ピアは、Assisted Partner通知サービスでHIV/shhphilisをセルフテストしました (PEER)

他の男性と性的関係を結ぶ男性 (MSM)(1) は、HIV と梅毒の影響を過度に受けます。 世界的に見て、同性愛者や男性とセックスをする男性は、一般人口の成人男性（15～49歳）よりもHIV感染リスクが28倍高いです(2)。 梅毒と HIV は、高リスクの性行為や複数の性的パートナーを含む性的ネットワークの力学により、MSM に不釣り合いな影響を及ぼします (3,4)。 梅毒と HIV は同様の感染様式を持っているため、HIV と梅毒の同時感染は一般的です (5,6)。 梅毒に罹患していると、HIV 感染リスクが 3 倍増加します。(7,8)。 梅毒はまた、HIV 感染と病気の進行のリスクを高めます(9)。 世界中で MSM の間で梅毒が再発している (10,11) のは、匿名のセックス、オーラルおよびアナルでのコンドームを使用しないセックス、複数のパートナーとのセックス、薬物の影響下でのセックスなどの危険な性行為の割合が増加していることが原因であると考えられています (5,11)。 12)。 2013年、米国は、一次性および二次性梅毒を患うMSMの46%がHIVに感染していると推定しました。これに対し、異性愛者の男性では8%、女性では6%でした(6)。 サハラ以南のアフリカでは、2021 年に新規 HIV 感染者の 6% が MSM で発生しました(13)。 ウガンダでは、2012年のMSMにおけるHIV感染率は13.2%であったのに対し、同年齢男性では4.7%でした。 (14,15). 2020年に米国で報告された梅毒症例41,655件のうち、43%がMSMでした(16)。 2016年、ウガンダのMSMにおける梅毒有病率は9.0%(17)と推定されたのに対し、15～64歳の男性では5.8%(14,15)でした。 HIV予防とケアに関するウガンダの2020年国家ガイドラインでは、MSMとその性的ネットワークのSTI予防戦略として毎年STI検査を推奨しているが、施設ベースのSTI検査の受診率はカンパラの推定MSM人口の32％と低い。 (14,15)、(18)。 2030 年までに梅毒の発生率を 90% 削減するという WHO 世界保健部門戦略の目標 (19) と、2025 年までに HIV 感染者の 95% が自分の状態を認識するという UNAIDS の最初の 95-95-95 目標を達成するため (20)、規模を拡大するHIV/梅毒検査は、未診断のMSMに到達するために重要です。

1.2。 HIV/梅毒検査は、世界保健機関（WHO）がMSMのデュアルHIV/梅毒検査を推奨する治療および予防サービスへのエントリーポイントです（21）。 検査カバレッジの増加は、最初のUNAIDS 95-95-95の目標に到達し、疾患の発生率を減らすための鍵です（13,20）。 早期発見、ケアやその他の予防サービスへのタイムリーなリンク、および性的接触の特定は、バンコクのMSMの間で89％減少しました。（22）。 ただし、サハラ以南のアフリカの現在のテスト戦略は、HIVのリスクが高い、および/またはHIVについてすでにテストされているため、収量が低い男性のみに到達します。テスト、およびモバイルテストアプローチの3.1％の陽性。（7）。 したがって、最もリスクの高い性的ネットワークでMSMに効果的に到達するデュアルHIV/梅毒テストの高収量戦略を特定することが重要です。（23）。 ウガンダでは、この集団の予防サービスを拡大する努力にもかかわらず、HIV/梅毒のテストの取り込みはMSMの間でまだ低いです。（23）。 2020年の最近の生物行動調査では、ウガンダで202,343人の診断されていないHIV感染症があったと推定されており、そのうち44％が男性、主にMSMとその性的接触がありました。 ウガンダのMSM間の梅毒検査の取り込みとカバレッジに関するデータは不足しています。（15）。 対照的に、出産前クリニックに参加する妊婦の梅毒検査の補償は80％以上です（25）。 この高いカバレッジは、SDバイオリンHIV/梅毒デュオアッセイを使用した包括的なデュアルHIV/梅毒除去戦略の一部です。（26,27）。 このアッセイは、スティグマと差別のためにMSMに友好的ではない医療施設で利用できます。 分散化されたテストとコミュニティベースのアプローチは、この集団におけるデュアルHIV/梅毒検査の取り込みを改善する可能性があります。

