Síndrome de Cornelia De Lange: avaliando os efeitos positivos do tratamento com lítio (CLoSER)

Objetivos de pesquisa

Este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia da terapia com carbonato de lítio nas mudanças comportamentais em pacientes com síndrome de Cornelia de Lange (CdLS). Este é um estudo clínico piloto multicêntrico e não comercial. Os objetivos específicos são os seguintes:

Resultado primário

Melhoria nos seguintes parâmetros:

• Comportamento avaliado pela Lista de Verificação de Comportamento Aberrante (escala ABC1), que mede sintomas psiquiátricos e distúrbios comportamentais também em pacientes com deficiência intelectual; RESULTADOS SECUNDÁRIOS

Melhoria nos seguintes parâmetros:

• Questionário SCQ (SCQ; Rutter, Bailey & Lord, 20032) para avaliar as habilidades de comunicação e o funcionamento social;
• Escala de Avaliação do Autismo Infantil (CARS 2 -T3) para avaliar comportamentos autistas;
• Desempenho Cognitivo através da escala de Leiter (Leiter-R, Roid & Miller, 19974), uma escala não verbal que pode ser utilizada para sujeitos entre 2 e 20 anos.
• O comportamento adaptativo de Vineland escala 2 para avaliar o funcionamento adaptativo nas diferentes áreas (motor, comunicação, autonomia, socialização). Para pacientes graves, onde uma avaliação direta com o Leiter pode ser insignificante ou impossível de conduzir, forneceria um quociente de adaptação (AQ).
• Qualidade do sono através da Escala de Distúrbios do Sono Infantil (SDSC5), a ser administrada aos pais; existem duas versões, uma para sujeitos entre 6 e 16 anos, outra para crianças de 3 a 6 anos;
• Impressão da mudança de impressão global clínica de mudança (CGI-C) concluída pelo clínico em cada visita;
• Melhoria na qualidade de vida através do inventário de qualidade de vida pediátrica (PEDSQL6)
• Biomarcadores específicos serão usados ​​para medir a peroxidação lipídica em extratos celulares, tecidos e fluidos biológicos.

Introdução A síndrome de Cornelia de Lange (CdLS) é uma doença genética rara causada por mutações autossômicas dominantes ou ligadas ao cromossomo X. A prevalência de CdLS é estimada em 1:10.000-30.000 recém-nascidos, mas é provavelmente subestimada porque os casos mais leves podem não ser diagnosticados. Esta síndrome é caracterizada por crescimento lento antes e depois do nascimento com deficiência intelectual e baixa estatura, malformações importantes como anomalias faciais, distúrbios neurológicos e malformações gastrointestinais e musculoesqueléticas. Anomalias faciais peculiares incluem sobrancelhas arqueadas e fundidas na linha média, cílios longos, narinas antevertidas, boca com cantos voltados para baixo e lábio superior muito fino. Até o momento, apenas intervenções terapêuticas médicas e cirúrgicas para melhorar a qualidade de vida são recomendadas para esses pacientes. Nenhuma terapia farmacológica é validada para distúrbios cognitivos/comportamentais. Aproximadamente 80% dos pacientes com CdLS apresentam mutações em um dos 5 genes a seguir: NIPBL (60%), SMC1A, SMC3, RAD21 e HDAC8. Esses genes codificam proteínas estruturais ou acessórias do complexo coesina. O complexo coesina é um sistema multimérico, altamente conservado ao longo da evolução celular, desde as formas de vida mais primitivas até as células humanas. As coesinas são elementos essenciais para a manutenção estrutural dos cromossomos (SMC) e interagem com a cromatina modulando sua organização. As coesinas medeiam a segregação das cromátides irmãs e desempenham um papel fundamental no controle da expressão gênica. Uma via de sinalização envolvida em todas as etapas do desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) é a via WNT. Alguns de nossos estudos anteriores mostraram que uma alteração no desenvolvimento do SNC está relacionada a um defeito na via canônica do WNT. Evidências atuais sugerem que as malformações de CdLS resultam da regulação negativa das vias moleculares durante o desenvolvimento embrionário e, neste contexto, nossos estudos e anteriores demonstraram que a via canônica do WNT é perturbada. Recentemente, também foi demonstrado que o WNT desempenha um papel fundamental nas funções do complexo coesina em modelos CdLS e fibroblastos derivados de pacientes. Nossos estudos destacaram como a inibição ou perda de função das coesinas em modelos in vivo de CdLS afeta o desenvolvimento do SNC. A via de sinalização WNT está envolvida em numerosos eventos no desenvolvimento e manutenção da homeostase do tecido adulto, regulando a proliferação celular, diferenciação (incluindo proliferação de células-tronco), migração, estabilidade genética e apoptose, bem como na manutenção de células-tronco adultas em estado pluripotente. . A ativação dependente de LiCl da via WNT é capaz de resgatar o fenótipo afetado em modelos CdLS. O lítio já é amplamente utilizado em psiquiatria e tem uma longa história de eficácia clínica como o primeiro medicamento utilizado no tratamento de doenças mentais. Este medicamento foi aprovado para o tratamento do transtorno bipolar devido à sua capacidade de estabilizar a mania e a depressão. Seu uso deve ser devidamente monitorado para que sejam mantidas as concentrações sanguíneas ideais (0,4-1,2 mEq/L) e para monitorar possíveis efeitos colaterais. Recentemente, alguns estudos avaliaram o efeito do lítio em pacientes com características comuns à CdLS. Um ensaio clínico propôs terapia com lítio para o tratamento da Síndrome do X Frágil mostrando resultados promissores. Esses pacientes apresentam características semelhantes às dos pacientes com CdLS, particularmente deficiência intelectual e transtornos do espectro do autismo. Outro estudo demonstrou a eficácia do tratamento com lítio como estabilizador do humor em dois pacientes com mutações no gene SHANK3 que foram diagnosticados com transtorno do espectro do autismo na infância. O projeto que apresentamos visa transferir os dados preliminares obtidos de estudos in vitro e in vivo para pacientes com CdLS.

