同行提供的艾滋病毒/梅毒自我检测与辅助合作伙伴通知服务 (PEER)

与其他男性发生性关系的男性 (MSM)(1) 受到艾滋病毒和梅毒的影响尤为严重。 在全球范围内，男同性恋者和其他男男性行为者感染艾滋病毒的风险是一般人群中成年男性（15-49 岁）的 28 倍。(2)。 由于包括高风险性行为和多个性伴侣在内的性网络动态，梅毒和艾滋病毒对男同性恋者的影响尤为严重。(3,4)。 HIV 和梅毒混合感染很常见，因为梅毒和 HIV 具有相似的传播方式(5,6)。 患有梅毒会使感染艾滋病毒的风险增加 3 倍。(7,8)； 梅毒还会增加艾滋病毒传播和疾病进展的风险(9)。 全球 MSM 中梅毒的死灰复燃 (10,11) 归因于危险性行为的增加，例如匿名性行为、无套性行为、与多个伴侣的性行为和/或在药物影响下的性行为(5, 12）。 2013 年，美国估计患有一期和二期梅毒的 MSM 中有 46% 感染艾滋病毒，而异性恋男性和女性的这一比例分别为 8% 和 6%。(6)。 在撒哈拉以南非洲地区，2021 年新增艾滋病毒感染者中有 6% 发生在男男性行为者中(13)。 在乌干达，2012 年男男性接触者的艾滋病毒感染率为 13.2%，而同龄男性的艾滋病毒感染率为 4.7%。 (14,15).. 2020 年美国报告的 41,655 例梅毒病例中，43% 为 MSM(16)。 2016 年，乌干达 MSM 梅毒患病率估计为 9.0%(17)，而 15-64 岁男性的梅毒患病率为 5.8%(14,15)。 乌干达国家 2020 年艾滋病毒预防和护理指南建议将年度性传播感染检测作为 MSM 及其性网络中性传播感染预防的策略，但坎帕拉估计的 MSM 人口中基于设施的性传播感染检测的采用率很低（32%）。 (14,15) ,(18)。 为了实现世卫组织全球卫生部门战略到 2030 年将梅毒发病率降低 90% 的目标(19)，以及联合国艾滋病规划署 95-95-95 的第一个目标，即到 2025 年 95% 的艾滋病毒感染者了解自己的状况(20)， HIV/梅毒检测对于接触未确诊的 MSM 至关重要。

1.2。 HIV/梅毒测试是世界卫生组织（WHO）建议对MSM的双HIV/梅毒测试的治疗和预防服务的切入点。（21）。 增加测试覆盖范围是达到第一个UNAID 95-95-95目标并减少疾病发生率的关键（13,20）。 早期发现，与护理和其他预防服务的及时联系以及对性接触的识别使曼谷MSM中的HIV传播降低了89％。（22）。 但是，撒哈拉以南非洲的当前测试策略只能吸引那些没有艾滋病毒和/或已经接受过艾滋病毒测试的男性，因此产量较低：艾滋病毒的艾滋病毒阳性为提供者发起的测试，自愿咨询的2.9％积极性和测试，移动测试方法的阳性3.1％。（7）。 因此，确定在最风险的性网络中有效达到MSM的双HIV/梅毒测试的高收益策略是关键。（23）。 在乌干达，尽管努力扩大该人群的预防服务，但在MSM中，艾滋病毒/梅毒测试吸收仍然很低。（23）。 2020年最近进行的一项生物行为调查估计，乌干达有202,343次未诊断的艾滋病毒感染，其中44％的人为男性，主要是MSM和他们的性接触。（24）。 缺乏有关梅毒测试摄取和乌干达MSM覆盖范围的数据。（15）。 相反，在产前诊所的孕妇的梅毒测试覆盖率> 80％（25）。 这种高覆盖范围是使用SD Bioline HIV/Syphilis Duo分析的全面双HIV/梅毒消除策略的一部分（26,27）。 由于污名和歧视，该测定法可以在对MSM不友好的医疗机构中获得。 分散的测试和基于社区的方法可以改善该人群中的双重HIV/梅毒测试吸收。

