Cornelia-De-Lange-Syndrom: Bewertung der positiven Auswirkungen einer Lithiumbehandlung (CLoSER)

Forschungsziele

Ziel dieser Studie ist es, die Wirksamkeit der Lithiumcarbonat-Therapie bei Verhaltensänderungen bei Patienten mit Cornelia-de-Lange-Syndrom (CdLS) zu bewerten. Hierbei handelt es sich um eine multizentrische und nichtkommerzielle klinische Pilotstudie. Die konkreten Ziele sind folgende:

PRIMÄRES ERGEBNIS

Verbesserung der folgenden Parameter:

• Verhalten, die durch eine aberrante Verhaltens -Checkliste (ABC Scale1) bewertet wurden, die psychiatrische Symptome und Verhaltensstörungen auch bei Patienten mit geistiger Behinderung misst; Sekundäre Ergebnisse

Verbesserung der folgenden Parameter:

• SCQ-Fragebogen (SCQ; Rutter, Bailey&Lord, 20032) zur Beurteilung der Kommunikationsfähigkeiten und der sozialen Funktionsfähigkeit;
• Autismus -Bewertungsskala für Kinder (CARS 2 -T3) zur Bewertung autistischer Verhaltensweisen;
• Kognitive Leistung durch die Leiter-Skala (Leiter-R, Roid & Miller, 19974), eine nonverbale Skala, die für Probanden zwischen 2 und 20 Jahren verwendet werden kann.
• Vineland Adaptive Behavior Scales 2, um die adaptive Funktionen in den verschiedenen Bereichen zu bewerten (Motor, Kommunikation, Autonomie, Sozialisation). Bei schweren Patienten, bei denen eine direkte Bewertung mit dem Leiter unbedeutend oder unmöglich zu durchführen kann, würde sie einen Anpassungsquotienten (AQ) liefern.
• Schlafqualität durch die Schlafstörungen für Kinder (SDSC5), die den Eltern verabreicht werden sollen; Es gibt zwei Versionen, eine für Themen zwischen 6 und 16 Jahren, die andere für Kinder 3-6 Jahre alt;
• Impression of Change Clinical Global Impression of Change (CGI-C), ausgefüllt vom Kliniker bei jedem Besuch;
• Verbesserung der Lebensqualität durch Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL6)
• Mithilfe spezifischer Biomarker wird die Lipidperoxidation in Zellextrakten, Geweben und biologischen Flüssigkeiten gemessen.

