Синдром Корнелии де Ланге: оценка положительных эффектов лечения лития (CLoSER)

Цели исследования

Это исследование направлено на оценку эффективности терапии карбонатной терапией лития при поведенческих изменениях у пациентов с синдромом Корнелии де Ланге (CDLS). Это многоцентровое и некоммерческое клиническое клиническое исследование. Конкретные цели следующие:

ОСНОВНОЙ РЕЗУЛЬТАТ

Улучшение следующих параметров:

• Поведение оценивалось с помощью Контрольного списка аберрантного поведения (шкала ABC1), который измеряет психиатрические симптомы и поведенческие расстройства также у пациентов с умственной отсталостью; ВТОРИЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Улучшение в следующих параметрах:

• Анкета SCQ (SCQ; Rutter, Bailey&Lord, 20032) для оценки коммуникативных навыков и социального функционирования;
• Шкала рейтинга аутизма в детстве (автомобили 2 -T3) для оценки аутистического поведения;
• Когнитивная эффективность по шкале Лейтера (Leiter-R, Roid & Miller, 19974), невербальной шкале, которую можно использовать для субъектов в возрасте от 2 до 20 лет.
• Шкала адаптивного поведения Вайнленда 2 для оценки адаптивного функционирования в различных областях (моторика, общение, автономия, социализация). Для тяжелых пациентов, у которых прямая оценка с помощью Лейтера может оказаться незначительной или невозможной, можно определить коэффициент адаптации (AQ).
• Качество сна по шкале нарушений сна для детей (SDSC5), которое должно быть введено родителям; Есть две версии, одна для субъектов в возрасте от 6 до 16 лет, другая для детей 3-6 лет;
• Впечатление об изменениях. Клиническое общее впечатление об изменениях (CGI-C), заполняемое врачом при каждом посещении;
• Улучшение качества жизни посредством инвентаризации качества жизни педиатрии (Pedsql6)
• Специфические биомаркеры будут использоваться для измерения перекисного окисления липидов в клеточных экстрактах, тканях и биологических жидкостях.

Введение Синдром Корнелии де Ланге (CdLS) — редкое генетическое заболевание, вызываемое аутосомно-доминантными или Х-сцепленными мутациями. Распространенность CdLS оценивается в 1:10 000–30 000 новорожденных, но, вероятно, она недооценена, поскольку более легкие случаи не могут быть диагностированы. Этот синдром характеризуется медленным ростом до и после рождения с умственной отсталостью и низким ростом, серьезными пороками развития, такими как аномалии лица, неврологические расстройства, а также пороки развития желудочно-кишечного тракта и скелетно-мышечной системы. К своеобразным аномалиям лица относятся дугообразные и сросшиеся брови по средней линии, длинные ресницы, вывернутые вперед ноздри, рот с опущенными углами и очень тонкая верхняя губа. На сегодняшний день таким пациентам рекомендуются только медикаментозные и хирургические терапевтические вмешательства для улучшения качества жизни. Фармакологическая терапия когнитивных/поведенческих расстройств не одобрена. Примерно 80% пациентов с CdLS имеют мутации в одном из следующих 5 генов: NIPBL (60%), SMC1A, SMC3, RAD21 и HDAC8. Эти гены кодируют структурные или вспомогательные белки комплекса когезина. Комплекс когезина представляет собой мультимерную систему, высококонсервативную на протяжении всей клеточной эволюции от самых примитивных форм жизни до клеток человека. Когезины являются важными элементами для структурного поддержания хромосом (SMC) и взаимодействуют с хроматином, модулируя его организацию. Когезины опосредуют сегрегацию сестринских хроматид и играют фундаментальную роль в контроле экспрессии генов. Сигнальный путь, участвующий во всех этапах развития центральной нервной системы (ЦНС), представляет собой путь WNT. Некоторые из наших предыдущих исследований показали, что изменение развития ЦНС связано с дефектом канонического пути WNT. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пороки развития CdLS возникают в результате подавления молекулярных путей во время эмбрионального развития, и в этом контексте наши и предыдущие исследования продемонстрировали, что канонический путь WNT нарушается. Недавно также было показано, что WNT играет ключевую роль в функциях когезинового комплекса в моделях CdLS и фибробластах, полученных от пациентов. Наши исследования показали, как ингибирование или потеря функции когезинов на моделях CdLS in vivo влияет на развитие ЦНС. Сигнальный путь WNT участвует в многочисленных событиях в развитии и поддержании гомеостаза взрослых тканей путем регуляции пролиферации клеток, дифференцировки (включая пролиферацию стволовых клеток), миграции, генетической стабильности и апоптоза, а также в поддержании взрослых стволовых клеток в плюрипотентном состоянии. . LiCl-зависимая активация пути WNT способна спасти затронутый фенотип в моделях CdLS. Литий уже широко используется в психиатрии и имеет долгую историю клинической эффективности в качестве первого препарата, используемого при лечении психических заболеваний. Этот препарат одобрен для лечения биполярного расстройства из-за его способности стабилизировать манию и депрессию. Его использование необходимо должным образом контролировать, чтобы поддерживать идеальную концентрацию в крови (0,4–1,2 мэкв/л) и отслеживать возможные побочные эффекты. Недавно в некоторых исследованиях оценивалось влияние лития на пациентов с признаками, общими для CdLS. Клиническое исследование, предложенное для лечения синдрома ломкой Х-хромосомы, показало многообещающие результаты. Эти пациенты демонстрируют черты, сходные с таковыми у пациентов с CdLS, в частности, умственную отсталость и расстройства аутистического спектра. Другое исследование продемонстрировало эффективность лечения литием в качестве стабилизатора настроения у двух пациентов с мутациями гена SHANK3, у которых в детстве было диагностировано расстройство аутистического спектра. Целью представляемого нами проекта является передача предварительных данных, полученных в исследованиях in vitro и in vivo, пациентам с CdLS.

