Cornelia de Lange syndroom: beoordeling van positieve effecten van lithiumbehandeling (CLoSER)

Onderzoeksdoelstellingen

Deze studie beoogt de effectiviteit van lithiumcarbonaattherapie te evalueren op gedragsveranderingen bij patiënten met Cornelia de Lange -syndroom (CDL's). Dit is een multicenter en niet-commerciële piloot klinisch onderzoek. De specifieke doelstellingen zijn de volgende:

Primaire uitkomst

Verbetering van de volgende parameters:

• Gedrag beoordeeld aan de hand van de Afwijkende Gedragschecklist (ABC-schaal 1), die psychiatrische symptomen en gedragsstoornissen meet, ook bij patiënten met een verstandelijke beperking; SECUNDAIRE UITKOMSTEN

Verbetering van de volgende parameters:

• SCQ -vragenlijst (SCQ; Rutter, Bailey & Lord, 20032) om communicatievaardigheden en sociaal functioneren te beoordelen;
• Childhood Autism Rating Scale (CARS 2 -T3) om autistisch gedrag te beoordelen;
• Cognitieve prestaties via de Leiter Scale (Leiter-R, Roid & Miller, 19974), een non-verbale schaal die kan worden gebruikt voor onderwerpen tussen 2 en 20 jaar oud.
• Vineland adaptief gedrag schaalt 2 om adaptief functioneren in de verschillende gebieden te evalueren (motor, communicatie, autonomie, socialisatie). Voor ernstige patiënten, wanneer een directe evaluatie met de leiter onbeduidend of onmogelijk te uitvoeren kan zijn, zou dit een aanpassingsquotiënt (aq) bieden.
• Slaapkwaliteit via de Sleep Disturbances Scale for Children (SDSC5), voor te leggen aan ouders; er zijn twee versies, één voor proefpersonen tussen 6 en 16 jaar oud, de andere voor kinderen van 3-6 jaar oud;
• Impressie van verandering Klinische mondiale impressie van verandering (CGI-C), ingevuld door de arts bij elk bezoek;
• Verbetering van de kwaliteit van leven door middel van Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL6)
• Specifieke biomarkers zullen worden gebruikt om lipideperoxidatie in celextracten, weefsels en biologische vloeistoffen te meten.