Einleitung Das Cornelia-de-Lange-Syndrom (CdLS) ist eine seltene genetische Erkrankung, die durch autosomal-dominante oder X-chromosomale Mutationen verursacht wird. Die Prävalenz von CdLS wird auf 1:10.000–30.000 Neugeborene geschätzt, sie wird jedoch wahrscheinlich unterschätzt, da leichtere Fälle möglicherweise nicht diagnostiziert werden. Dieses Syndrom ist durch langsames Wachstum vor und nach der Geburt mit geistiger Behinderung und Kleinwuchs, schwerwiegenden Missbildungen wie Gesichtsanomalien, neurologischen Störungen sowie gastrointestinalen und muskuloskelettalen Fehlbildungen gekennzeichnet. Zu den besonderen Gesichtsanomalien gehören gewölbte und zusammengewachsene Augenbrauen auf der Mittellinie, lange Wimpern, nach vorne gerichtete Nasenlöcher, ein Mund mit nach unten gerichteten Ecken und eine sehr dünne Oberlippe. Bisher werden für diese Patienten lediglich medikamentöse und chirurgische Therapiemaßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität empfohlen. Für kognitive/Verhaltensstörungen ist keine pharmakologische Therapie validiert. Ungefähr 80 % der Patienten mit CdLS weisen Mutationen in einem der folgenden 5 Gene auf: NIPBL (60 %), SMC1A, SMC3, RAD21 und HDAC8. Diese Gene kodieren für strukturelle oder akzessorische Proteine ​​des Cohesin-Komplexes. Der Kohäsinkomplex ist ein multimeres System, das während der gesamten Zellentwicklung von den primitivsten Lebensformen bis hin zu menschlichen Zellen hochkonserviert ist. Kohäsine sind wesentliche Elemente für die strukturelle Aufrechterhaltung der Chromosomen (SMC) und interagieren mit Chromatin, indem sie dessen Organisation modulieren. Kohäsine vermitteln die Trennung von Schwesterchromatiden und spielen eine grundlegende Rolle bei der Kontrolle der Genexpression. Ein Signalweg, der an allen Schritten der Entwicklung des Zentralnervensystems (ZNS) beteiligt ist, ist der WNT-Weg. Einige unserer früheren Studien haben gezeigt, dass eine Veränderung der ZNS-Entwicklung mit einem Defekt im kanonischen WNT-Signalweg zusammenhängt. Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass CdLS-Fehlbildungen auf eine Herunterregulierung molekularer Signalwege während der Embryonalentwicklung zurückzuführen sind. In diesem Zusammenhang haben unsere und frühere Studien gezeigt, dass der kanonische WNT-Signalweg gestört ist. Kürzlich wurde auch gezeigt, dass WNT eine Schlüsselrolle bei den Funktionen des Cohesin-Komplexes in CdLS-Modellen und patienteneigenen Fibroblasten spielt. Unsere Studien haben gezeigt, wie sich die Hemmung oder der Funktionsverlust von Kohäsinen in In-vivo-Modellen von CdLS auf die ZNS-Entwicklung auswirkt. Der WNT-Signalweg ist an zahlreichen Ereignissen bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung der Homöostase adulten Gewebes beteiligt, indem er die Zellproliferation, Differenzierung (einschließlich Stammzellproliferation), Migration, genetische Stabilität und Apoptose reguliert und auch adulte Stammzellen in einem pluripotenten Zustand hält . Die LiCl-abhängige Aktivierung des WNT-Signalwegs kann den betroffenen Phänotyp in CdLS-Modellen retten. Lithium wird in der Psychiatrie bereits häufig eingesetzt und hat als erstes Medikament zur Behandlung psychischer Erkrankungen eine lange klinische Wirksamkeit. Dieses Medikament ist aufgrund seiner Fähigkeit, Manie und Depression zu stabilisieren, zur Behandlung der bipolaren Störung zugelassen. Seine Anwendung muss ordnungsgemäß überwacht werden, um die ideale Blutkonzentration aufrechtzuerhalten (0,4–1,2 mEq/L) und um mögliche Nebenwirkungen zu überwachen. Kürzlich wurde in einigen Studien die Wirkung von Lithium bei Patienten mit typischen CdLS-Merkmalen untersucht. Eine klinische Studie schlug eine Lithiumtherapie zur Behandlung des Fragile-X-Syndroms vor und zeigte vielversprechende Ergebnisse. Diese Patienten weisen ähnliche Merkmale wie CdLS-Patienten auf, insbesondere geistige Behinderungen und Autismus-Spektrum-Störungen. Eine andere Studie zeigte die Wirksamkeit der Lithiumbehandlung als Stimmungsstabilisator bei zwei Patienten mit SHANK3-Genmutationen, bei denen im Kindesalter eine Autismus-Spektrum-Störung diagnostiziert wurde. Das von uns vorgestellte Projekt zielt darauf ab, die vorläufigen Daten aus In-vitro- und In-vivo-Studien auf Patienten mit CdLS zu übertragen.

Aufgrund der derzeit unbehandelbaren Natur des Syndroms könnte diese Behandlung eine potenzielle therapeutische Strategie darstellen, die darauf abzielt, die mit CDLs verbundenen Verhaltens- und geistigen Behinderungen zu verbessern.

Studiendesign Wir haben eine 52-wöchige prospektive Behandlungsstudie entwickelt, um die Wirksamkeit von Lithiumcarbonat bei CDLs zu bewerten

Studienzentren und Anzahl der Probanden Wir planen, mindestens 34 Probanden mit CdLS einzuschreiben, die der Abteilung für Neuropsychiatrie für Kinder und Jugendliche des ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda in Mailand, der Abteilung für Pädiatrie des ASST Lariana und der Betriebseinheit für Neuropsychiatrie für Kinder und Jugendliche angeschlossen sind (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico in Mailand. Laboranalysen zur Überwachung der pharmakologischen Behandlung werden entsprechend der klinischen Praxis in den Laboren der an der Studie beteiligten ASSTs durchgeführt. Die Überwachung der Lipidperoxidationswerte zu Forschungszwecken wird in den Labors für Angewandte Biologie am Fachbereich Gesundheitswissenschaften der Universität Mailand mit Unterstützung von Prof. Valentina Massa durchgeführt.

