Peer-levererad HIV/Syfilis-självtestning med Assisted Partner Notification Services (PEER)

Män som ägnar sig åt sexuella relationer med andra män (MSM)(1) drabbas oproportionerligt mycket av hiv och syfilis. Globalt sett löper homosexuella män och andra män som har sex med män 28 gånger större risk att drabbas av hiv än vuxna män (15-49 år) i den allmänna befolkningen.(2). Syfilis och HIV påverkar MSM oproportionerligt mycket på grund av sexuell nätverksdynamik som inkluderar högriskexuella metoder och flera sexpartners.(3,4). Samtidig infektion med hiv och syfilis är vanligt eftersom syfilis och hiv har liknande överföringssätt(5,6). Att ha syfilis är förknippat med en trefaldigt ökad risk för hiv-förvärv.(7,8); syfilis ökar också risken för HIV-överföring och sjukdomsprogression(9). Återuppkomsten av syfilis bland MSM globalt (10,11) tillskrivs ökande frekvenser av riskfyllda sexuella beteenden, såsom anonymt sex, oralt och analt kondomlöst sex, sex med flera partners och/eller sex under påverkan av droger (5, 12). 2013 uppskattade USA att 46 % av MSM med primär och sekundär syfilis hade HIV, jämfört med 8 % av heterosexuella män och 6 % av kvinnorna.(6). I Afrika söder om Sahara inträffade 6 % av nya hiv-infektioner bland MSM 2021(13). I Uganda var hiv-prevalensen bland MSM 13,2 % 2012 jämfört med 4,7 % hos män i liknande ålder. (14,15).. Av de 41 655 syfilisfallen som rapporterades i USA 2020 var 43 % bland MSM(16). Under 2016 uppskattades syfilisprevalensen bland MSM i Uganda till 9,0 %(17) jämfört med 5,8 % hos män i åldern 15-64 år(14,15). Ugandiska nationella 2020-riktlinjer för förebyggande och vård av hiv rekommenderar årliga STI-testning som en strategi för STI-förebyggande bland MSM och deras sexuella nätverk, men upptaget av anläggningsbaserade STI-tester är lågt (32 %) av den uppskattade MSM-populationen i Kampala. (14,15), (18). För att uppnå WHO:s globala hälsosektorstrategis mål att minska syfilisincidensen med 90 % till 2030(19), och det första UNAIDS 95-95-95-målet att 95 % av personer med hiv ska känna till sin status senast 2025(20), skala upp Hiv/syfilistester är avgörande för att nå odiagnostiserad MSM.

1.2. HIV/syfilis -testning är inträdesplatsen för behandlings- och förebyggande tjänster Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar dubbla HIV/syfilis -testning för MSM. (21). Ökande testtäckning är nyckeln till att nå de första UNAIDS 95-95-95-målet och minska sjukdomens incidens. (13,20). Tidig upptäckt, snabb koppling till vård och andra förebyggande tjänster och identifiering av sexuella kontakter minskade HIV -överföring med 89% bland MSM i Bangkok. (22). Men nuvarande teststrategier i Afrika söder om Sahara når endast män som inte har en hög risk för HIV och/eller redan testat för HIV och är därför lågt utbyte: 2,4% HIV-positivitet för leverantörsinitierad testning, 2,9% positivitet för frivillig rådgivning och testning och 3,1% positivitet för mobiltestmetoder. (7). Således är det viktigt att identifiera högavkastningsstrategier för dubbla HIV/syfilis-test som effektivt når MSM i de riskfyllda sexuella nätverken. (23). I Uganda är HIV/syfilis -testet fortfarande lågt bland MSM trots ansträngningar för att skala upp förebyggande tjänster för denna befolkning. (23). En nyligen genomförd bio-beteendeundersökning 2020 uppskattade att det fanns 202 343 odiagnostiserade HIV-infektioner i Uganda, varav 44% var hos män, mestadels MSM och deras sexuella kontakter. (24). Data om syfilistestupptag och täckning bland MSM i Uganda saknas. (15). Däremot är syfilistesttäckning bland gravida kvinnor som deltar i födselkliniker> 80%(25). Denna höga täckning är en del av en omfattande strategi med dubbla HIV/syfilis elimination med SD Bioline HIV/Syfilis -duoanalys. (26,27). Denna analys är tillgänglig på hälsoanläggningar som inte är vänliga mot MSM på grund av stigma och diskriminering. Decentraliserade testning och samhällsbaserade tillvägagångssätt kan förbättra upptaget av HIV/syfilistest i denna population.