1.3。 セルフテストは実現可能であり、MSM自己管理HIVセルフテスト（HIVST）および梅毒のセルフテスト（ユーザーが個人的にテスト結果を個人的に解釈することができます（28）。 サハラ以南のアフリカにおける11の研究のスコーピングレビューでは、HIVSTはMSMが実現可能であり、許容できることがわかりました（29）。 中国のMSM間の研究（30,31）は、梅毒のセルフテストがMSMに構造的障壁の影響をテストおよび減少させることによりテスト頻度を増加させる可能性があることを示しています（32）が、サハラ以南のアフリカからのデータは限られています。 HIVSTと梅毒のセルフテストとピアデリバリーを組み合わせることで、コミュニティでユーザーフレンドリーなテクノロジーでMSMに到達するユニークな機会が提供されます。 この戦略は、施設ベースのテストに関連するいくつかの障壁を克服し、早期診断と予防サービスとのつながりを促進する可能性があります。 在宅のCovid-19テストで実証されているように、HIVと梅毒のセルフテストは、医療施設がアクセス不可または不便な場合にテストサービスを維持する可能性があります（33）。

1.4。 ピア駆動のセルフテストはMSMに効率的に到達することができ、そのソーシャルネットワークのアプローチは、HIV検査のためにWHOによって推奨されます（30,34）。 ピアデリバリーは、ウガンダのMSMのHIV/梅毒サービスのカバレッジ、有効性、効率、および影響を最大化できる人中心のアプローチです。 ピアは、受益者集団と同様の背景特性を持つ非臨床的に訓練された人です。 （34）。 ピア主導のアウトリーチサービスは、コミュニティで需要を生み出し、MSMソーシャルネットワークを活用することにより、従来のアプローチよりも多くのMSMに到達します。（35,36）。 ジンバブエでは、ピアに配置された梅毒のセルフテストは非常に受け入れられ（89.6％）、プライバシー、利便性、自律性の向上を受け、社会的および医療提供者Stigmaの回避に役立ちました。（37）。 私たちの以前の研究では、HIVセルフテストのピアデリバリーは、ウガンダのMSMの90％に受け入れられることがわかりました（38,39）。 HIV感染症の新たに診断されたすべての参加者は、友好的な医療施設での確認検査を受けるために正常にリンクされ、ピアアシストリンケージモデルを使用した治療にリンクされています（38）。 したがって、パートナーサービスとリンクされたHIVSTおよび梅毒のセルフテストは、MSMに力を与え、テストの取り込みとカバレッジを拡大する可能性があります。（1）。

1.5. パートナー通知支援とピア主導の自己検査アプローチを統合することで、MSM における予防の普及が加速する可能性がある パートナー通知支援は、訓練を受けた医療提供者が HIV/STI 診断を受けた人に性的パートナーに自分の状況を開示するよう奨励する、証拠に基づいた戦略です。 パートナー通知支援は、WHO、米国大統領エイズ救済緊急計画 (PEPFAR)、ウガンダ保健省によって推奨されており、初発症例の性的パートナーに同意を得て検査サービスを提供しています(40,41)。 パートナーへの通知支援は受け入れられ、実現可能であり(42-45)、性的パートナーの間で検査の受診率を高め(42,45,46)、早期診断を可能にし、ケアやその他の予防サービスとの連携を可能にし、初発症例とパートナーの行動変容を促す。 STI および HIV の負担を軽減する可能性があります(42-45)。 ウガンダの田舎で行われたパイロットパートナーサービスプログラムでは、HIV感染者464人（PWH）を登録し、最近の性的パートナーを検査したところ、追跡および検査を受けた性的パートナーの32％（193人中61人）がHIVに感染していたことが判明した（46）。 南アフリカで行われた数学的モデリング研究では、パートナーへの通知支援により、MSM の間で新たな HIV 診断を特定できる可能性があることが判明しました(47)。 同様に、ケニアでは、パートナーへの通知支援、HIVST、コミュニティワーカーへの支援の組み合わせが受け入れられ実行可能であり(48)、MSMとその性的パートナーの間でHIV検査の普及とケアおよびPrEPとの連携が増加した(48,49)。 26件の試験の系統的レビューでは、パートナーへの援助による通知の方が、受動的な通知よりも多くの未診断梅毒症例を特定していることがわかりました(50)。 したがって、パートナーサービスは、未診断のHIVおよび梅毒を有するMSMを効率的に特定し、UNAIDS 95の最初の目標と世界的な梅毒撲滅目標の達成に貢献できる可能性がある。