Devido à natureza atualmente intratável da síndrome, este tratamento poderia representar uma estratégia terapêutica potencial destinada a melhorar as deficiências comportamentais e intelectuais comumente associadas à CdLS.

Desenho do estudo Projetamos um estudo de tratamento prospectivo de 52 semanas para avaliar a eficácia do carbonato de lítio em CdLS

Centros de estudo e número de disciplinas Planejamos inscrever pelo menos 34 disciplinas com CdLS, afiliadas à Unidade de Neuropsiquiatria Infantil e Adolescente da ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda em Milão, à Unidade Pediátrica da ASST Lariana e à Unidade Operacional de Neuropsiquiatria Infantil e Adolescente (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico em Milão. As análises laboratoriais para monitoramento do tratamento farmacológico serão realizadas nos laboratórios dos ASSTs envolvidos no estudo de acordo com a prática clínica. O monitoramento dos níveis de peroxidação lipídica para fins de pesquisa será realizado nos laboratórios de Biologia Aplicada do Departamento de Ciências da Saúde da Universidade de Milão, com financiamento da Prof.ª Valentina Massa.

Critérios de inclusão

O paciente deve atender a todos os seguintes critérios de inclusão para ser elegível para a participação no estudo:

• Idade > 4 anos
• Peso corporal dentro da faixa normal no intervalo de referência para CdLS, com base na idade e altura
• Diagnóstico de CDLs com base em critérios clínicos de consenso e uma mutação confirmada no gene NIPBL
• Regime medicamentoso estável durante 4 semanas antes do início do estudo
• Consentimento por escrito assinado pelos pais/responsável legal/representante antes da visita de triagem • Capacidade de tomar a medicação do estudo fornecida em cápsulas ou gotas (para pacientes mais jovens e aqueles com dificuldade de engolir) ou combinada com alimentos/bebidas
• O cuidador deve ser capaz de compreender as instruções e participar conscientemente do estudo

Critérios de exclusão

A presença de qualquer um dos seguintes itens exclui o paciente da participação no estudo:

• O paciente está participando de outro ensaio clínico
• Prolongamento do intervalo QT, disfunção tireoidiana, insuficiência renal, insuficiência hepática, leucopenia ou outros distúrbios médicos atualmente clinicamente significativos (determinados pelo investigador), exceto aqueles diretamente relacionados ao CdLS
• Intervalo ECG QTcF superior a 450 mseg
• Diabetes mellitus grave ou distúrbio metabólico hereditário

Recrutamento de pacientes Os indivíduos que atenderem aos critérios de inclusão e exclusão definidos serão recrutados, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, na Unidade de Neuropsiquiatria Infantil e Adolescente da ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda de Milão, na Unidade de Pediatria da ASST Lariana e na Criança e Adolescente Unidade de Neuropsiquiatria (UONPIA) Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico em Milão.

Os participantes receberão um documento de informações sobre o estudo e um formulário de consentimento para a coleta de material biológico. Eles também receberão um número de telefone e um endereço de e -mail para entrar em contato se desejarem mais informações ou desejarem se retirar do estudo por qualquer motivo.

Os pacientes participarão das clínicas ambulatoriais do Departamento de Neuropsiquiatria Infantil e Adolescente (UONPIA) no IRCSS CA 'Grand Foundation Ospedale Maggiore Policlinico em Milão para a avaliação inicial do NPI (T0). Durante o período de intervenção, as visitas de monitoramento serão realizadas na unidade de neuropsiquiatria de infância e adolescentes de Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda em Milão e a unidade de pediatria da Asst Lariana nos seguintes momentos: T1, T2, T3, T4, T5 e T6 .