1.3. Självtest är genomförbart och acceptabelt för MSM självadministrerade HIV-självtest (HIVST) och syfilis-självtest (tillåter användaren att tolka testresultaten av sig själva i privat (28). En scopingöversikt av 11 studier i Afrika söder om Sahara fann att HIVST var genomförbar och acceptabel för MSM (29). Studier bland MSM i Kina (30,31) har visat att syfilis självtestning kan öka testfrekvensen genom att ge MSM att testa och minska påverkan av strukturella barriärer (32), men data från Afrika söder om Sahara är begränsade. Att kombinera HIVST och Syfilis självtestning med peer-leverans erbjuder en unik möjlighet att nå MSM med användarvänlig teknik i sina samhällen. Denna strategi kan övervinna några av de hinder som är förknippade med anläggningsbaserad testning och främja tidig diagnos och koppling till förebyggande tjänster. Som demonstrerats med självhem med covid-19, kan HIV och syfilis självtestning upprätthålla testtjänster när hälso-anläggningar är otillgängliga eller obekväma (33).

1.4. Peer-levererade självtester kan effektivt nå MSM och deras sociala nätverk Peer-metoder rekommenderas av WHO för HIV-testning.(30,34) och kan utnyttjas för dubbla HIV/syfilistestningar. Peer-leverans är ett personcentrerat tillvägagångssätt som kan maximera täckningen, effektiviteten, effektiviteten och effekten av hiv/syfilistjänster för MSM i Uganda. Kamrater är icke-kliniskt utbildade personer med liknande bakgrundsegenskaper som mottagarpopulationen. (34). Peer-ledda uppsökande tjänster når fler MSM än traditionella metoder genom att generera efterfrågan i samhället och utnyttja MSM sociala nätverk.(35,36). I Zimbabwe var självtestning av syfilis av kollegor mycket godtagbar (89,6 %), ökad integritet, bekvämlighet och autonomi, och hjälpte till att kringgå stigma från sociala myndigheter och vårdgivare.(37). Vårt tidigare arbete fann att kamratleverans av HIV-självtest var acceptabelt för 90 % av MSM i Uganda.(38,39). Alla nydiagnostiserade deltagare med hiv-infektion kopplades framgångsrikt till att få bekräftande tester på en vänlig hälsoinrättning och kopplades till behandling med hjälp av en peer-assisterad länkmodell.(38). Således kan HIVST- och syfilis-självtestning kopplad till partnertjänster stärka MSM och utöka testupptaget och täckningen.(1).

1.5. Integrering av assisterad partnermeddelande med peer-ledda självtestmetoder kan påskynda förebyggande upptag av MSM-assisterad partnermeddelande är en evidensbaserad strategi där en utbildad leverantör uppmuntrar personer med en HIV/STI-diagnos för att avslöja sin status till sina sexuella partners. Assisted Partner Notification rekommenderas av WHO, den amerikanska presidentens nödplan för AIDS Relief (PEPFAR) och Uganda Ministry of Health och erbjuder testtjänster till sexuella partners för indexfall med deras samtycke (40,41). Assisterad partnermeddelande är acceptabelt och genomförbart (42-45) och ökar testupptaget mellan sexuella partners (42,45,46), möjliggör tidig diagnos och koppling till vård och andra förebyggande tjänster, motiverar beteendeförändringar i indexfall och partners och partners, och kan minska STI- och HIV-bördan (42-45). Ett pilotpartnertjänstprogram på landsbygden i Uganda som registrerade 464 personer med HIV (PWH) och testade sina senaste sexuella partners fann att 32% (61/193) av sexpartners som spårades och testades hade HIV (46). En matematisk modelleringsstudie i Sydafrika fann att anmälan om assisterad partner kunde möjliggöra identifiering av nya HIV -diagnoser bland MSM (47). På liknande sätt var en kombination av assisterad partneranmälan, HIVST och samhällsarbetarens uppsökande acceptabel och genomförbar i Kenya (48) och ökat upptag av HIV -testning och koppling till vård och förberedelse mellan MSM och deras sexuella partners (48,49). En systematisk översyn av 26 försök fann att assisterad partnermeddelande identifierade mer odiagnostiserade syfilisfall än passiv anmälan (50). Således kan partnertjänster effektivt identifiera MSM med odiagnostiserad HIV och syfilis och hjälpa till att nå de första UNAIDS 95 -målet och globala syfilis elimineringsmål.