Inleiding Het Cornelia de Lange-syndroom (CdLS) is een zeldzame genetische aandoening die wordt veroorzaakt door autosomaal dominante of X-gebonden mutaties. De prevalentie van CdLS wordt geschat op 1:10.000-30.000 pasgeborenen, maar wordt waarschijnlijk onderschat omdat mildere gevallen mogelijk niet worden gediagnosticeerd. Dit syndroom wordt gekenmerkt door langzame groei vóór en na de geboorte met een verstandelijke beperking en een kleine gestalte, ernstige misvormingen zoals gezichtsafwijkingen, neurologische aandoeningen en gastro-intestinale en musculoskeletale misvormingen. Eigenaardige gezichtsafwijkingen zijn onder meer gebogen en samengesmolten wenkbrauwen op de middellijn, lange wimpers, naar voren gerichte neusgaten, een mond met naar beneden gerichte hoeken en een zeer dunne bovenlip. Tot op heden worden voor deze patiënten alleen medische en chirurgische therapeutische interventies aanbevolen om de kwaliteit van leven te verbeteren. Er is geen farmacologische therapie gevalideerd voor cognitieve/gedragsstoornissen. Ongeveer 80% van de patiënten met CdLS heeft mutaties in een van de volgende 5 genen: NIPBL (60%), SMC1A, SMC3, RAD21 en HDAC8. Deze genen coderen voor structurele of bijkomende eiwitten van het cohesinecomplex. Het cohesinecomplex is een multimeer systeem dat gedurende de hele cellulaire evolutie van de meest primitieve levensvormen tot menselijke cellen sterk geconserveerd is. Cohesinen zijn essentiële elementen voor het structurele onderhoud van chromosomen (SMC) en interageren met chromatine en moduleren de organisatie ervan. Cohesinen bemiddelen in de segregatie van zusterchromatiden en spelen een fundamentele rol bij de controle van genexpressie. Een signaalroute die betrokken is bij alle stappen van de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel (CZS) is de WNT-route. Sommige van onze eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat een verandering in de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel verband houdt met een defect in de canonieke WNT-route. Huidig ​​bewijs suggereert dat CdLS-misvormingen het gevolg zijn van downregulatie van moleculaire routes tijdens de embryonale ontwikkeling en in deze context hebben onze en eerdere onderzoeken aangetoond dat de canonieke WNT-route verstoord is. Onlangs is ook aangetoond dat WNT een sleutelrol speelt in de functies van het cohesinecomplex in CdLS-modellen en van patiënten afkomstige fibroblasten. Onze studies hebben benadrukt hoe remming of functieverlies van cohesinen in in vivo modellen van CdLS de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel beïnvloedt. De WNT-signaalroute is betrokken bij talrijke gebeurtenissen in de ontwikkeling en het behoud van de homeostase van volwassen weefsel door celproliferatie, differentiatie (inclusief stamcelproliferatie), migratie, genetische stabiliteit en apoptose te reguleren, evenals bij het in een pluripotente toestand houden van volwassen stamcellen. . LiCl-afhankelijke activering van de WNT-route kan het getroffen fenotype in CdLS-modellen redden. Lithium wordt al veel gebruikt in de psychiatrie en heeft een lange geschiedenis van klinische werkzaamheid als het eerste medicijn dat wordt gebruikt bij de behandeling van psychische aandoeningen. Dit medicijn is goedgekeurd voor de behandeling van een bipolaire stoornis vanwege het vermogen om manie en depressie te stabiliseren. Het gebruik ervan moet goed worden gecontroleerd, zodat de ideale bloedconcentraties behouden blijven (0,4-1,2 mEq/L) en mogelijke bijwerkingen worden gecontroleerd. Onlangs hebben enkele onderzoeken het effect van lithium geëvalueerd bij patiënten met kenmerken die bij CdLS voorkomen. In een klinisch onderzoek werd lithiumtherapie voorgesteld voor de behandeling van het Fragile X-syndroom, waarbij veelbelovende resultaten werden opgeleverd. Deze patiënten vertonen kenmerken die vergelijkbaar zijn met die van CdLS-patiënten, met name verstandelijke beperkingen en autismespectrumstoornissen. Een ander onderzoek toonde de werkzaamheid aan van lithiumbehandeling als stemmingsstabilisator bij twee patiënten met SHANK3-genmutaties bij wie in de kindertijd de diagnose autismespectrumstoornis werd gesteld. Het project dat we presenteren heeft tot doel de voorlopige gegevens verkregen uit in vitro en in vivo studies over te dragen naar patiënten met CdLS.

Vanwege het momenteel onhandelbare karakter van het syndroom zou deze behandeling een potentiële therapeutische strategie kunnen zijn die gericht is op het verbeteren van de gedrags- en intellectuele handicaps die vaak worden geassocieerd met CDL's.

Studieontwerp We hebben een prospectieve behandelingsstudie van 52 weken ontworpen om de werkzaamheid van lithiumcarbonaat in CDL's te evalueren

Studiecentra en aantal proefpersonen We zijn van plan om ten minste 34 proefpersonen met CdLS in te schrijven, verbonden aan de Neuropsychiatrie-eenheid voor kinderen en adolescenten van de ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda in Milaan, de Pediatrie-eenheid van de ASST Lariana en de Neuropsychiatrie-eenheid voor kinderen en adolescenten (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico in Milaan. Laboratoriumanalyses voor het monitoren van de farmacologische behandeling zullen worden uitgevoerd in de laboratoria van de ASST's die bij het onderzoek betrokken zijn, afhankelijk van de klinische praktijk. Monitoring van lipideperoxidatieniveaus voor onderzoeksdoeleinden zal worden uitgevoerd in de laboratoria voor Toegepaste Biologie van het Departement voor Gezondheidswetenschappen van de Universiteit van Milaan, met financiering van prof. Valentina Massa.