Einschlusskriterien

Um an der Studie teilnehmen zu können, muss der Patient alle folgenden Einschlusskriterien erfüllen:

• Alter > 4 Jahre
• Körpergewicht im normalen Bereich im Referenzbereich für CDLs basierend auf Alter und Größe
• Diagnose von CdLS basierend auf klinischen Konsenskriterien und einer bestätigten Mutation im NIPBL-Gen
• Stabiles Medikamentenregime für 4 Wochen vor Beginn der Studie
• Schriftliche Einwilligung, die vom Elternteil/Erziehungsberechtigten/Vertreter vor dem Screening -Besuch unterzeichnet wurde.
• Die Pflegekraft muss in der Lage sein, die Anweisungen zu verstehen und bewusst an der Studie teilzunehmen

Ausschlusskriterien

Das Vorhandensein eines der folgenden Aussagen schließt einen Patienten von der Teilnahme an der Studie aus:

• Der Patient nimmt an einer anderen klinischen Studie teil
• QT-Verlängerung, Schilddrüsenfunktionsstörung, Nierenversagen, Leberversagen, Leukopenie oder andere derzeit klinisch bedeutsame medizinische Störungen (vom Prüfer festgelegt), mit Ausnahme derjenigen, die in direktem Zusammenhang mit CdLS stehen
• EKG QTCF -Intervall von mehr als 450 ms
• Schwerer Diabetes mellitus oder ererbter Stoffwechselstörung

Patientenrekrutierung Probanden, die die definierten Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen, werden nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung in der Abteilung für Neuropsychiatrie für Kinder und Jugendliche des ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda in Mailand, der Abteilung für Pädiatrie des ASST Lariana und der Abteilung für Kinder und Jugendliche rekrutiert Abteilung für Neuropsychiatrie (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico in Mailand.

Die Teilnehmer erhalten ein Informationsdokument über die Studie und ein Einverständnisformular für die Sammlung biologischer Materials. Sie erhalten auch eine Telefonnummer und eine E -Mail -Adresse, die Sie kontaktieren können, wenn sie weitere Informationen wünschen oder aus irgendeinem Grund aus der Studie zurückziehen möchten.

Die Patienten werden für die erste NPI-Bewertung (T0) in die Ambulanzen der Abteilung für Neuropsychiatrie im Kindes- und Jugendalter (UONPIA) der IRCSS Ca' Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico in Mailand kommen. Während des Interventionszeitraums finden Überwachungsbesuche in der Abteilung für Neuropsychiatrie für Kinder und Jugendliche des ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda in Mailand und in der Pädiatrie des ASST Lariana zu folgenden Zeitpunkten statt: T1, T2, T3, T4, T5 und T6 .

Am Ende der Interventionsperiode werden die Teilnehmer bei der IRCSS CA 'Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico von Mailand (T7) in die Uonpia zurückkehren, um die Kontinuität der Versorgung durch ein engagiertes Team von Experten zu gewährleisten.

Methoden: Das Studienmedikament wird in einer Dosierung von 10 mg/kg zweimal täglich (150 mg oder 300 mg Lithiumcarbonat-Tabletten) verabreicht und wird den Patienten im Abstand von 12 Stunden zwischen den Dosen verabreicht. Dieses vorgeschlagene Dosierungsschema basiert auf früheren Erfahrungen mit Lithiumcarbonat bei pädiatrischen Patienten. Für Patienten, die nicht in der Lage sind, Kapseln zu schlucken, kann das Prüfpräparat (IMP) als Lösung bereitgestellt werden.

Das Medikament wird auf einem weißen Rezept verschrieben und die Kosten werden vollständig von der CdLS-Patientenvereinigung übernommen. Die Patienten erhalten zu Beginn der Studie (T0) eine Erstversorgung mit dem Medikament für die Dauer von 2 bis 4 Wochen. Die Dosistitration auf die zweite Dosisstufe muss bis zum 15. Tag abgeschlossen sein. Wenn keine Bedenken hinsichtlich der Verträglichkeit bestehen, werden die Patienten mit der maximal verträglichen Dosis (MTD) fortfahren, auch wenn es sich dabei um die endgültige Dosis handelt. Bei jedem Besuch erhalten die Patienten einen Vorrat an Studienmedikamenten.

Die Pflegekraft zeichnet das Datum, die Uhrzeit und die Anzahl der im Fallbericht (CRF) verwalteten Kapseln auf. Zu den Symptomen der Behandlungsunverträglichkeit zählen Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Handzittern, Müdigkeit und Muskelschwäche. Wenn während der Studie Intoleranz auftritt, kann der Forscher die Dosis des Patienten verringern, eine einzige Dosisunterbrechung umsetzen oder auf eine alternative Dosierung umschalten. Patienten, die die Behandlung auch nach einer Dosisunterbrechung nicht tolerieren, müssen aus der Studie zurückgezogen werden.