1.6. Kostnadseffektivitetsanalys är avgörande för att utforma en skalbar förebyggande strategi HIVST och Syfilis självtestning var mycket acceptabelt för MSM i 10 studier (37,51-60). Peer-levererade kombinationskampanjer har identifierat odiagnostiserade HIV-infektioner, kopplade människor till HIV till vård och de utan HIV till andra förebyggande strategier såsom profylax före exponering (prep) (61,62). I många regioner som Uganda, där HIV -prevalens har emellertid upplevt betydande nedgångar och är koncentrerat i nyckelpopulationer (KP) (63) Standard HIV -testmetoder är ineffektiva. (7), Att utföra högre kostnader och ge färre HIV- och syfilisinfektioner detekterade per antal KP -testade (7,64). Målinriktad testning för MSM och assisterad partnermeddelande är emellertid kostnadsbesparande (median på $ 20 per sparad livår) jämfört med den sekundära fördelningen av självtest till partner till gravida kvinnor (median på $ 130 per sparad livår) (47 ). Peer -tillvägagångssätt kan förbättra effektiviteten och innehålla kostnader genom att testa MSM med hög risk för HIV och syfilis. Därför behövs kostnadseffektivitetsanalyser som utvärderar peer-levererade kombinationsmetoder kopplade till partnertjänster för att informera riktlinjer och interventioner som kan skalas upp.

1.1. Bakgrund och motivering Gemensam leverans av självtester för hiv/syfilis som levererats av kollegor med assisterad partneravisering är ett bemyndigande, innovativt tillvägagångssätt som avsevärt skulle kunna öka testningen bland MSM i Uganda och hjälpa till att uppnå globala HIV 95:95:95-mål (95 % av människorna) som känner till sin status på behandling och 95 % av personer på behandling med undertryckt virusbelastning). Emellertid har inga studier såvitt vi vet utvärderat effektiviteten av inbördes-levererade HIV/syfilis-självtest och assisterade partnermeddelandetjänster för MSM i någon miljö. Det föreslagna arbetet är unikt positionerat för att förbättra förebyggande upptag för MSM, en högrisk, marginaliserad och underbetjänad befolkning. Denna pilotstudie kommer att vara bland de första att mäta fördelarna och kostnadseffektiviteten av att använda en peer-levererad kombinationsförebyggande strategi bland MSM för att skala upp HIV, syfilis-självtestning och assisterade partneranmälanstrategier och kommer att informera om programkostnaderna.

1.7. Preliminära data Denna strategi bygger från vår pilotstudie av MSM-peer-driven distribution av HIVST till sexuella nätverk. (54,65,66) (Tabell 1). Vårt arbete fann att peer-leverans av HIVST var acceptabelt för 90% av MSM i vår befolkning som testades i Uganda (54). Alla odiagnostiserade MSM med HIV fick bekräftande testning, kopplades till vård och började på behandlingen. Sammantaget resulterade peer-leverans av HIVST i högre HIV-positivitetsutbyte (4,9 mot 1,4%) och kunde förhindra mer HIV-infektioner per kvartal jämfört med anläggningsbaserad testning (66).