Inclusiecriteria

De patiënt moet voldoen aan alle volgende inclusiecriteria die in aanmerking komen voor deelname aan het onderzoek:

• Leeftijd > 4 jaar
• Lichaamsgewicht binnen het normale bereik in het referentiebereik voor CdLS, op basis van leeftijd en lengte
• Diagnose van CdLS gebaseerd op klinische consensuscriteria en een bevestigde mutatie in het NIPBL-gen
• Stabiel medicatieregime gedurende 4 weken vóór aanvang van het onderzoek
• Schriftelijke toestemming ondertekend door ouder/wettelijke voogd/vertegenwoordiger voorafgaand aan het screeningbezoek • Mogelijkheid om studiemedicatie te nemen die worden verstrekt in capsules of druppels (voor jongere patiënten en patiënten met slikken) of gecombineerd met voedsel/drankjes
• De zorgverlener moet de instructies kunnen begrijpen en bewust aan het onderzoek kunnen deelnemen

Uitsluitingscriteria

De aanwezigheid van een van de volgende zaken sluit een patiënt uit van deelname aan het onderzoek:

• De patiënt neemt deel aan een andere klinische studie
• QT -verlenging, schildklierdisfunctie, nierfalen, leverfalen, leukopenie of andere momenteel klinisch significante medische aandoeningen (bepaald door de onderzoeker), anders dan die direct gerelateerd aan CDL's
• ECG QTCF -interval groter dan 450 msec
• Ernstige diabetes mellitus of overgeërfde metabole stoornis

Patient recruitment Subjects who meet the defined inclusion and exclusion criteria will be recruited, after signing the informed consent, at the Child and Adolescent Neuropsychiatry Unit of the ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda in Milan, the Pediatrics Unit of the ASST Lariana and the Child and Adolescent Neuropsychiatry -eenheid (Uonpia) Fondazione Ircss ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico in Milaan.

Deelnemers ontvangen een informatiedocument over de studie en een toestemmingsformulier voor het verzamelen van biologisch materiaal. Ze krijgen ook een telefoonnummer en een e -mailadres om contact op te nemen als ze meer informatie willen of willen terugtrekken uit het onderzoek om welke reden dan ook.

Patiënten zullen de poliklinieken van het Department of Childhood and Adolescent Neuropsychiatry (UONPIA) bijwonen bij de IRCSS CA 'Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico in Milaan voor de eerste NPI -evaluatie (T0). Tijdens de interventieperiode zullen monitoringbezoeken plaatsvinden bij de jeugd- en adolescente neuropsychiatrie -eenheid van Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda in Milaan en de kindergeneeskunde -eenheid van Asst Lariana op de volgende tijdstippen: T1, T2, T3, T4, T4 en T6 .

Aan het einde van de interventieperiode keren de deelnemers terug naar de UONPIA bij de IRCSS Ca' Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico in Milaan (T7) om de continuïteit van de zorg door een toegewijd team van experts te garanderen.

Methoden Het onderzoeksgeneesmiddel, toegediend bij een dosering van 10 mg/kg tweemaal daags (150 mg of 300 mg lithiumcarbonaattabletten), zal worden gegeven aan patiënten met een interval van 12 uur tussen doses. Dit voorgestelde doseringsregime is gebaseerd op eerdere ervaringen met lithiumcarbonaat bij pediatrische patiënten. Voor patiënten die niet in staat zijn om capsules te slikken, kan het onderzoek van het onderzoek (IMP) als oplossing worden verstrekt.

Het medicijn wordt voorgeschreven op een wit recept en de kosten worden volledig gedekt door de CdLS Patiëntenvereniging. Patiënten krijgen bij aanvang van het onderzoek (T0) een eerste voorraad van het geneesmiddel voor een duur van 2 tot 4 weken. De dosistitratie naar het tweede dosisniveau moet op dag 15 voltooid zijn. Als er geen zorgen zijn over de verdraagbaarheid, zullen patiënten doorgaan met de maximaal getolereerde dosis (MTD), zelfs als dit de laatste dosis is. Patiënten ontvangen bij elk bezoek een voorraadje onderzoeksgeneesmiddelen.

De verzorger registreert de datum, tijd en het aantal capsules dat is beheerd in het casusrapportformulier (CRF). Symptomen van behandelingsintolerantie zijn misselijkheid, braken, diarree, handtremors, vermoeidheid en spierzwakte. Als er tijdens het onderzoek een intolerantie optreedt, kan de onderzoeker de dosis van de patiënt verminderen, een enkele dosisonderbreking implementeren of overschakelen naar een alternatieve dagdosering. Patiënten die de behandeling niet kunnen verdragen, zelfs na een dosisonderbreking, moeten uit het onderzoek worden gehaald.