Der Verjüngungsprozess für die Behandlung umfasst eine allmähliche Verringerung der Dosierung und halbiert die Dosis alle drei Tage bis zur vollständigen Beendigung. Die folgenden Medikamente sind vor und während der Studie verboten:

• Begleitende Antidepressiva (wie Venlafaxin und trizyklische Antidepressiva)
• Antipsychotika (einschließlich Clozapin, Haloperidol, Phenothiazinen und Risperidon)
• Antiepileptika (wie Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital)
• ACE-Hemmer
• Amiodarone
• Kalziumkanalblocker
• Diuretika (wie Thiazide und Acetazolamid)
• Metronidazol
• Aminophyllin
• Mannit

Verantwortlichkeiten In Übereinstimmung mit den ICH- und FDA -Anforderungen muss der Ermittler immer in der Lage sein, alle gelieferten Studienmedikamente zu berücksichtigen. Am Ende der Studie muss es möglich sein, die Lieferaufzeichnungen mit der Nutzung in Einklang zu bringen und Aufzeichnungen zurückzugeben. Alle Unstimmigkeiten müssen berücksichtigt werden. Unter keinen Umständen können die Untersuchungsstudienmedikamente als die im Protokoll angegebenen Studienmedikamente konsumieren. Datenerfassung und -analyse Die Studie umfasst die folgenden Phasen: - Screening / Baseline (T0): Die Probanden werden für die Studie in Betracht gezogen, wenn sie die Einschlusskriterien erfüllen. Diese Phase umfasst: Anamnesis, einschließlich der Arzneimittelgeschichte bei behandelten Patienten und die Bewertung von gleichzeitigen Medikamenten sowie die klinische Bewertung. Jedes Subjekt wird sich einer kognitiven Bewertung (Leiter-R-Skala und Vineland Adaptive Behavior Scales 2), Verhaltensskalen (ABC und CARS-T) -Kommunikation und sozialen Funktionsskalen (SCQ), Schlafqualitätsskalen (SDSC) und Lebensqualität (PEDSQL) unterziehen. In Zusammenarbeit mit Dr. Ajmone vom U.O. der Kindheit und jugendlichen Neuropsychiatrie (Uonpia) Fondazione IRCSS CA 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Labortests (Hämatologie, Biochemie, Urinanalyse, Serumschwangerschaftstest für postpubertäre Frauen und Schilddrüsenfunktionstests) und 12-Haupt-EKG werden durchgeführt. Im UNIMI angewandten Biologielabor werden die Plasmaspiegel von TBARs, von denen bekannt ist, dass sie mit Lithiumbehandlung verbunden sind, bewertet. Die schriftliche Einverständniserklärung wird von Eltern/gesetzlichen Vertretern von berechtigten CDLS -Patienten erfasst, die bereit sind, an der Studie teilzunehmen. - Start Drogenbehandlung (SDT, 1 Woche nach T0): Die in die Studie einbezogenen Patienten beginnen nach der klinischen Bewertung der bei T0 durchgeführten Tests. Die Blutprobenahme wird durchgeführt, um von Patienten abgeleitete Lymphoblastoidlinien durch Unsterblichkeit von Lymphozyten mit Epstein-Barr-Virus (EBV) am "iStituto giannina gaslini" in Genua wie PCRA-Mutation wie PCR-Mutation zu bestätigen und Sanger -Sequenzierung am Medical Genetics Laboratory der Universität von Mailand. Die Herstellung der Linien garantiert gentechnisch charakterisiertes Material, auf dem molekulare und zytotoxizitätsassays durchgeführt werden.