1.3. 自我测试对于 MSM 来说是可行且可接受的 自我管理的艾滋病毒自我测试 (HIVST) 和梅毒自我测试（允许用户私下自行解释测试结果 (28)。 对撒哈拉以南非洲地区 11 项研究的范围界定审查发现，HIVST 是可行的，并且对于 MSM 来说是可以接受的 (29)。 对中国MSM的研究(30,31)表明，梅毒自检可以通过赋予MSM检测权并减少结构性障碍的影响来增加检测频率(32)，但来自撒哈拉以南非洲的数据有限。 将 HIVST 和梅毒自检与同伴传递相结合，为在社区中通过用户友好的技术接触 MSM 提供了独特的机会。 该策略可以克服与基于设施的检测相关的一些障碍，并促进早期诊断和与预防服务的联系。 正如在家进行 COVID-19 检测所证明的那样，当卫生设施无法进入或不方便时，艾滋病毒和梅毒自我检测可以维持检测服务(33)。

1.4. 同伴提供的自我测试可以有效地覆盖 MSM 及其社交网络。世界卫生组织推荐同伴方法进行 HIV 检测。(30,34)，并且可用于 HIV/梅毒双重检测。 同伴交付是一种以人为本的方法，可以最大限度地提高乌干达 MSM 艾滋病毒/梅毒服务的覆盖范围、有效性、效率和影响。 同伴是未经临床培训的人员，与受益人群具有相似的背景特征。 （34）。 通过在社区中产生需求并利用 MSM 社交网络，同伴主导的外展服务比传统方法覆盖更多的 MSM。(35,36)。 在津巴布韦，同伴提供的梅毒自我检测的接受度很高（89.6%），增加了隐私性、便利性和自主性，并有助于规避社会和医疗保健提供者的耻辱。(37)。 我们之前的研究发现乌干达 90% 的 MSM 可以接受同伴提供的 HIV 自检。(38,39)。 所有新诊断出的艾滋病毒感染参与者均已成功关联，以便在友好的医疗机构接受确认性检测，并使用同伴辅助关联模型与治疗关联起来。(38)。 因此，HIVST 和梅毒自我检测与合作伙伴服务相结合可以增强 MSM 的能力并扩大检测的采用率和覆盖范围。(1)。

1.5. 将辅助性伴侣通知与同伴主导的自我测试方法相结合可以加速 MSM 中预防措施的采用。辅助性伴侣通知是一种基于证据的策略，其中经过培训的提供者鼓励 HIV/STI 诊断患者向其性伴侣披露其状况。 世界卫生组织、美国总统艾滋病紧急救援计划 (PEPFAR) 和乌干达卫生部建议进行辅助性伴侣通知，并在征得指示病例性伴侣同意的情况下向他们提供检测服务(40,41)。 协助性伴侣通知是可接受且可行的(42-45)，并提高性伴侣之间的检测率(42,45,46)，实现早期诊断，并与护理和其他预防服务联系起来，激励指示病例和伴侣的行为改变，以及可以减少性传播感染和艾滋病毒负担(42-45)。 乌干达农村地区的一项试点性伴侣服务计划招募了 464 名艾滋病毒感染者 (PWH)，并对他们最近的性伴侣进行了检测，发现被追踪和检测的性伴侣中有 32% (61/193) 感染了艾滋病毒 (46)。 南非的一项数学模型研究发现，辅助性伴侣通知可以帮助识别 MSM 中新的 HIV 诊断 (47)。 同样，在肯尼亚，协助性伴侣通知、HIVST 和社区工作者外展相结合是可以接受和可行的(48)，并且 MSM 及其性伴侣对 HIV 检测以及与护理和 PrEP 的联系有所增加 (48,49)。 对 26 项试验的系统回顾发现，协助伴侣通知比被动通知发现了更多未确诊梅毒病例 (50)。 因此，合作伙伴服务可以有效识别患有未确诊艾滋病毒和梅毒的男男性行为者，并帮助实现第一个联合国艾滋病规划署 95 目标和全球梅毒消除目标。