1.6。 費用対効果の分析は、スケーラブルな予防戦略の設計に重要であり、梅毒のセルフテストは10の研究でMSMに非常に受け入れられました（37,51-60）。 ピアを配達した併用防止キャンペーンは、診断されていないHIV感染症を特定し、HIVとの人々をケアに結び付け、HIVのない人々が暴露前予防（PREP）などの他の予防戦略と結びついています（61,62）。 しかし、HIVの有病率が大幅に減少し、主要な集団に集中しているウガンダのような多くの地域で（KP）（63）標準的なHIV検査アプローチは非効率的です。（7）、 テストしたKPの数あたりの検出されたHIVおよび梅毒感染症がより高いコストを獲得し、生成されます（7,64）。 ただし、MSMおよびAssisted Partner通知のターゲットテストは、妊婦のパートナーへのセルフテストの二次分布と比較して、コスト削減（寿命あたり20ドルの中央値）です（寿命ごとに130ドルの中央値）（47） ）。 ピアアプローチは、HIVと梅毒のリスクが高いMSMをテストすることにより、効率を改善し、コストを抑えることができます。 したがって、拡大できるガイドラインと介入を通知するには、パートナーサービスにリンクされたピア配信の組み合わせアプローチを評価する費用対効果分析が必要です。

1.1. 背景と理論的根拠 パートナーへの通知を支援した、ピアによる HIV/梅毒自己検査の共同実施は、ウガンダの MSM 間の検査を大幅に増加させ、世界的な HIV 95:95:95 目標 (国民の 95%) の達成に役立つ可能性がある力強い革新的なアプローチです。治療中の自分の状態を知っている人、およびウイルス量が抑制された治療を受けている人の95％）。 しかし、私たちの知る限り、MSM 向けの同僚による HIV/梅毒自己検査とパートナー通知サービスの有効性を評価した研究はありません。 提案された研究は、高リスクで疎外され、十分なサービスを受けていないMSMの予防摂取を改善するという独自の位置づけにある。 このパイロット研究は、HIV、梅毒自己検査、パートナー通知支援戦略をスケールアップするために、MSM 間でピア提供による併用予防戦略を使用するメリットと費用対効果を初めて測定するものであり、プログラムのコストを知らせる予定です。

1.7. 予備データ このアプローチは、MSM ピア主導による HIVST の性的ネットワークへの配布に関する私たちのパイロット研究に基づいています。(54,65,66) (表1)。 私たちの研究では、HIVSTのピアデリバリーがウガンダで検査された私たちの集団のMSMの90%に受け入れられることが判明しました(54)。 HIV 感染と診断されていないすべての MSM は確認検査を受け、治療を受け、治療を開始しました。 全体として、HIVST のピアデリバリーは、施設ベースの検査と比較して、より高い HIV 陽性率 (4.9 対 1.4%) をもたらし、四半期あたりのより多くの HIV 感染を回避することができました(66)。