Het taps toelopende proces voor de behandeling omvat een geleidelijke vermindering van de dosering, waardoor de dosis om de drie dagen tot volledige beëindiging wordt gehaald. De volgende medicijnen zijn voor en tijdens de studie verboden:

• Gelijktijdige antidepressiva (zoals venlafaxine en tricyclische antidepressiva)
• Antipsychotica (inclusief clozapine, haloperidol, fenothiazines en risperidon)
• Anti -epileptica (zoals carbamazepine, fenytoïne en fenobarbital)
• ACE -remmers
• Amiodaron
• Calciumkanaalblokkers
• Diuretica (zoals thiazides en acetazolamide)
• Metronidazol
• Aminofylline
• Mannitol

Verantwoordelijkheden in overeenstemming met de ICH- en FDA -vereisten, moet de onderzoeker altijd in staat zijn om alle geleverde studie -geneesmiddelen te verklaren. Aan het einde van het onderzoek moet het mogelijk zijn om de leveringsrecords met het gebruik te verzoenen en records retourneert. Eventuele verschillen moeten worden verantwoord. In geen geval mag de onderzoeker studie -medicijnen gebruiken dan die aangegeven in het protocol. Gegevensverzameling en -analyse De studie omvat de volgende fasen: - screening / baseline (T0): proefpersonen worden in aanmerking genomen voor de studie als ze aan de inclusiecriteria voldoen. Deze fase omvat: Anamnesis, inclusief geneesmiddelengeschiedenis bij behandelde patiënten en beoordeling van gelijktijdige medicijnen en klinische beoordeling. Elk onderwerp zal cognitieve beoordeling ondergaan (Leiter-R Scale en Vineland Adaptive Behaviour Scales 2), gedragsschalen (ABC en CARS-T) communicatie en sociale functioneringsschalen (SCQ), slaapkwaliteitsschalen (SDSC) en kwaliteit van leven (pedsql) In samenwerking met Dr. Ajmone van de U.O. van kinder- en adolescente neuropsychiatrie (uonpia) fondazione ircss ca 'granda ospedale maggiore policlinico di milano. Laboratoriumtests (hematologie, biochemie, urineonderzoek, serumzwangerschapstest voor post-pubertale vrouwen en schildklierfunctietests) en 12-lead ECG zullen worden uitgevoerd. In het UNIMI Applied Biology Laboratory zullen plasmaspiegels van TBAR's, waarvan bekend is dat ze worden geassocieerd met lithiumbehandeling, worden beoordeeld. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verzameld van ouders/wettelijke vertegenwoordigers van in aanmerking komende CDLS -patiënten die willen deelnemen aan het onderzoek. - Start medicijnbehandeling (SDT, 1 week na TO): patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen, beginnen het medicijn te nemen na de klinische evaluatie van de tests die zijn uitgevoerd op T0. Bloedbemonstering zal worden uitgevoerd om van patiënt afgeleide lymfoblastoïde lijnen te bereiden door lymfocyten onsterfelijk te maken met Epstein-Barr-virus (EBV) bij de "Istituto Giannina Gaslini" in genoa en de mutatie van de geïmmortaliseerde cellijnen worden bevestigd met behulp van moleculaire genetische technieken zoals PCR. en Sanger Sequencing aan het Medical Genetics Laboratory van de Universiteit van Milaan. De bereiding van de lijnen garandeert genetisch gekarakteriseerd materiaal waarop moleculaire en cytotoxiciteitstesten worden uitgevoerd.