Из-за того, что в настоящее время синдром не поддается лечению, это лечение может представлять собой потенциальную терапевтическую стратегию, направленную на улучшение поведенческих и интеллектуальных нарушений, обычно связанных с CdLS.

Дизайн исследования Мы разработали 52-недельное проспективное исследование лечения для оценки эффективности карбоната лития в CDL

Исследовательские центры и количество субъектов, которые мы планируем зарегистрировать по меньшей мере 34 субъекта с CDL, связанными с детьми и нейропсихиатрической отделением Asst Grande Ospedale Metropolitano niguarda в Милане, педиатрической подразделения (Uonpia) Fondazione Ircss CA 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico в Милане. Лабораторные анализы для мониторинга фармакологического лечения будут проведены в лабораториях ASST, участвующих в исследовании в соответствии с клинической практикой. Мониторинг уровней перекисного окисления липидов для исследовательских целей будет проводиться в лабораториях прикладных биологических биологии в Департаменте медицинских наук, Университет Милана, с финансированием профессора Валентина Масса.

Критерии включения

Пациент должен соответствовать всем следующим критериям включения, чтобы иметь право на участие в исследовании:

• Возраст> 4 года
• Веса тела в пределах нормального диапазона в диапазоне для CDL, основанный на возрасте и высоте
• Диагноз CDL на основе консенсусных клинических критериев и подтвержденной мутации в гене NIPBL
• Стабильный режим приема лекарств в течение 4 недель до начала исследования.
• Письменное согласие, подписанное родителем/законным опекуном/представителем, до посещения скрининга • Способность принимать учебные препараты, предоставленные в капсулах или капель (для молодых пациентов и пациентов с трудностями с глотанием) или в сочетании с едой/напитками
• Лицо, осуществляющее уход, должно быть в состоянии понять инструкции и сознательно участвовать в исследовании.

Критерии исключения

Наличие любого из следующих признаков исключает пациента из участия в исследовании:

• Пациент участвует в другом клиническом исследовании.
• Пролонгация QT, дисфункция щитовидной железы, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, лейкопения или другие в настоящее время клинически значимые медицинские расстройства (определяемые исследователем), кроме тех, которые непосредственно связаны с CDLS
• ЭКГ QTCF Интервал более 450 мсек
• Тяжелый сахарный диабет или наследственное нарушение обмена веществ.

Субъекты по набору персонала, которые соответствуют определенным критериям включения и исключения, будут набраны после подписания информированного согласия в отделении нейропсихиатрии ребенка и подростковой нейгурды в Милане, педиатрии, подразделения Асседейл и детей и подростка. Нейропсихиатрия (Uonpia) Fondazione IRCSS CA 'Гранда Оспал Маггиоре Поликлилинико в Милане.

Участники получат информационный документ об исследовании и форму согласия на сбор биологического материала. Им также будет предоставлен номер телефона и адрес электронной почты, с которыми можно связаться, если они захотят получить дополнительную информацию или пожелают выйти из исследования по какой-либо причине.

Пациенты будут посещать амбулаторные клиники отделения детской и подростковой нейропсихиатрии (UONPIA) поликлиники IRCSS Ca' Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico в Милане для первичной оценки NPI (T0). В течение периода вмешательства мониторинговые посещения будут проводиться в отделении детской и подростковой нейропсихиатрии ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda в Милане и в педиатрическом отделении ASST Lariana в следующие моменты времени: T1, T2, T3, T4, T5 и T6. .