No final do período de intervenção, os participantes retornarão ao UONPIA no IRCSS CA 'Grand Foundation Ospedale Maggiore Policlinico de Milão (T7) para garantir a continuidade do atendimento por uma equipe dedicada de especialistas.

Métodos O medicamento do estudo, administrado na dosagem de 10 mg/kg duas vezes ao dia (comprimidos de carbonato de lítio de 150 mg ou 300 mg), será administrado aos pacientes com intervalo de 12 horas entre as doses. Este regime posológico proposto baseia-se em experiências anteriores com carbonato de lítio em pacientes pediátricos. Para pacientes que não conseguem engolir cápsulas, o medicamento experimental (ME) pode ser fornecido como solução.

O medicamento será prescrito com receita branca e os custos serão integralmente suportados pela Associação de Doentes do CdLS. Os pacientes receberão um suprimento inicial do medicamento no início do estudo (T0) por um período de 2 a 4 semanas. A titulação da dose para o segundo nível de dose deve ser concluída até o dia 15. Se não houver preocupações quanto à tolerabilidade, os pacientes continuarão com a dose máxima tolerada (MTD), mesmo que seja a dose final. Os pacientes receberão um suprimento dos medicamentos do estudo em cada visita.

O cuidador registrará a data, hora e número de cápsulas administradas no Formulário de Relatório de Caso (CRF). Os sintomas de intolerância ao tratamento incluem náusea, vômito, diarréia, tremores manuais, fadiga e fraqueza muscular. Se ocorrer alguma intolerância durante o estudo, o investigador poderá reduzir a dose do paciente, implementar uma única interrupção da dose ou mudar para a dosagem alternativa do dia. Os pacientes que não podem tolerar o tratamento, mesmo após a interrupção da dose, devem ser retirados do estudo.

O processo de redução gradual do tratamento envolverá uma redução gradual da dosagem, reduzindo-a pela metade a cada três dias até a cessação completa. Os seguintes medicamentos são proibidos antes e durante o estudo:

• Antidepressivos concomitantes (como venlafaxina e antidepressivos tricíclicos)
• Antipsicóticos (incluindo clozapina, haloperidol, fenotiazinas e risperidona)
• Antiepilépticos (como carbamazepina, fenitoína e fenobarbital)
• Inibidores da ECA
• Amiodarona
• Bloqueadores de canais de cálcio
• Diuréticos (como tiazidas e acetazolamida)
• Metronidazol
• Aminofilina
• Manitol

Responsabilidades De acordo com os requisitos de ICH e FDA, o investigador deve sempre ser capaz de explicar todos os medicamentos de estudo fornecidos. No final do estudo, deve ser possível conciliar os registros de entrega com os registros de uso e retorna. Quaisquer discrepâncias devem ser contabilizadas. Sob nenhuma circunstância, o investigador pode usar medicamentos para estudar outros, exceto os indicados no protocolo. Coleta e análise de dados O estudo incluirá as seguintes fases: - Triagem / linha de base (T0): os sujeitos serão considerados para o estudo se atender aos critérios de inclusão. Esta fase inclui: anamnese, incluindo histórico de medicamentos em pacientes tratados e avaliação de medicamentos concomitantes e avaliação clínica. Cada sujeito passará por uma avaliação cognitiva (escala de escala LEITER-R e Vineland Scales 2 Scales 2), escalas comportamentais (ABC e Cars-T) Comunicação e escalas de funcionamento social (SCQ), escalas de qualidade do sono (SDSC) e qualidade de vida (PEDSQL) Em colaboração com o Dr. Ajmone do U.O. da infância e neuropsiquiatria de adolescentes (Uonpia) fondazione ircss ca 'Granda Oscedale Maggiore Policlinico di Milano. Testes de laboratório (hematologia, bioquímica, análise de urina, teste de gravidez sérica para fêmeas pós-pubertais e testes de função da tireóide) e o ECG de 12 leitos serão realizados. No Laboratório de Biologia Aplicada da Unimi, serão avaliados os níveis plasmáticos de TBARs, conhecidos por estarem associados ao tratamento de lítio. O consentimento informado por escrito será coletado de pais/representantes legais de pacientes com CDLs elegíveis dispostos a participar do estudo. - Iniciar tratamento medicamentoso (SDT, 1 semana após T0): Os pacientes incluídos no estudo começam a tomar o medicamento após a avaliação clínica dos testes realizados em T0. A amostragem sanguínea será realizada para preparar linhas linfoblastóides derivadas do paciente, imortalizando linfócitos com o vírus Epstein-Barr (EBV) nas "Istituto giannina gaslini" em genoa e a mutação das linhas celulares imortizadas será confirmada usando técnicas genéticas moleculares, como as linhas celulares imortizadas serão confirmadas e sequenciamento de Sanger no Laboratório de Genética Médica da Universidade de Milão. A preparação das linhas garante material geneticamente caracterizado no qual realizar ensaios de molecular e citotoxicidade.

