Cornelia de Lange syndrom: vurdering af positive effekter af lithiumbehandling (CLoSER)

Forskningsmål

Denne undersøgelse har til formål at evaluere effektiviteten af ​​lithiumkarbonatbehandling på adfærdsændringer hos patienter med Cornelia de Lange syndrom (CdLS). Dette er et multicenter og ikke-kommercielt klinisk pilotstudie. De specifikke mål er følgende:

Primært resultat

Forbedring af følgende parametre:

• Adfærd vurderet af Aberrant Behavior Checklist (ABC-skala1), som måler psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser også hos patienter med intellektuelle handicap; SEKUNDÆRE RESULTATER

Forbedring af følgende parametre:

• SCQ-spørgeskema (SCQ; Rutter, Bailey&Lord, 20032) for at vurdere kommunikationsevner og social funktion;
• Childhood Autism Rating Scale (CARS 2 -T3) til vurdering af autistisk adfærd;
• Kognitiv præstation gennem Leiter Scale (Leiter-R, Roid & Miller, 19974), en ikke-verbal skala, der kan bruges til emner mellem 2 og 20 år gammel.
• Vineland Adaptive Behaviour Scales 2 for at evaluere adaptiv funktion i de forskellige områder (motor, kommunikation, autonomi, socialisering). For svære patienter, hvor en direkte evaluering med Leiter kan være ubetydelig eller umulig at udføre, ville det give en tilpasningskvotient (aq).
• Søvnkvalitet gennem søvnforstyrrelseskalaen for børn (SDSC5), der skal administreres til forældre; Der er to versioner, den ene til emner mellem 6 og 16 år gammel, den anden for børn 3-6 år gammel;
• Indtryk af forandring Klinisk globalt indtryk af forandring (CGI-C) afsluttet af klinikeren ved hvert besøg;
• Forbedring af livskvalitet gennem Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL6)
• Specifikke biomarkører vil blive brugt til at måle lipidperoxidation i celleekstrakter, væv og biologiske væsker.