1.8. 研究の設定 この研究は、研究募集地区としてカンパラ地区とワキソ地区で実施されます。 これらの地区では、PEPFAR 助成金を通じて。 IDI は、カンパラとワキソ地区にわたる 200 の主要な人口ピアのネットワークを管理し、ケア カスケードに沿った HIV アウトカム (特定、連鎖、保持、ウイルス抑制) を改善しています。 ピアは、大規模な主要人口施設、ドロップイン センター、およびコミュニティ会場に割り当てられます。 ピアの能力開発は、カスタマイズされた HIV 関連トレーニング、指導、現場サポートの監督を通じて行われます。 同業者は、HIVST キットの作成とソーシャル ネットワーク メンバーへの配布の需要もサポートしています。 ピアディストリビューターは、自己検査キットの使用法、HIV 陽性結果確認の重要性、保管と文書化を含む検査キットの在庫管理、HIV カウンセリング、ケアとの連携に焦点を当てた 3 日間のトレーニングを受けます。 HIVST キットを受け取った仲間と主要集団の両方の電話番号は、追跡調査の目的で同意を得て記録されます。 すべての HIVST キットは、全国的な HIV 自己検査キット配布ログに記録されます。 2日以内に結果を報告しないレシピエントには、訓練を受けた医療従事者による電話によるフォローアップが行われます。 HIV 陽性の結果を報告したレシピエントには、選択した最寄りの医療施設で確認検査が提供されます。 7日以内に確認検査のために施設に行くことができない人は追跡調査され、地域訪問を通じて確認検査が提供されます。 2018年から2020年にかけて、IDIは35の公衆衛生施設のMSMに2,192個のHIVSTキットを配布した(67)。 これらは、研究者が研究の募集と維持を促進するために活用するネットワークです。 この研究では、すでに HIV ケア、予防、サポート サービスを提供しているネットワークから研究対象者を特定します。 識別されたピアはセルフテストを提供します。 施設群の場合、参加者はIDIカサンガティ研究クリニック、またはカンパラとワキソにあるIDIが特定した主要集団医療施設で検査を受けることになり、研究者はこれらの主要集団の対象者とマッピングを行っている。研究デザイン：ランダム化クラスター試験（図2）。 インタビュー対象者および目的 1 でピアとして推薦された MSM ピア 20 名は、介入実施 (テストの実施、結果の解釈、ケアへの連携、被験者の保護) の訓練を受けます。 訓練されたピアは、介入 (10 ピア) またはコントロールアーム (10 ピア) に 1:1 でランダムに割り当てられます。

この研究では、ピアは、MSM 集団と同様の背景特性を持つソーシャル ネットワーク メンバーによって特定された、臨床訓練を受けていない MSM になります。 各ピアは自己検査キットを配布するか、招待状を提供します。

研究参加者は、インフォームドコンセントを提供した後、ピアがセルフテストキットと招待状を配布する人になります。

研究助手は、同僚を監督する研究スタッフのメンバーです。 ランダム化された各ピアと募集された参加者はクラスターと見なされます。 1 つのクラスターは (1 つのピア + 10 の MSM) に相当します。 以下の図は、研究助手、同僚、参加者の関係を示しています。

介入ピアは次のとおりです。a）SNSおよびターゲットなしまたは頻繁なテスターを使用して、ネットワーク内でHIVST/syphilisセルフテストキットをMSMに配信します。 b）陽性の検査とケアに陽性のMSMを積極的にリンクします。 c）性的パートナーに自発的な支援パートナー通知とHIV/梅毒テストを提供しながら、機密性を維持しながら提供します。

コントロールアームのピアは次のとおりです。a）ソーシャルネットワークメンバーに招待状を配布して、医療施設での高速トラックHIV/梅毒テストのために招待状を配布します。 すべてのMSMは、i）無料の確認的確認HIVおよび梅毒検査、コンドーム、および治療、ii）保健施設での心理社会的ピアサポート。

ピアの選択と募集: 目的 1 で実現可能な場合、研究者は、目的 2 のサンプルを募集するために MSM(69) をサンプリングするための確立された方法である SNS を使用します。目的 1 の形成的研究の結果を使用して、研究者は目的を持って募集を開始します。主要な変数 (年齢、地理的位置) を確実に表現するために、目的 1 で特定された回答者から 20 人の同僚を選択します。 研究者は、対象となるMSM集団を代表する被験者の社会的混合を​​確実に採用するのに役立つ、複数のタイプの関係、サブグループ、および活動で構成される、多様な特性と社会的関係を持つMSM仲間を特定します。