1.6。 成本效益分析对于设计可扩展的预防策略HIVST和梅毒自我测试至关重要，在10项研究中，MSM高度接受（37,51-60）。 同行提供的预防运动已经确定了未诊断的艾滋病毒感染，将艾滋病毒的人与没有艾滋病毒的人联系起来，而没有艾滋病毒的人与其他预防策略（例如暴露前预防）（PREP）（PREP）（61,62）。 但是，在乌干达等许多地区，艾滋病毒流行率的大幅下降，集中在关键人群（KP）（63）标准的HIV测试方法效率低下。（7），，，，，，，，第7次。 每次检测到的KP数量被检测到的较高的成本，并产生较少的HIV和梅毒感染（7,64）。 但是，与向孕妇合作伙伴的二级分配相比，针对MSM和辅助合作伙伴通知的有针对性测试是节省成本（中位数为20美元）（每年节省了130美元）（47美元）（47） ）。 同行方法可以通过测试艾滋病毒和梅毒的高风险测试MSM来提高效率并包含成本。 因此，需要进行成本效益分析，以评估与合作伙伴服务相关的同行组合方法，以告知可以扩大规模的指南和干预措施。

1.1. 背他们知道自己的治疗状况以及 95% 的接受治疗且病毒载量受到抑制的人）。 然而，据我们所知，尚无研究评估在任何情况下同伴提供的艾滋病毒/梅毒自我检测和辅助性伴侣通知服务对男同性恋者的有效性。 拟议的工作具有独特的定位，可以提高 MSM（高风险、边缘化和服务不足的人群）的预防接受率。 这项试点研究将是首批衡量在 MSM 中使用同行提供的联合预防策略以扩大艾滋病毒、梅毒自我检测和协助性伴侣通知策略的效益和成本效益的试点研究之一，并将告知项目成本。

1.7. 初步数据 该方法基于我们对 MSM 同伴驱动的 HIVST 向性网络分布的试点研究。(54,65,66) （表1）。 我们的工作发现，在乌干达测试的人群中，90% 的 MSM 可以接受同伴传播 HIVST 的方式 (54)。 所有未确诊的 HIV 感染男男性行为者均接受了确认检测、接受护理并开始治疗。 总体而言，与基于设施的检测相比，同伴提供的 HIVST 导致了更高的 HIV 阳性率（4.9% vs. 1.4%），并且每季度可以避免更多的 HIV 感染 (66)。

1.8。 研究设置这项研究将在坎帕拉和瓦基索地区作为研究招聘区进行。 在这些地区，通过PEPFAR赠款。 IDI管理着坎帕拉和瓦基索地区的200个关键人口同行的网络，以改善沿护理级联的艾滋病毒结果（识别，联系，保留和病毒抑制）。 同龄人被分配到大批量的主要人口设施，中心和社区场所。 同行能力建设是通过量身定制的与HIV相关的培训，指导和现场支持监督发生的。 同行还支持对HIVST套件的创建和分配给其社交网络成员的需求。 同行分销商接受了为期三天的培训，重点是自我测试套件的使用，HIV阳性结果确认的重要性，包括存储和文档，HIV咨询以及与CARE的联系在内的测试套件的库存管理。 同意随访目的，记录了接收HIVST套件的同行和关键人群的电话号码。 所有HIVST套件都记录在国家艾滋病毒自我测试套件分发日志中。 未在两天内报告结果的接收者通过训练有素的卫生工作者的电话进行跟进。 报告了HIV阳性结果的接受者在他们选择的最近的医疗机构中提供验证性测试。 那些不能在7天内去该设施进行验证性测试的人会通过社区访问进行确认性测试。 在2018年至2020年之间，IDI在35个公共卫生设施的MSM分配了2,192个HIVST套件（67）。 这些是网络调查人员应利用促进研究招聘和保留率。 该研究将确定已经提供艾滋病毒护理，预防和支持服务的网络的研究同行。 确定的同龄人将提供自我测试。 对于设施部门，将在IDI Kasangati研究诊所或Kampala和Wakiso的IDI识别的主要人口医疗机构进行测试，研究人员正在与关键人口焦点群体进行映射。研究：随机集群试验（图2）。 来自受访者的二十名MSM同行和AIM 1中的同伴的同行将接受干预提供（测试绩效，结果解释，与护理的联系以及对人类受试者的保护）。 训练有素的同伴将以1：1的方式随机分配给干预措施（10个同伴）或控制臂（10个对等方）。