Introduktion Cornelia de Lange syndrom (CDLS) er en sjælden genetisk lidelse forårsaget af autosomale dominerende eller X-bundne mutationer. Forekomsten af ​​CDL'er anslås til at være 1: 10.000-30.000 nyfødte, men det er sandsynligvis undervurderet, fordi mildere tilfælde muligvis ikke diagnosticeres. Dette syndrom er kendetegnet ved langsom vækst før og efter fødslen med intellektuel handicap og kort statur, større misdannelser såsom ansigtsanomalier, neurologiske lidelser og gastrointestinal og muskuloskeletale misdannelser. Særlige ansigtsanomalier inkluderer buede og smeltede øjenbryn på midtlinjen, lange øjenvipper, antrevede næsebor, en mund med nedtvingede hjørner og en meget tynd overlæbe. Indtil videre anbefales kun medicinske og kirurgiske terapeutiske interventioner til forbedring af livskvaliteten til disse patienter. Ingen farmakologisk terapi valideres for kognitive/adfærdsmæssige lidelser. Cirka 80% af patienterne med CDL'er har mutationer i en af ​​de følgende 5 gener: NIPBL (60%), SMC1A, SMC3, RAD21 og HDAC8. Disse gener koder for strukturelle eller tilbehørsproteiner fra cohesin -komplekset. Cohesin -komplekset er et multimerisk system, der er meget konserveret i hele cellulær udvikling fra de mest primitive livsformer til humane celler. Cohesins er væsentlige elementer til strukturel vedligeholdelse af kromosomer (SMC) og interagerer med kromatinmodulering af dens organisation. Cohesins medierer adskillelsen af ​​søsterchromatider og spiller en grundlæggende rolle i kontrollen af ​​genekspression. En signalveje involveret i alle trin i centralnervesystemet (CNS) -udvikling er WNT -stien. Nogle af vores tidligere undersøgelser har vist, at en ændring af CNS -udvikling er relateret til en defekt i den kanoniske Wnt -vej. Aktuelle beviser tyder på, at CDLS -misdannelser er resultatet af nedregulering af molekylære veje under embryonal udvikling, og i denne sammenhæng har vores og tidligere undersøgelser vist, at den kanoniske Wnt -vej er forstyrret. Det har også for nylig vist sig at spille en nøglerolle i funktionerne af cohesin-komplekset i CDLS-modeller og patientafledte fibroblaster. Vores undersøgelser har fremhævet, hvordan inhibering eller tab af funktion af cohesins i in vivo -modeller af CDL'er påvirker CNS -udvikling. WNT -signalvejen er involveret i adskillige begivenheder i udviklingen og vedligeholdelsen af ​​voksent vævshomeostase ved at regulere celleproliferation, differentiering (inklusive stamcelleproliferation), migration, genetisk stabilitet og apoptose samt ved at opretholde voksne stamceller i en pluripotent tilstand . LICL-afhængig aktivering af Wnt-stien er i stand til at redde den berørte fænotype i CDLS-modeller. Lithium er allerede vidt brugt i psykiatri og har en lang historie med klinisk effektivitet som det første lægemiddel, der blev brugt til behandling af mental sygdom. Dette lægemiddel er godkendt til behandling af bipolar lidelse på grund af dets evne til at stabilisere mani og depression. Dets anvendelse skal overvåges korrekt, så ideelle blodkoncentrationer opretholdes (0,4-1,2 mEq/L) og for at overvåge mulige bivirkninger. For nylig har nogle undersøgelser evalueret effekten af ​​lithium hos patienter med funktioner, der er fælles for CDL'er. Et klinisk forsøg foreslog lithiumterapi til behandling af skrøbeligt X -syndrom, der viser lovende resultater. Disse patienter udviser træk, der ligner dem hos CDLS -patienter, især intellektuelle handicap og autismespektrumforstyrrelser. En anden undersøgelse demonstrerede effektiviteten af ​​lithiumbehandling som en stemningsstabilisator hos to patienter med SHANK3 -genmutationer, der blev diagnosticeret med autismespektrumforstyrrelse i barndommen. Projektet, vi præsenterer, sigter mod at overføre de foreløbige data opnået fra in vitro og in vivo -undersøgelser til patienter med CDL'er.

På grund af syndromets aktuelt ubehandlelige karakter kan denne behandling repræsentere en potentiel terapeutisk strategi, der sigter mod at forbedre de adfærdsmæssige og intellektuelle handicap, der almindeligvis er forbundet med CdLS.

Studiedesign Vi designede et 52-ugers prospektivt behandlingsstudie for at evaluere effektiviteten af ​​lithiumcarbonat i CdLS

Undersøgelsescentre og antal emner, vi planlægger at tilmelde mindst 34 forsøgspersoner med CDL'er, tilknyttet barnet og den unge neuropsykiatri -enhed fra Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda i Milano, Pediatrics -enheden i Asst Lariana og Child and Adolescent NeuropsychiaTy -operationsenheden (Uonpia) Fondazione IRCSS CA 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico i Milano. Laboratorieanalyser til overvågning af farmakologisk behandling vil blive udført på laboratorierne for de assts, der er involveret i undersøgelsen i henhold til klinisk praksis. Overvågning af lipidperoxidationsniveauer til forskningsformål udføres i de anvendte biologilaboratorier ved Institut for Sundhedsvidenskab, University of Milan, med finansiering fra prof. Valentina Massa.

Inkluderingskriterier

Patienten skal opfylde alle følgende inklusionskriterier for at være berettiget til deltagelse i undersøgelsen:

• Alder > 4 år
• Kropsvægt inden for normalområdet i referenceområdet for CdLS, baseret på alder og højde
• Diagnose af CDL'er baseret på konsensus kliniske kriterier og en bekræftet mutation i NIPBL -genet
• Stabilt lægemiddelregime i 4 uger før start af undersøgelsen
• Skriftligt samtykke underskrevet af forældre/værge/repræsentant før screeningbesøget • Mulighed for at tage undersøgelsesmedicin i kapsler eller dråber (til yngre patienter og dem med synkebesvær) eller kombineret med mad/drikke
• Plejeren skal kunne forstå instruktionerne og deltage bevidst i undersøgelsen