• T1 (2 semanas ± 3 dias após o SDT): avaliação clínica, exames laboratoriais incluindo níveis séricos de lítio, função tireoidiana e renal e ECG. Quaisquer eventos adversos serão registrados e os medicamentos concomitantes serão avaliados.
• T2 (2 semanas ± 3 dias após T1): avaliação clínica, exames de sangue, incluindo níveis séricos de lítio, função tireoidiana e renal e ECG, além de problemas de segurança.
• T3 (1 mês ± 1 semana após T2): Avaliação clínica, exames laboratoriais (hematologia, bioquímica, urinálise, teste sérico de gravidez para mulheres pós-púberes e teste de função tireoidiana) e ECG. Os níveis plasmáticos de TBARS serão avaliados.
• T4 (1 mês ± 1 semana após T3): Avaliação clínica, exames de sangue incluindo nível sérico de lítio, função tireoidiana e renal e ECG, bem como questões de segurança.
• T5 (3 meses ± 1 semana após T4): testes de laboratório (hematologia, bioquímica, nível sérico de lítio, análise de urina, teste de gravidez sérica para fêmeas pós-pubertais e teste de função da tireóide) e o ECG de 12 líderes será realizado. Os níveis de TBARs plasmáticos serão avaliados.
• T6 (3 meses ± 1 semana após T5))-Fim do primeiro período de estudo: testes de laboratório (hematologia, bioquímica, nível sérico de lítio, análise de urina, teste de gravidez sérica para fêmeas pós-pubertal e testes de função da tireóide) e ECG de 12 líderes será realizado. Os níveis de TBARs plasmáticos serão avaliados.
• Acompanhamento T7 (3 meses ± 1 semana após T6): Todos os pacientes retornarão para avaliações finais. Será realizado um nível final de segurança (testes laboratoriais, ECG, sinais vitais) e avaliação de eficácia. As escalas de base e os testes serão repetidos.

Os pacientes que se beneficiam da terapia com lítio serão garantidos continuação do tratamento e verificações relacionadas à tolerabilidade a medicamentos/segurança. Outras análises fazem parte da prática clínica para gerenciar pacientes com CDLs.

Tamanho da amostra O estudo envolve pelo menos 34 pacientes. O tamanho da amostra foi calculado utilizando o teste de Wilcoxon considerando como hipótese nula que não há diferenças no parâmetro de desfecho primário (escala ABC) após o tratamento e como hipótese alternativa que após o tratamento o valor ABC-c diminui em 16 pontos (conforme ensaio clínico sobre a eficácia do lítio em pacientes com X18 frágil) e tendo em conta uma desistência de 10%.

Em particular, o teste Wilcoxon bicaudal para dados pareados, aplicado a uma amostra de 30 sujeitos, atinge um poder superior a 0,999 na detecção de uma média das diferenças igual a 16,0 com um desvio padrão estimado das diferenças igual a 10,0, em um nível de significância de 0,050, assumindo que a distribuição real das diferenças é normal. Espera-se 10% de possíveis desistências, então o tamanho da amostra inflacionado torna-se igual a 30 1 0.1 = 30 0.9 =33.33... , que é então aumentado para 34, o número inteiro mais próximo. Os pacientes serão considerados concluídos o estudo após terem realizado a última visita de acompanhamento. Os pacientes podem retirar-se do estudo a qualquer momento de acordo com sua decisão ou o investigador pode decidir abandonar o estudo por não conformidade ou por razões de segurança. O objetivo do estudo é avaliar se o tratamento com lítio pode ser uma opção válida para melhorar o comportamento e o desempenho cognitivo em pacientes com CdLS. Análise estatística Os dados clínicos, demográficos e bioquímicos serão apresentados como média e desvio padrão, se normalmente distribuídos, caso contrário, como mediana e intervalo interquartil para variáveis ​​contínuas, e como porcentagens para variáveis ​​categóricas. Para comparações pré/pós, as diferenças nas variáveis ​​contínuas serão analisadas por teste t pareado (ou equivalente não paramétrico - teste de Wilcoxon-) ou teste de McNemar para variáveis ​​qualitativas; o teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher, conforme mais apropriado, será utilizado para variáveis ​​categóricas. Testes estatísticos específicos e correções podem ser utilizados quando necessário. As alterações medidas em vários momentos serão avaliadas por análise de variância de medidas repetidas ou teste de Friedman.