在本研究中，同伴将是由与 MSM 群体具有相似背景特征的社交网络成员识别出的未经临床训练的 MSM。 每位同行将分发自测套件或提供邀请函。

研究参与者是指在知情同意后，同行将向其分发自测套件和邀请函的人。

研究助理是监督同行的研究人员。 每个随机的同伴和招募的参与者将被视为一个集群。 1 个集群等于（1 个对等点 + 10 个 MSM）。 下图显示了研究助理、同事和参与者之间的关系。

干预同行将： a) 使用 SNS 向其网络内的 MSM 提供 HIVST/梅毒自我检测套件，并针对从未或不经常检测的人员； b) 积极将检测呈阳性的 MSM 与确认性检测和护理联系起来； c) 向性伴侣提供自愿协助的伴侣通知和艾滋病毒/梅毒检测，同时保持保密。

控制臂对等将：a）向社交网络成员分发邀请信，以在医疗机构进行快速轨道艾滋病毒/梅毒测试。 所有MSM都将收到：i）免费验证性HIV和梅毒测试，避孕套和治疗以及II）医疗机构的心理社会同伴支持。

同伴选择和招聘：如果在AIM 1中可行，研究人员将使用SNS，一种用于采样MSM（69）的既定方法（69）来募集样本以进行AIM 2。使用AIM 1中的形成性研究结果，研究人员将通过有目的地启动招聘从AIM 1中确定的20位受访者中选择20个对等式，以确保密钥变量的表示（年龄，地理位置）。 研究人员将确定具有多种特征和社会关系的MSM同龄人，包括多种类型的关系，亚组和活动，以帮助确保招募代表目标MSM人群的受试者的社会组合。

同行培训：将对如何维持机密性，HIVST和梅毒自我测试套件测试和交付，辅助合作伙伴通知以及同行辅助链接以照顾MSM的MSM，对同行进行了培训。 根据卫生部指南（18,70），他们还将接受HIVST，梅毒自我测试和辅助合作伙伴通知的培训。 同龄人将演示如何进行HIVST和梅毒自我测试。 同龄人将建立融洽的关系，并获得潜在受试者的信任，执行招聘和保留率以及干预交付，包括促进自我测试和辅助合作伙伴通知。 同龄人将被指示不要提供医疗建议，而是请参与者（和性伴侣）根据需要学习员工。 将邀请同伴参加每月学习团队会议，以应对研究实施的挑战。

纳入标准：在两个武器中，同龄人将招募网络成员

1. 年满 18 岁，
2. 上一季度至少一次肛门性交的自我报告
3. 自我识别为MSM，
4. 过去三个月内未接受过检测或之前从未接受过艾滋病毒或梅毒检测；
5. 愿意提供知情同意；
6. 愿意接受学习程序。 排除标准：调查人员将排除参与者

1) 已经知道自己感染艾滋病毒的参与者和正在接受梅毒治疗的参与者 2. 参加其他艾滋病毒预防试验的参与者 3. 调查人员应排除不会说英语和卢干达语的参与者。

干预程序：将为参与者演示和说明如何使用自检工具包（卢干达语的书面和图片说明），并向参与者提供十个序列化工具包（五个 HIVST 和五个梅毒自我测试）分发给符合条件的社会和性群体网络成员。 能够有效接触到不频繁和非测试人员的同行将被要求分发额外的三到五个测试套件。 每个同伴将收到 IRB 批准的每个分发的套件 5 美元，并按照之前的研究进行核算。 （62）。 每次成功招募受访者都会获得补偿，SNS 招募将持续到样本量达到 200 人为止。 每个同伴将获得 REC 批准的每月 30 美元的交通便利，因为大多数从未测试过的 MSM 很难追踪。 对照组的同伴只会在研究诊所分发艾滋病毒/梅毒快速通道的邀请函，以尽量减少污染（即对照组参与者使用干预措施）。