Eksklusionskriterier

Tilstedeværelsen af ​​et af følgende udelukker en patient fra deltagelse i undersøgelsen:

• Patienten deltager i et andet klinisk forsøg
• QT forlængelse, skjoldbruskkirteldysfunktion, nyresvigt, leverfejl, leukopeni eller andre i øjeblikket klinisk signifikante medicinske lidelser (bestemt af efterforskeren), bortset fra dem, der er direkte relateret til CDL'er
• EKG QTCF -interval større end 450 msek
• Svær diabetes mellitus eller arvelig stofskiftesygdom

Patientrekruttering Emner, der opfylder de definerede inklusions- og eksklusionskriterier, vil blive rekrutteret, efter at have underskrevet det informerede samtykke, på Child and Adolescent Neuropsychiatry Unit af ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda i Milano, den pædiatriske enhed i ASST Lariana and the Child and Adolescent Neuropsykiatrisk afdeling (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico i Milano.

Deltagerne vil modtage et informationsdokument om undersøgelsen og en samtykkeformular til indsamling af biologisk materiale. De får også et telefonnummer og en e -mail -adresse, der skal kontaktes, hvis de gerne vil have mere information eller ønsker at trække sig tilbage fra undersøgelsen af ​​en eller anden grund.

Patienter deltager i poliklinikkerne på Department of Childhood and Adolescent Neuropsychiatry (Uonpia) ved IRCSS CA 'Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico i Milano for den indledende NPI -evaluering (T0). I interventionsperioden finder overvågningsbesøg sted på barndommen og ungdoms neuropsykiatri -enheden af ​​Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda i Milano og Pediatrics -enheden i Asst Lariana på følgende tidspunkt: T1, T2, T3, T4, T5 og T6 .

I slutningen af ​​interventionsperioden vender deltagerne tilbage til Uonpia på IRCSS CA 'Granda Foundation Ospedale Maggiore Policlinico fra Milano (T7) for at sikre kontinuitet i pleje af et dedikeret team af eksperter.

Metoder Undersøgelsesmedicinen, der blev administreret ved en dosering på 10 mg/kg to gange dagligt (150 mg eller 300 mg lithiumcarbonattabletter), vil blive givet til patienter med et interval på 12 timer mellem doser. Dette foreslåede doseringsregime er baseret på tidligere erfaringer med lithiumcarbonat hos pædiatriske patienter. For patienter, der ikke er i stand til at sluge kapsler, kan undersøgelsesproduktet (IMP) tilvejebringes som en løsning.

Lægemidlet vil blive ordineret på hvid recept, og omkostningerne dækkes fuldt ud af CdLS Patientforeningen. Patienterne vil modtage en indledende forsyning af lægemidlet ved starten af ​​undersøgelsen (T0) i en varighed på 2 til 4 uger. Dosistitrering til det andet dosisniveau skal være afsluttet på dag 15. Hvis der ikke er betænkeligheder med hensyn til tolerabilitet, vil patienterne fortsætte med den maksimalt tolererede dosis (MTD), selvom det er den endelige dosis. Patienterne vil modtage en forsyning af undersøgelseslægemidlerne ved hvert besøg.

Omsorgspersonen registrerer dato, tid og antal kapsler, der administreres på sagsrapportformularen (CRF). Symptomer på behandlingsintolerance inkluderer kvalme, opkast, diarré, håndskemere, træthed og muskelsvaghed. Hvis der opstår nogen intolerance under undersøgelsen, kan efterforskeren reducere patientens dosis, implementere en enkelt dosisafbrydelse eller skifte til alternativ dags dosering. Patienter, der ikke kan tolerere behandlingen, selv efter en dosisafbrydelse, skal trækkes tilbage fra undersøgelsen.