ピアトレーニング：ピアは、機密性、HIVSTおよび梅毒のセルフテストキットのテストと配信、アシストパートナー通知、および陽性テストのMSMのケアとのピアアシストリンクを維持する方法についてトレーニングを受けます。 また、HIVST、梅毒のセルフテスト、および保健省ガイドライン省（18,70）に従ってパートナー通知を支援するための使用についても訓練されます。 ピアは、HIVSTと梅毒のセルフテストを実行する方法を示します。 ピアは、信頼関係を築き、潜在的な被験者の信頼を獲得し、採用と保持を行い、セルフテストや支援パートナー通知の促進を含む介入配信を実施します。 ピアは医学的アドバイスを提供するのではなく、代わりに参加者（および性的パートナー）を紹介して、必要に応じてスタッフを勉強するように指示されます。 ピアは、研究の実施に関する課題に対処するために、毎月の学習チーム会議に参加するよう招待されます。

インクルージョン基準：両腕では、ピアはネットワークメンバーを募集します

1. 18歳以上、
2. 過去四半期に少なくとも1回の肛門性交の自己申告
3. MSMとして自己識別する、
4. 過去3か月間はテストされていないか、以前にHIVや梅毒についてテストされなかった。
5. インフォームド・コンセントを提供する意思がある。
6. 研究手続きを受ける意欲がある。 除外基準: 調査員は参加者を除外します

1) 自分が HIV に感染していることをすでに知っている参加者および梅毒の治療を受けている参加者 2. 他の HIV 予防試験に参加している参加者 3. 治験責任医師は、英語およびルガンダ語を話せない参加者を除外するものとします。

介入手順：参加者には、セルフテストキット（ルガンダで書かれた指示と絵画的指示）の使用方法に関するデモと指示が与えられ、10のシリアル化キット（5つのHIVSTと5つの梅毒セルフテスト）が提供され、資格のある社会的および性的に配布されます。ネットワークメンバー。 頻繁に到達するのに効果的なピアとテスター以外のピアは、さらに3〜5個のテストキットを配布するよう求められます。 各ピアは、以前の研究のように分散して説明されている各キットに対してIRBが承認した5ドルを受け取ります。 （62）。 回答者は、成功する各採用に対して補償され、SNS募集は200のサンプルサイズが達成されるまで継続します。 各ピアは、テストしたことがないほとんどのMSMを追跡するのが難しいため、月額30ドルの承認された輸送促進を受け取ります。 コントロールグループのピアは、汚染を最小限に抑えるために、研究クリニックで高速トラックHIV/梅毒の招待状のみを配布します（つまり、コントロールグループの参加者による介入の使用）。

フォローアップ: オンライン学習相談とフォローアップ専用に、フリーダイヤルの電話番号と WhatsApp チャットボットが開設されます。 自己検査キットを渡されたMSMは、携帯電話で研究助手から連絡を受け、検査結果を報告し、私たちの研究の1つで使用されている電話ベースのショートメッセージングシステムに参加し、使用済みの自己検査キットの写真をアップロードします。 WhatsAppを使用して。 参加者の HIV 検査後、医療従事者は次のステップについて話し合い、支援パートナーへの通知を促進します。また、同僚は、PrEP 認定の医療施設との検査で陽性および陰性となった人々のケアへの連携を促進します。 必要に応じて、同僚は研究スタッフと参加者の懸念に対処します。

データ収集: 調査官はウガンダのMSMの間で現在使用されている保健省のデータ収集ツールを利用する(48,71)。 研究スタッフは基本的な社会人口学的データを収集し、行動に関する簡単な HIV/梅毒リスク評価を実施します。 研究データはタブレット端末に入力されます。

ランダム化: ピアは、安全な Web ベースのアプリケーション (72) である REDCap を通じて、介入アームまたは制御アーム (ブロックランダム化を使用) のいずれかに 1:1 でランダム化されます。ランダム化された各ピアは、1 つのクラスターを作成するために 10 人の参加者を募集します。