По окончании периода вмешательства участники вернутся в UONPIA в поликлинику IRCSS Ca' Granda Foundation в Милане (T7), чтобы обеспечить непрерывность ухода со стороны специальной группы экспертов.

Методы Исследовательского препарата, вводимый в дозировке 10 мг/кг два раза в день (150 мг или 300 мг карбонатные таблетки), будут предоставлены пациентам с интервалом 12 часов между дозами. Этот предлагаемый режим дозирования основан на предыдущем опыте с карбонатом лития у пациентов с педиатриями. Для пациентов, которые не могут глотать капсулы, в качестве решения можно предоставить исследуемый лекарственный продукт (IMP).

Препарат будет назначаться по белому рецепту, а расходы будут полностью покрыты Ассоциацией пациентов CdLS. Пациенты получат первоначальный запас препарата в начале исследования (Т0) на срок от 2 до 4 недель. Титрование дозы до второго уровня дозы должно быть завершено к 15 дню. Если нет никаких сомнений в отношении переносимости, пациенты будут продолжать прием максимально переносимой дозы (МПД), даже если это последняя доза. Пациенты будут получать исследуемые препараты при каждом посещении.

Лицо, осуществляющее уход, зафиксирует дату, время и количество введенных капсул в форме истории болезни (CRF). Симптомы непереносимости лечения включают тошноту, рвоту, диарею, тремор рук, утомляемость и мышечную слабость. Если во время исследования возникает какая-либо непереносимость, исследователь может уменьшить дозу пациента, сделать перерыв в приеме однократной дозы или перейти на прием через день. Пациенты, которые не переносят лечение даже после прекращения приема препарата, должны быть исключены из исследования.

Процесс сужения лечения будет включать постепенное снижение дозировки, вдвое увеличивая дозу каждые три дня до полного прекращения. Следующие лекарства запрещены до и во время исследования:

• Сопутствующие антидепрессанты (такие как венлафаксин и трициклические антидепрессанты)
• Антипсихотики (включая клозапин, галоперидол, фенотиазины и рисперидон)
• Противоэпилептические средства (например, карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал)
• Ингибиторы АПФ
• Амиодарон
• Блокаторы кальциевых каналов
• Диуретики (такие как тиазиды и ацетазоламид)
• Метронидазол
• Аминофиллин
• Маннитол

Обязанности В соответствии с требованиями ICH и FDA, исследователь всегда должен иметь возможность учитывать все поставляемые учебные лекарства. В конце исследования должно быть возможно согласовать записи о доставке с использованием и возвращает записи. Любые расхождения должны учитываться. Ни при каких обстоятельствах исследователь не может использовать исследовательские препараты, отличные от тех, которые указаны в протоколе. Сбор данных и анализ исследования будет включать в себя следующие этапы: - скрининг / базовая линия (T0): субъекты будут рассмотрены для исследования, если они соответствуют критериям включения. Эта фаза включает в себя: анамнезис, включая историю лекарств у лечащихся пациентов и оценку сопутствующих лекарств и клиническая оценка. Каждый субъект будет подвергаться когнитивной оценке (шкала Leiter-R и шкалы адаптивного поведения Vineland, 2), поведенческих шкал (ABC и CARS-T) общения и социальных функций (SCQ), шкалы качества сна (SDSC) и качество жизни (PEDSQL) В сотрудничестве с доктором Аджмоном из Великобритании. детства и подростковой нейропсихиатрии (Uonpia) Fondazione Ircss CA 'Гранда Оспедейл Маггиоре Поликлилинико ди Милано. Лабораторные тесты (гематология, биохимия, анализ мочи, сывороточный тест на беременность для пост-пубертатных женщин и тесты функции щитовидной железы) и ЭКГ с 12 отведениями. В лаборатории Applied Biology UniMI будут оценены уровни TBARS, которые, как известно, связаны с лечением лития. Письменное информированное согласие будет получено от родителей/юридических представителей приемлемых пациентов с CDLS, желающих принять участие в исследовании. - Начните лечение наркотиков (SDT, через 1 неделю после T0): пациенты, включенные в исследование, начинают принимать препарат после клинической оценки тестов, проведенных на T0. Чемонность крови будет выполнена для приготовления лимфобластоидных линий, полученных из пациента путем иммортализирующих лимфоцитов с вирусом эпштейна-Барра (EBV) на «Istituto giannina gaslini» в Genoa, и мутация бессмертных клеточных линий будет подтверждена с использованием молекулярных генетических методов, таких как ПЦР. и секвенирование Sanger в лаборатории медицинской генетики Университета Милана. Приготовление линий гарантирует генетически охарактеризованный материал, на котором можно провести анализы молекулярной и цитотоксичности.