Nedtrapningsprocessen for behandlingen vil involvere en gradvis reduktion af dosis, halvering af dosis hver tredje dag, indtil fuldstændig ophør. Følgende medicin er forbudt før og under undersøgelsen:

• Samtidig antidepressiva (såsom venlafaxin og tricykliske antidepressiva)
• Antipsykotika (herunder clozapin, haloperidol, phenothiaziner og risperidon)
• Antiepileptika (som carbamazepin, phenytoin og phenobarbital)
• ACE-hæmmere
• Amiodaron
• Calciumkanalblokkere
• Diuretika (såsom thiazider og acetazolamid)
• Metronidazol
• Aminophylline
• Mannitol

Ansvar I overensstemmelse med ICH- og FDA -kravene skal efterforskeren altid være i stand til at redegøre for alle leverede undersøgelser af undersøgelser. I slutningen af ​​undersøgelsen skal det være muligt at forene leveringsregistret med brugen og returneringsregistre. Eventuelle uoverensstemmelser skal redegøres for. Under ingen omstændigheder må efterforskeren bruge andre undersøgelser af undersøgelser end dem, der er angivet i protokollen. Dataindsamling og analyse Undersøgelsen vil omfatte følgende faser: - Screening / baseline (T0): Personer vil blive overvejet til undersøgelsen, hvis de opfylder inkluderingskriterierne. Denne fase inkluderer: anamnesis, herunder lægemiddelhistorie hos behandlede patienter og vurdering af samtidig medicin og klinisk vurdering. Hvert emne vil gennemgå kognitiv vurdering (Leiter-R skala og Vineland Adaptive Behaviour Scales 2), adfærdsskalaer (ABC og CARS-T) kommunikation og social funktionsskala (SCQ), søvnkvalitetsskalaer (SDSC) og livskvalitet (PEDSQL) I samarbejde med Dr. Ajmone fra U.O. af barndom og ungdoms neuropsykiatri (Uonpia) Fondazione IRCSS CA 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Laboratorieundersøgelser (hæmatologi, biokemi, urinalyse, serum graviditetstest for post-pubertal kvinder og skjoldbruskkirtelfunktionstest) og 12-bly EKG udføres. I det unimi -anvendte biologilaboratorium vurderes plasmaniveauer af TBARS, der er kendt for at være forbundet med lithiumbehandling,. Skriftligt informeret samtykke vil blive indsamlet fra forældre/juridiske repræsentanter for støtteberettigede CDLS -patienter, der er villige til at deltage i undersøgelsen. - Start medikamentbehandling (SDT, 1 uge efter T0): Patienter inkluderet i undersøgelsen begynder at tage lægemidlet efter klinisk evaluering af de test, der blev udført ved T0. Prøveudtagning af blod vil blive udført for at fremstille patientafledte lymfoblastoidlinjer ved at udødeliggøre lymfocytter med Epstein-Barr-virus (EBV) ved "Istituto Giannina Gaslini" i Genova og mutationen af ​​de udødelige cellelinjer vil blive bekræftet ved hjælp af Molecular Genetic Techniques, såsom PCR og Sanger -sekventering på det medicinske genetiklaboratorium ved University of Milan. Fremstillingen af ​​linjerne garanterer genetisk karakteriseret materiale, hvorpå man kan udføre molekylære og cytotoksicitetsassays.