1.8. Studieinställning Denna studie kommer att genomföras i Kampala- och Wakiso -distrikten som studiekryteringsdistrikt. I dessa distrikt, genom ett Pepfar -bidrag. IDI hanterar ett nätverk av 200 viktiga befolkningsamedlemmar över Kampala- och Wakiso -distrikten för att förbättra HIV -resultat (identifiering, koppling, kvarhållning och viral undertryckning) längs Care Cascade. Kamrater tilldelas befolkningsanläggningar med hög volym, drop-in-centra och samhällsplatser. Peer capacity-uppbyggnad sker genom skräddarsydd HIV-relaterad utbildning, mentorskap och övervakning av webbplatsstöd. Kamrater stöder också efterfrågan på skapande och distribution av HIVST -satser till sina sociala nätverksmedlemmar. Peer-distributörer får tre-dagars träning med inriktning på självtestpaket, vikten av HIV-positiv resultatbekräftelse, lagerhantering av testsatser inklusive lagring och dokumentation, HIV-rådgivning och koppling till vård. Telefonnummer för både kamrater och nyckelpopulationer som fick HIVST-satser registreras med samtycke för uppföljningsändamål. Alla HIVST-satser spelas in i den nationella distributionsloggen för HIV självtest. Mottagare som inte rapporterar resultat inom två dagar följs upp genom ett telefonsamtal av en utbildad hälsoarbetare. Mottagare som rapporterade HIV-positiva resultat erbjuds bekräftande testning vid den närmaste hälsoanläggningen efter eget val. De som inte kan gå till anläggningen för bekräftande tester inom sju dagar följs upp och erbjuds bekräftande tester genom ett samhällsbesök. Mellan 2018 och 2020 distribuerade IDI 2,192 HIVST -satser till MSM vid 35 folkhälsoanläggningar. (67). Dessa är de nätverk som utredare ska utnyttja för att underlätta rekrytering och behållning av studier. Studien kommer att identifiera studier från nätverk från nätverk som redan erbjuder HIV -vård, förebyggande och supporttjänster. De identifierade kamrater kommer att erbjuda självtest. För anläggningsarmen testas deltagarna på IDI Kasangati-forskningskliniken eller IDI-identifierad nyckelpopulationshälsoanläggningar i Kampala och Wakiso, vilka utredare kartlägger med nyckelpopulationsfokalpersoner. Studiedesign: Randomiserad klusterförsök (Fig 2). Tjugo MSM -kamrater från de intervjuade och de som rekommenderas som kamrater i AIM 1 kommer att tränas i interventionsleverans (testprestanda, resultat av tolkning, koppling till vård och skydd av mänskliga ämnen). Tränade kamrater kommer att randomiseras 1: 1 till interventionen (10 kamrater) eller kontrollarmar (10 kamrater).

I denna studie kommer en peer att vara en icke-kliniskt utbildad MSM identifierad av sociala nätverksmedlemmar med liknande bakgrundsegenskaper som MSM-populationen. Varje kamrat kommer att dela ut självtestningssatser eller erbjuda inbjudningsbrev.

En forskningsdeltagare kommer att vara en person till vilken kamraten kommer att distribuera självtestningssatserna och inbjudningsbrevet efter att de har lämnat ett informerat samtycke.

En forskningsassistent är en studiepersonal som övervakar kamrater. Varje randomiserad peer och rekryterad deltagare kommer att betraktas som ett kluster. Ett kluster är lika med (en peer + tio mm). Diagrammet nedan visar en relation mellan en forskningsassistent, en kamrat och en deltagare.

Interventionskamrater kommer att: a) leverera HIVST/syfilis-självtestsatser till MSM inom sina nätverk med hjälp av SNS och inrikta sig på aldrig eller sällsynta testare; b) aktivt koppla MSM som testar positivt till bekräftande tester och vård; c) erbjuda sexuella partner frivilligt underrättat partnermeddelande och hiv/syfilistester med bibehållen konfidentialitet.

Kontroll ARM PEERS VILL: A) Distribuera inbjudningsbrev till sociala nätverksmedlemmar för snabbspår HIV/syfilis-testning vid en hälso-anläggning. All MSM kommer att få: i) gratis bekräftande HIV- och syfilis -testning, kondomer och behandling och ii) psykosocialt peer -stöd vid hälso -anläggningen.