• T1 (2 weken ± 3 dagen na SDT): klinische evaluatie, laboratoriumtests inclusief serumlithiumspiegels, schildklier en nierfunctie en ECG. Alle bijwerkingen worden vastgelegd en gelijktijdige medicijnen worden geëvalueerd.
• T2 (2 weken ± 3 dagen na T1): klinische evaluatie, bloedtesten inclusief serumlithiumspiegels, schildklier- en nierfunctie en ECG, evenals veiligheidsproblemen.
• T3 (1 maand ± 1 week na T2): klinische evaluatie, laboratoriumtests (hematologie, biochemie, urineonderzoek, serumzwangerschapstest voor post-pubertale vrouwen en schildklierfunctietest) en ECG. Plasma TBARS -niveaus zullen worden beoordeeld.
• T4 (1 maand ± 1 week na T3): klinische evaluatie, bloedtesten inclusief serumlithiumniveau, schildklier- en nierfunctie en ECG, evenals veiligheidsproblemen.
• T5 (3 maanden ± 1 week na T4): Laboratoriumtests (hematologie, biochemie, serumlithiumspiegel, urineanalyse, serumzwangerschapstest voor postpuberale vrouwen en schildklierfunctietest) en 12-afleidingen ECG zullen worden uitgevoerd. Plasma-TBARS-niveaus zullen worden beoordeeld.
• T6 (3 maanden ± 1 week na T5)) - einde van de eerste onderzoeksperiode: laboratoriumtests (hematologie, biochemie, serumlithiumspiegel, urineonderzoek, serumzwangerschapstest voor postpuberale vrouwen en schildklierfunctietests) en 12-afleidingen ECG zal worden uitgevoerd. Plasma-TBARS-niveaus zullen worden beoordeeld.
• Follow-up T7 (3 maanden ± 1 week na T6): Alle patiënten komen terug voor eindbeoordelingen. Er zal een definitief veiligheidsniveau (laboratoriumtests, ECG, vitale functies) en een beoordeling van de werkzaamheid worden uitgevoerd. Basisschalen en tests zullen worden herhaald.

Patiënten die baat hebben bij lithiumtherapie krijgen de garantie dat de behandeling wordt voortgezet en dat de daarmee samenhangende verdraagbaarheid/veiligheidscontroles worden uitgevoerd. Andere analyses maken deel uit van de klinische praktijk voor de behandeling van CdLS-patiënten.

Steekproefomvang Bij het onderzoek zijn ten minste 34 patiënten betrokken. De steekproefomvang werd berekend met behulp van de Wilcoxon-test, waarbij als nulhypothese werd aangenomen dat er na de behandeling geen verschillen zijn in de primaire uitkomstparameter (ABC-schaal) en als alternatieve hypothese dat na de behandeling de ABC-c-waarde met 16 punten afneemt (volgens klinische studie naar de werkzaamheid van lithium bij patiënten met fragiele X18) en rekening houdend met een uitval van 10%.

In het bijzonder bereikt de tweezijdige Wilcoxon-test voor gepaarde gegevens, toegepast op een steekproef van 30 proefpersonen, een power groter dan 0,999 bij het detecteren van een gemiddelde van de verschillen gelijk aan 16,0 met een geschatte standaarddeviatie van de verschillen gelijk aan 10,0, bij een significantieniveau van 0,050, ervan uitgaande dat de werkelijke verdeling van de verschillen normaal is. Er wordt een percentage van 10% van de mogelijke uitval verwacht, dus de opgeblazen steekproefomvang wordt gelijk aan 30 1 0,1 = 30 0,9 =33,33... , wat vervolgens wordt verhoogd tot 34, het dichtstbijzijnde hogere gehele getal. Patiënten worden geacht het onderzoek te hebben voltooid na het laatste vervolgbezoek. Patiënten kunnen zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek, afhankelijk van hun beslissing, of de onderzoeker kan besluiten het onderzoek te verlaten vanwege niet-naleving of veiligheidsredenen. Het doel van de studie is om te evalueren of lithiumbehandeling een geldige optie zou kunnen zijn om het gedrag en de cognitieve prestaties bij patiënten met CdLS te verbeteren. Statistische analyse Klinische, demografische en biochemische gegevens zullen worden gepresenteerd als gemiddelde en standaarddeviatie, indien normaal verdeeld, anders als mediaan en interkwartielbereik voor continue variabelen, en als percentages voor categorische variabelen. Voor pre/post-vergelijkingen zullen verschillen in continue variabelen worden geanalyseerd door middel van gepaarde t-test (of niet-parametrische equivalent - Wilcoxon-test) of McNemar-test voor kwalitatieve variabelen; voor categorische variabelen zal de Chi-kwadraattoets of de Fisher-exacttoets, afhankelijk van het meest geschikte, worden gebruikt. Waar nodig kunnen specifieke statistische tests en correcties worden gebruikt. Veranderingen gemeten op meerdere tijdstippen zullen worden geëvalueerd door herhaalde variantieanalyse of Friedman-test.