• T1 (2 uger ± 3 dage efter SDT): Klinisk evaluering, laboratorieundersøgelser inklusive serumlithiumniveauer, skjoldbruskkirtel og nyrefunktion og EKG. Eventuelle bivirkninger vil blive registreret, og samtidig medicin evalueres.
• T2 (2 uger ± 3 dage efter T1): Klinisk evaluering, blodprøver inklusive serumlithiumniveauer, skjoldbruskkirtel og nyrefunktion og EKG samt sikkerhedsspørgsmål.
• T3 (1 måned ± 1 uge efter T2): Klinisk evaluering, laboratorieundersøgelser (hæmatologi, biokemi, urinanalyse, serumgraviditetstest for post-pubertale kvinder og thyreoideafunktionstest) og EKG. Plasma TBARS niveauer vil blive vurderet.
• T4 (1 måned ± 1 uge efter T3): Klinisk evaluering, blodprøver inklusive serumlithiumniveau, skjoldbruskkirtel og nyrefunktion og EKG samt sikkerhedsmæssige bekymringer.
• T5 (3 måneder ± 1 uge efter T4): Laboratorietests (hæmatologi, biokemi, serumlithiumniveau, urinanalyse, serumgraviditetstest for postpubertale kvinder og thyreoideafunktionstest) og 12-aflednings-EKG vil blive udført. Plasma TBARS niveauer vil blive vurderet.
• T6 (3 måneder ± 1 uge efter T5) ) - slutningen af ​​den første undersøgelsesperiode: Laboratorietests (hæmatologi, biokemi, serumlithiumniveau, urinanalyse, serumgraviditetstest for postpubertale kvinder og skjoldbruskkirtelfunktionstest) og 12-aflednings-EKG vil blive udført. Plasma TBARS niveauer vil blive vurderet.
• Opfølgning T7 (3 måneder ± 1 uge efter T6): Alle patienter vender tilbage til endelige vurderinger. Et endeligt sikkerhedsniveau (laboratorieundersøgelser, EKG, vitale tegn) og effektivitetsvurderingen vil blive udført. Baseline -skalaer og tests gentages.

Patienter, der har gavn af lithiumbehandling, vil være garanteret fortsættelse af behandlingen og tilhørende lægemiddeltolerabilitet/sikkerhedstjek. Andre analyser er en del af klinisk praksis for håndtering af CdLS-patienter.

Prøvestørrelse Undersøgelsen tilmelder mindst 34 patienter. Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af Wilcoxon-testen i betragtning som en nulhypotese om, at der ikke er nogen forskelle i den primære udfaldsparameter (ABC-skala) efter behandling og som en alternativ hypotese om, at ABC-C-værdien efter behandling falder med 16 point (i henhold til Klinisk forsøg på effektiviteten af ​​lithium hos patienter med skrøbelig X18) og under hensyntagen til et 10% frafald.

Især opnår den to-halede Wilcoxon-test for parrede data, der blev anvendt på en prøve på 30 forsøgspersoner, en magt, der er større end 0,999 ved at detektere et gennemsnit af forskellene svarende til 16,0 med en estimeret standardafvigelse af forskellene svarende til 10,0, AT Et signifikansniveau på 0,050 under forudsætning af, at den faktiske fordeling af forskellene er normal. En 10% af de mulige frafald forventes, så den oppustede prøvestørrelse bliver lig med 30 1 0,1 = 30 0,9 = 33,33 ..., som derefter øges til 34, det nærmeste højere heltal. Patienter vil blive betragtet som at have afsluttet undersøgelsen efter at have gennemført det sidste opfølgende besøg. Patienter kan til enhver tid trække sig ud af undersøgelsen i henhold til deres beslutning, eller efterforskeren kan beslutte at forlade undersøgelsen af ​​manglende overholdelse eller sikkerhedsmæssige årsager. Formålet med undersøgelsen er at evaluere, om lithiumbehandling kan være en gyldig mulighed for at forbedre adfærd og kognitiv ydeevne hos patienter med CDL'er. Statistisk analyse Kliniske, demografiske og biokemiske data vil blive præsenteret som gennemsnitlige og standardafvigelse, hvis de normalt er fordelt, ellers som median og interkvartil rækkevidde for kontinuerlige variabler og som procentdel for kategoriske variabler. Til sammenligning før/post analyseres forskelle i kontinuerlige variabler ved parret t-test (eller ikke-parametrisk ækvivalent-Wilcoxon test-) eller McNemar-test for kvalitative variabler; Chi-square-testen eller Fisher-nøjagtig test, som mest passende, vil blive brugt til kategoriske variabler. Specifikke statistiske tests og korrektioner kan bruges, hvor det er nødvendigt. Ændringer målt på flere tidspunkter vil blive evalueret ved gentagen måleanalyse af varians eller Friedman -test.