汚染：汚染を最小限に抑えるために、仲間はランダム化を維持し、各腕に対象とするサービスを提供することの重要性について訓練されます。 研究者は、HIV/梅毒検査の自己報告が過小評価である可能性があることに留意しながら、研究の終わりに対照群で介入コンポーネントの使用について問い合わせます。 いくつかの対照群の参加者が介入コンポーネントの使用を示している場合、調査員はサンプルサイズを増やして、汚染による統計効率の低下に対処することを検討します。 コントロールグループの参加者による介入コンポーネントの使用は、介入の予備有効性のポイント推定を減らし、タイプIIエラー - 30％を超える場合、効果がないと介入の拒否につながる可能性があります（Torgerson BMJ 2001）。 汚染を最小限に抑えるために、調査員はピアとの研究手順を慎重に検討し、HIV/梅毒キットは介入参加者のみを使用するためであり、それらを受け取るために無作為化されたグループによって「評価」されるべきであると強調します。 さらに、HIV/梅毒のセルフテストは、公衆衛生システムを介してMSMが日常的に利用できないため、汚染のリスクがさらに低下します。

主要アウトカム：HIV/梅毒陽性率検査：介入受容性（5点リッカートスケールを使用して評価）、HIVSTの摂取、梅毒自己検査とパートナーへの通知支援、およびケアとの関連性（表3）。

サンプルサイズと検出力の計算: 研究者は不等式検定を使用してサンプルサイズを計算しました (PASS 15.0、NCSS、LLC)。 予備的なパイロット RCT データでは、指標によって到達されたソーシャル ネットワーク メンバーの平均割合は、標準的なケア提供を通じて 0.05 であり、ピア提供を通じての平均割合は 0.60 であったことが示されました (59)。 したがって、研究者らは 2 つのグループの分散が等しく、標準偏差も 0.8 であると仮定しました。 クラスター数が各アームに 1:1 で割り当てられ、クラスターあたりクラスター サイズが 10、アルファが 0.05、検出力が 0.8、クラス間相関が 0.01、追跡率の損失が 0.20 であると仮定すると、研究者は次のようになります。アームごとに少なくとも 10 個のクラスターが必要です。 サンプル サイズの計算を統合し、実用性を考慮するため、最終的なサンプル サイズはアームごとに 10 個のクラスターとなり、合計クラスター サイズは 20 ピア (参加者 200 人) になります。

サンプルサイズの計算

介入ICC平均差クラスターサイズの標準偏差標準偏差クラスターごとの人数アルファパワーアームあたりのクラスターごとの合計サンプルサイズ0.01 0.55 0.8 0.65 10 0.05 0.8 60 6コントロールアームICC平均差標準偏差クラスターごとのアルファパワーアームあたりの合計サンプルサイズアームあたりのクラスターの数

0.01 0.4 0.8 0.65 10 0.05 0.8 80 8 ICC（クラス内相関）、COV（変動係数）

サンプル サイズの計算を統合し、実用性を考慮するため、最終的なサンプル サイズはアームごとに 10 個のクラスターとなり、合計クラスター サイズは 20 ピア (参加者 200 人) になります。 私は、研究が研究目的に応えるのに十分な力を維持できるよう、テストと関連性の移行を最大 20% まで許可します。

データ分析: 社会人口学的特性は、記述統計を使用して要約されます。 主要な結果は、治療意図分析を使用して分析されます。 HIV/梅毒検査を受けるすべての参加者が分析に含まれます。 また、自己検査キットを受け取ったものの使用していない人も、最も一般化可能な効果測定を提供するために、治療意図分析の対象となります。 堅牢な標準誤差を伴う修正ポアソン回帰分析を使用した混合効果/マルチレベル モデルは、対数二項モデルよりも安定して相対リスクを推定できるため、HIV/梅毒検査の相対リスク (はい/いいえ) を推定するために使用されます。 混合効果/マルチレベルモデルは、参加者内および同じ仲間によって募集された参加者間の結果の相関関係を適切に調整します。 クラスター）。