• T1 (2 Wochen ± 3 Tage nach SDT): Klinische Bewertung, Labortests einschließlich Serum -Lithiumspiegel, Schilddrüse und Nierenfunktion und EKG. Alle unerwünschten Ereignisse werden aufgezeichnet und begleitende Medikamente werden bewertet.
• T2 (2 Wochen ± 3 Tage nach T1): Klinische Bewertung, Blutuntersuchungen einschließlich Serum -Lithiumspiegel, Schilddrüsenfunktion und Nierenfunktion und EKG sowie Sicherheitsprobleme.
• T3 (1 Monat ± 1 Woche nach T2): Klinische Bewertung, Labortests (Hämatologie, Biochemie, Urinanalyse, Serumschwangerschaftstest für postpubertäre Frauen und Schilddrüsenfunktionstest) und EKG. Plasma -TBARS -Werte werden bewertet.
• T4 (1 Monat ± 1 Woche nach T3): Klinische Bewertung, Blutuntersuchungen einschließlich Serum -Lithiumspiegel, Schilddrüsen- und Nierenfunktion sowie EKG sowie Sicherheitsbedenken.
• T5 (3 Monate ± 1 Woche nach T4): Labortests (Hämatologie, Biochemie, Serum-Lithium-Spiegel, Urinanalyse, Serumschwangerschaftstest für postpubertäre Frauen und Schilddrüsenfunktionstest) und 12-belastetes EKG. Plasma -TBARS -Werte werden bewertet.
• T6 (3 Monate ± 1 Woche nach T5) – Ende des ersten Studienzeitraums: Labortests (Hämatologie, Biochemie, Serumlithiumspiegel, Urinanalyse, Serumschwangerschaftstest für Frauen nach der Pubertät und Schilddrüsenfunktionstests) und 12-Kanal-EKG durchgeführt wird. Die TBARS-Werte im Plasma werden bestimmt.
• Follow-up T7 (3 Monate ± 1 Woche nach T6): Alle Patienten kommen zur abschließenden Beurteilung zurück. Es werden eine abschließende Sicherheitsstufe (Labortests, EKG, Vitalfunktionen) und eine Wirksamkeitsbewertung durchgeführt. Basisskalen und Tests werden wiederholt.

Patienten, die von einer Lithiumtherapie profitieren, wird die Fortsetzung der Behandlung und damit verbundene Überprüfungen der Arzneimittelverträglichkeit/-sicherheit garantiert. Andere Analysen sind Teil der klinischen Praxis zur Behandlung von CdLS-Patienten.

Stichprobengröße: An der Studie nehmen mindestens 34 Patienten teil. Die Stichprobengröße wurde mithilfe des Wilcoxon-Tests berechnet, wobei als Nullhypothese angenommen wurde, dass es nach der Behandlung keine Unterschiede im primären Ergebnisparameter (ABC-Skala) gibt, und als alternative Hypothese, dass der ABC-c-Wert nach der Behandlung um 16 Punkte abnimmt (gemäß klinische Studie zur Wirksamkeit von Lithium bei Patienten mit fragilem X18) und unter Berücksichtigung eines 10-prozentigen Abbruchs.

Insbesondere der zweiseitige Wilcoxon-Test für gepaarte Daten, der auf eine Stichprobe von 30 Probanden angewendet wird, erreicht eine Trennschärfe von mehr als 0,999 bei der Erkennung eines Mittelwerts der Differenzen von 16,0 bei einer geschätzten Standardabweichung der Differenzen von 10,0 ein Signifikanzniveau von 0,050, unter der Annahme, dass die tatsächliche Verteilung der Unterschiede normal ist. Es werden 10 % der möglichen Ausfälle erwartet, sodass die erhöhte Stichprobengröße gleich 30 1 0,1 = 30 0,9 =33,33... wird und dann auf 34, die nächsthöhere ganze Zahl, erhöht wird. Es wird davon ausgegangen, dass die Studie von den Patienten abgeschlossen wurde, nachdem sie den letzten Nachuntersuchungsbesuch durchgeführt haben. Patienten können die Studie jederzeit entsprechend ihrer Entscheidung abbrechen, oder der Prüfer kann beschließen, die Studie aus Gründen der Nichteinhaltung oder aus Sicherheitsgründen abzubrechen. Ziel der Studie ist es zu evaluieren, ob eine Lithiumbehandlung eine gültige Option zur Verbesserung des Verhaltens und der kognitiven Leistungsfähigkeit bei Patienten mit CdLS sein könnte. Statistische Analyse Klinische, demografische und biochemische Daten werden bei Normalverteilung als Mittelwert und Standardabweichung dargestellt, andernfalls als Median und Interquartilbereich für kontinuierliche Variablen und als Prozentsätze für kategoriale Variablen. Für Vor-/Nachher-Vergleiche werden Unterschiede in kontinuierlichen Variablen durch einen gepaarten T-Test (oder ein nichtparametrisches Äquivalent – ​​Wilcoxon-Test) oder einen McNemar-Test für qualitative Variablen analysiert; Für kategoriale Variablen wird je nach Bedarf der Chi-Quadrat-Test oder der exakte Fisher-Test verwendet. Bei Bedarf können spezifische statistische Tests und Korrekturen durchgeführt werden. Zu mehreren Zeitpunkten gemessene Änderungen werden durch Varianzanalyse mit wiederholten Messungen oder Friedman-Test bewertet.