z Mediolanu (T7), aby zapewnić ciągłość opieki przez oddanego zespołu ekspertów.

Metody badane lek, podawane w dawce 10 mg/kg dwa razy dziennie (150 mg lub 300 mg tabletek węglanowych litowych), zostaną podane pacjentom z 12 -godzinnym odstępem między dawkami. Ten proponowany schemat dawkowania opiera się na wcześniejszych doświadczeniach z węglanem litu u pacjentów pediatrycznych. W przypadku pacjentów, którzy nie są w stanie przełknąć kapsułek, badane produkt leczniczy (IMP) może być dostarczany jako rozwiązanie.

Lek będzie przepisywany na białą receptę, a koszty w całości pokryje Stowarzyszenie Pacjentów CdLS. Pacjenci otrzymają początkową dawkę leku na początku badania (T0) przez okres od 2 do 4 tygodni. Dostosowywanie dawki do drugiego poziomu dawki należy zakończyć do 15. dnia. Jeśli nie ma wątpliwości co do tolerancji, pacjenci będą kontynuować leczenie maksymalną tolerowaną dawką (MTD), nawet jeśli jest to dawka ostateczna. Podczas każdej wizyty pacjenci otrzymają zapas leków badanych.

Opiekun rejestruje datę, godzinę i liczbę kapsułek zarządzanych w formularzu raportu przypadku (CRF). Objawy nietolerancji leczenia obejmują nudności, wymioty, biegunkę, drżenie dłoni, zmęczenie i osłabienie mięśni. Jeśli podczas badania nastąpi jakakolwiek nietolerancja, badacz może zmniejszyć dawkę pacjenta, wdrożyć zakłócenie pojedynczej dawki lub przejść na alternatywne dawkowanie dnia. Pacjenci, którzy nie mogą tolerować leczenia nawet po przerwie dawki, muszą zostać wycofani z badania.

Proces stopniowego zmniejszania dawki będzie polegał na stopniowym zmniejszaniu dawki o połowę co trzy dni aż do całkowitego zaprzestania leczenia. Przed i w trakcie badania zabronione jest przyjmowanie następujących leków:

• Jednoczesne leki przeciwdepresyjne (takie jak wenlafaksyna i trójcykliczne leki przeciwdepresyjne)
• Leki przeciwpsychotyczne (w tym klozapina, haloperidol, fenotiazyny i risperidon)
• Leki przeciwpadaczkowe (takie jak karbamazepina, fenytoina i fenobarbital)
• Inhibitory ACE
• Amiodaron
• Blokery kanału wapniowego
• Leki moczopędne (takie jak tiazydy i acetazolamid)
• Metronidazol
• Aminofilina
• Mannitol

Obowiązki Zgodnie z wymogami ICH i FDA badacz musi zawsze być w stanie rozliczyć się ze wszystkich dostarczonych badanych leków. Na koniec badania musi istnieć możliwość uzgodnienia zapisów dostaw z zapisami użytkowania i zwrotów. Należy uwzględnić wszelkie rozbieżności. W żadnym wypadku Badacz nie może stosować badanych leków innych niż wskazane w protokole. Gromadzenie i analiza danych Badanie będzie obejmowało następujące fazy: - Badania przesiewowe/punkt wyjściowy (T0): osoby zostaną uwzględnione w badaniu, jeśli spełniają kryteria włączenia. Faza ta obejmuje: wywiad, obejmujący historię stosowania leku u leczonych pacjentów i ocenę jednocześnie stosowanych leków oraz ocenę kliniczną. Każdy uczestnik zostanie poddany ocenie poznawczej (skala Leitera-R i Skala Zachowania Adaptacyjnego Vinelanda 2), skalom behawioralnym (ABC i CARS-T), skalom komunikacji i funkcjonowania społecznego (SCQ), skalom jakości snu (SDSC) i jakości życia (PedsQL). we współpracy z dr Ajmone z U.O. Neuropsychiatrii Dzieci i Młodzieży (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Zostaną wykonane badania laboratoryjne (hematologia, biochemia, badanie moczu, surowiczy test ciążowy u kobiet po okresie dojrzewania i badania czynności tarczycy) oraz 12-odprowadzeniowe EKG. W laboratorium UNIMI Applied Biology zostanie zbadany poziom TBARS w osoczu, o którym wiadomo, że jest związany z leczeniem litem. Pisemna świadoma zgoda zostanie zebrana od rodziców/przedstawicieli prawnych kwalifikujących się pacjentów z CdLS, którzy chcą wziąć udział w badaniu. - Rozpocznij leczenie lekiem (SDT, 1 tydzień po T0): Pacjenci włączeni do badania rozpoczynają przyjmowanie leku po ocenie klinicznej testów przeprowadzonych w T0. Pobieranie próbek krwi zostanie przeprowadzone w celu przygotowania linii limfoblastoidalnych pochodzących od pacjenta poprzez unieśmiertelnienie limfocytów wirusem Epsteina-Barra (EBV) w „Istituto Giannina Gaslini” w Genui, a mutacja unieśmiertelnionych linii komórkowych zostanie potwierdzona za pomocą technik genetyki molekularnej, takich jak PCR i sekwencjonowanie Sangera w laboratorium Genetyki Medycznej Uniwersytetu w Mediolanie. Przygotowanie linii gwarantuje genetycznie scharakteryzowany materiał, na którym można wykonać badania molekularne i cytotoksyczności.