• T1 (2 недели ± 3 дня после SDT): клиническая оценка, лабораторные тесты, включая уровень лития в сыворотке, щитовидную железу и почечную функцию и ЭКГ. Любые побочные эффекты будут записаны, и будут оценены сопутствующие лекарства.
• Т2 (2 недели ± 3 дня после Т1): клиническая оценка, анализы крови, включая уровень лития в сыворотке, функцию щитовидной железы и почек, ЭКГ, а также вопросы безопасности.
• Т3 (1 месяц ± 1 неделя после Т2): клиническая оценка, лабораторные исследования (гематологические, биохимические, анализ мочи, сывороточный тест на беременность для женщин в постпубертатном возрасте и тест функции щитовидной железы) и ЭКГ. Будут оцениваться уровни TBARS в плазме.
• T4 (1 месяц ± 1 неделю после T3): клиническая оценка, анализы крови, включая уровень лития сыворотки, функцию щитовидной железы и почек, а также ЭКГ, а также проблемы безопасности.
• T5 (3 месяца ± 1 неделю после T4): лабораторные тесты (гематология, биохимия, уровень лития сыворотки, анализ мочи, тест на беременность в сыворотке для пост-пубертатных женщин и тест на функцию щитовидной железы) и ЭКГ 12-х годов. Уровни TBARS в плазме будут оценены.
• Т6 (3 месяца ± 1 неделя после Т5) — конец первого периода исследования: лабораторные исследования (гематологические, биохимические, уровень лития в сыворотке, анализ мочи, сывороточный тест на беременность для женщин постпубертатного возраста и функциональные тесты щитовидной железы) и ЭКГ в 12 отведениях. будет выполнено. Будут оцениваться уровни TBARS в плазме.
• Последующий T7 (3 месяца ± 1 неделю после T6): все пациенты вернутся для окончательных оценок. Будет проведен конечный уровень безопасности (лабораторные испытания, ЭКГ, жизненно важные знаки) и оценка эффективности. Базовые шкалы и тесты будут повторяться.

Пациентам, которые получают пользу от литийной терапии, будут гарантированы продолжение лечения и соответствующих проверок лекарств/безопасности. Другие анализы являются частью клинической практики для управления пациентами с CDLS.

Размер выборки. Исследование включает в себя не менее 34 пациентов. Размер выборки рассчитывали с использованием теста Уилкоксона с учетом нулевой гипотезы о том, что нет различий в первичном параметре исхода (шкала ABC) после лечения и в качестве альтернативной гипотезы о том, что после лечения значение ABC-C уменьшается на 16 баллов (согласно Клиническое исследование по эффективности лития у пациентов с хрупким X18) и учитывая 10%.

В частности, двусторонний критерий Уилкоксона для парных данных, примененный к выборке из 30 испытуемых, достигает мощности более 0,999 при обнаружении среднего значения различий, равного 16,0, с предполагаемым стандартным отклонением различий, равным 10,0, при уровень значимости 0,050, при условии, что фактическое распределение различий является нормальным. Ожидается 10% возможных отсевов, поэтому завышенный размер выборки становится равным 30 1 0,1 = 30 0,9 =33,33... , который затем увеличивается до 34, ближайшего большего целого числа. Пациенты будут считаться завершившими исследование после проведения последнего контрольного визита. Пациенты могут выйти из исследования в любое время по своему решению, или исследователь может принять решение выйти из исследования по причинам несоблюдения требований или по соображениям безопасности. Цель исследования — оценить, может ли лечение литием быть действенным вариантом улучшения поведения и когнитивных функций у пациентов с CdLS. Статистический анализ Клинические, демографические и биохимические данные будут представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, если они распределены нормально, в противном случае — в виде медианы и межквартильного размаха для непрерывных переменных и в процентах для категориальных переменных. Для сравнений до/после различия в непрерывных переменных будут анализироваться с помощью парного t-критерия (или непараметрического эквивалента - критерия Уилкоксона) или критерия Макнемара для качественных переменных; для категориальных переменных будет использоваться критерий Хи-квадрат или точный критерий Фишера, если это наиболее целесообразно. При необходимости могут использоваться специальные статистические тесты и поправки. Изменения, измеренные в несколько моментов времени, будут оцениваться с помощью дисперсионного анализа повторных измерений или теста Фридмана.