跟进：将设立免费电话号码和WhatsApp聊天机器人，专门用于学习在线咨询和跟进。 研究助理将通过手机联系已获得自检套件的 MSM，报告其检测结果，参与我们一项研究中使用的基于电话的短信系统，并上传使用过的自检套件的照片使用 WhatsApp。 参与者进行艾滋病毒检测后，卫生工作者将讨论接下来的步骤并促进协助伙伴通知，同行将促进将那些检测呈阳性和阴性的人与经 PrEP 认可的卫生机构的护理联系起来。 同行将根据需要向研究人员解决参与者的担忧。

数据收集：调查人员将采用乌干达 MSM 目前使用的卫生部数据收集工具 (48,71)。 研究人员将收集基本的社会人口统计数据并进行简短的艾滋病毒/梅毒行为风险评估。 研究数据将被输入平板手机。

随机化：通过 REDCap（一种安全的基于网络的应用程序），同行将被随机分配到干预组或对照组（使用块随机化）(72)。每个随机化的同行将招募 10 名参与者组成一个集群

污染：为了最大限度地减少污染，同行将接受关于维持随机化和为每个部门提供服务的重要性的培训。 研究人员将在研究结束时询问对照组干预措施的使用情况，同时牢记艾滋病毒/梅毒检测的自我报告可能被低估。 如果几位对照组参与者表示使用干预成分，研究人员将考虑增加样本量，以解决由于污染造成的统计效率损失。 对照组参与者使用干预措施可能会降低干预初步有效性的点估计，并导致 II 类错误 - 如果干预超过 30%，则拒绝干预为无效（Torgerson BMJ 2001）。 为了最大程度地减少污染，研究人员将与同行仔细审查研究程序，并强调艾滋病毒/梅毒试剂盒仅供干预参与者使用，并且应该被随机接受它们的小组“重视”。 此外，男男性接触者通常无法通过公共卫生系统进行艾滋病毒/梅毒自检，这将进一步降低感染风险。

主要结果：比例测试HIV/梅毒阳性：干预可接受性（使用5点李克特量表进行评估），HIVST的吸收，梅毒自我测试和辅助伴侣通知以及与护理的联系（表3）。

样本量和功率计算：研究人员使用不平等测试来计算样本量（Pass 15.0，NCSS，LLC）。 初步的试点RCT数据表明，指数达到的社交网络成员的平均比例通过护理标准为0.05，平均比例为0.60，通过同行交付（59）。 因此，研究人员认为两组的方差相等，相同的标准偏差为0.8。 假设簇数将以1：1分配给每个手臂，簇大小为每个群集10，α为0.05，功率为0.8，班级间相关性为0.01，对随访率的损失为0.20，研究人员将为每只手臂至少需要10个簇。 为了整合样本量计算并考虑实用性，最终的样本量为每只手臂十个簇，总簇尺寸为20个同行（200名参与者）。

样本量计算

干预ICC平均差异标准偏差COV集群大小的每个集群alpha功率的人数总样本量总臂每臂样本数量0.01 0.55 0.55 0.8 0.65 10 0.05 0.05 0.05 0.8 60 6控制臂ICC ICC平均差异差标准偏差COV群集数量每个群集alpha功率总样本量每只手臂的簇数量

0.01 0.4 0.8 0.65 10 0.05 0.8 80 8 ICC（类内相关），COV（变异系数）

为了整合样本量计算并考虑实用性，最终的样本量为每只手臂十个簇，总簇尺寸为20个同行（200名参与者）。 我允许在测试和链接中过渡，以照顾多达20％，以便该研究仍然足够动力来回答研究目标。

数据分析：将使用描述性统计总结社会人口特征。 主要结果应使用意向治疗分析进行分析。 所有接受艾滋病毒/梅毒检测的参与者都将纳入分析。 此外，那些收到自检套件但不使用它们的人将被纳入意向治疗分析中，以提供最普遍的效果测量。 使用具有稳健标准误差的修正泊松回归分析的混合效应/多水平模型将用于估计 HIV/梅毒检测的相对风险（是/否），因为它们允许比对数二项式模型更稳定地估计相对风险。 混合效应/多层次模型适当调整参与者内部以及同一同行招募的参与者之间结果的相关性（即， 簇）。