• T1 (2 tygodnie ± 3 dni po SDT): Ocena kliniczna, testy laboratoryjne, w tym poziomy litu w surowicy, czynność tarczycy i nerki oraz EKG. Wszelkie zdarzenia niepożądane zostaną zarejestrowane i zostaną ocenione jednocześnie leki.
• T2 (2 tygodnie ± 3 dni po T1): ocena kliniczna, badania krwi obejmujące stężenie litu w surowicy, czynność tarczycy i nerek oraz EKG, a także kwestie bezpieczeństwa.
• T3 (1 miesiąc ± 1 tydzień po T2): Ocena kliniczna, testy laboratoryjne (hematologia, biochemia, analiza moczu, test ciążowy w surowicy dla kobiet po gubertalnej i test czynności tarczycy) i EKG. Poziomy TBARS w osoczu zostaną ocenione.
• T4 (1 miesiąc ± 1 tydzień po T3): Ocena kliniczna, badania krwi, w tym stężenie litu w surowicy, czynność tarczycy i nerek oraz EKG, a także kwestie bezpieczeństwa.
• T5 (3 miesiące ± 1 tydzień po T4): Testy laboratoryjne (hematologia, biochemia, poziom litu w surowicy, analiza moczu, test ciążowy w surowicy dla kobiet po gubertalnej i test czynności tarczycy) i 12-lidatakowe EKG. Poziomy TBARS w osoczu zostaną ocenione.
• T6 (3 miesiące ± 1 tydzień po T5))-Koniec pierwszego okresu badania: testy laboratoryjne (hematologia, biochemia, poziom litu w surowicy, analiza moczu, test ciążowy w surowicy dla kobiet po puchu i testy czynności tarczycy) i 12-leadne EKG ECG zostanie wykonany. Poziomy TBARS w osoczu zostaną ocenione.
• Kontrola T7 (3 miesiące ± 1 tydzień po T6): Wszyscy pacjenci wrócą na ocenę końcową. Przeprowadzony zostanie ostateczny poziom bezpieczeństwa (badania laboratoryjne, EKG, parametry życiowe) i ocena skuteczności. Podstawowe skale i testy zostaną powtórzone.

Pacjenci, którzy skorzystają z terapii litem, będą mieli gwarancję kontynuacji leczenia i związanych z tym kontroli tolerancji/bezpieczeństwa leku. Inne analizy są częścią praktyki klinicznej w leczeniu pacjentów z CdLS.

Wielkość próby Do badania zakwalifikowano co najmniej 34 pacjentów. Liczebność próby obliczono za pomocą testu Wilcoxona, przyjmując jako hipotezę zerową brak różnic w głównym parametrze wyniku (skala ABC) po leczeniu oraz hipotezę alternatywną, że po leczeniu wartość ABC-c zmniejsza się o 16 punktów (wg. badanie kliniczne dotyczące skuteczności litu u pacjentów z łamliwym chromosomem X18) i uwzględnienie 10% rezygnacji.

W szczególności dwustronny test Wilcoxona dla danych par, zastosowany na próbie 30 osób, osiąga moc większą niż 0,999 w wykrywaniu średniej różnic równej 16,0 przy szacunkowym odchyleniu standardowym różnic równym 10,0, przy poziom istotności 0,050, przy założeniu, że rzeczywisty rozkład różnic jest normalny. Oczekuje się 10% możliwych porzuceń, więc zawyżona wielkość próbki wynosi 30 1 0,1 = 30 0,9 =33,33... , a następnie zwiększa się do 34, najbliższej większej liczby całkowitej. Uznaje się, że pacjenci ukończyli badanie po odbyciu ostatniej wizyty kontrolnej. Pacjenci mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie, zgodnie ze swoją decyzją, a badacz może podjąć decyzję o opuszczeniu badania z powodu nieprzestrzegania zaleceń lub ze względów bezpieczeństwa. Celem badania jest ocena, czy leczenie litem może być ważną opcją poprawiającą zachowanie i funkcje poznawcze u pacjentów z CdLS. Analiza statystyczna Dane kliniczne, demograficzne i biochemiczne zostaną przedstawione jako średnia i odchylenie standardowe, jeśli mają rozkład normalny, w przeciwnym razie jako mediana i rozstęp międzykwartylowy dla zmiennych ciągłych oraz jako wartości procentowe dla zmiennych kategorycznych. W przypadku porównań przed/po różnice w zmiennych ciągłych będą analizowane za pomocą testu t dla par (lub jego nieparametrycznego odpowiednika – testu Wilcoxona) lub testu McNemara dla zmiennych jakościowych; w przypadku zmiennych kategorycznych zastosowany zostanie, w zależności od przypadku, test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera. W razie potrzeby można zastosować szczegółowe testy statystyczne i korekty. Zmiany mierzone w wielu punktach czasowych będą oceniane za pomocą analizy wariancji powtarzanych pomiarów lub testu Friedmana.