Peer Selection and Recruitment: Om det är möjligt i AIM 1, kommer utredare att använda SNS, en etablerad metod för att sampla MSM (69) för att rekrytera urvalet för AIM 2. Med hjälp av resultaten från den formativa forskningen i AIM 1 kommer utredare att initiera rekrytering av målmedvetet Att välja 20 kamrater från respondenterna identifierade i AIM 1 för att säkerställa representation av nyckelvariabler (ålder, geografisk plats). Utredare kommer att identifiera MSM -kamrater med olika egenskaper och sociala relationer, som omfattar flera typer av relationer, undergrupper och aktiviteter för att säkerställa rekrytering av en social blandning av ämnen som representerar mål MSM -befolkningen.

Peer Training: Peers kommer att utbildas i hur man upprätthåller konfidentialitet, HIVST och syfilis självtestningssatsning och leverans, assisterad partnermeddelande och peer-assisterad koppling till vård av MSM som testar positivt. De kommer också att utbildas i användningen av HIVST, syfilis självtestning och assisterad partneranmälan enligt ministeriet för hälso riktlinjer (18,70). Kamrater kommer att demonstrera hur man utför HIVST och syfilis självtest. Kamrater kommer att bygga rapport och få förtroende för potentiella ämnen, utföra rekrytering och behållning och interventionsleverans inklusive främjande av självtestning och assisterad partnermeddelande. Kamrater kommer att instrueras att inte tillhandahålla medicinsk rådgivning, utan hänvisar istället deltagare (och sexpartners) för att studera personal efter behov. Kamrater kommer att uppmanas att delta i månatliga studiegruppsmöten för att hantera utmaningar med genomförandet av studier.

Inkluderingskriterier: I båda armarna kommer kamrater att rekrytera nätverksmedlemmar som är

1. 18 år och äldre,
2. Självrapportering av analt samlag minst en gång under föregående kvartal
3. självidentifiera sig som MSM,
4. inte testat under de senaste tre månaderna eller aldrig testat för HIV eller syfilis innan;
5. villig att tillhandahålla informerat samtycke;
6. villig att genomgå studieprocedurer. Uteslutningskriterier: Utredare kommer att utesluta deltagarna

1) Deltagare som redan vet att de har hiv och de som behandlas för syfilis 2. De som är inskrivna i andra hivpreventionsförsök 3. Utredarna ska utesluta deltagare som inte talar engelska och Luganda.

Interventionsprocedurer: Deltagarna kommer att få en demonstration och instruktioner om hur man använder självtestkit (skrivna och bildliga instruktioner i Luganda) och förses med tio serialiserade kit (fem HIVST- och fem syfilis-självtest) för att distribuera till kvalificerade sociala och sexuella nätverksmedlemmar. Peers som är effektiva på att nå sällsynta och icke-testare kommer att uppmanas att distribuera ytterligare tre till fem testkit. Varje kamrat kommer att få en IRB-godkänd $5 för varje kit som distribueras och redovisas som i tidigare studier. (62). Respondenterna kommer att kompenseras för varje framgångsrik rekrytering och SNS-rekrytering kommer att fortsätta tills urvalsstorleken 200 uppnås. Varje kamrat kommer att få en REC-godkänd transportlättnad på $30 per månad eftersom de flesta MSM som aldrig har testat är svåra att spåra. Kontrollgruppskamrater kommer endast att distribuera inbjudningsbrev för påskyndad hiv/syfilis på studiekliniken för att minimera kontaminering (dvs. kontrollgruppsdeltagares användning av interventionen).

Uppföljning: Ett avgiftsfritt telefonnummer och WhatsApp Chatbot kommer att upprättas enbart för att studera online-konsultation och uppföljning. MSM som har fått självtestsatser kommer att kontaktas av forskningsassistenten via mobiltelefon för att rapportera sina testresultat, delta i ett telefonbaserat kortmeddelandesystem som används i en av våra studier och ladda upp foton av begagnade självtestsatser använder whatsapp. Efter deltagare HIV-testning kommer hälsoarbetare att diskutera nästa steg och underlätta assisterad partnermeddelande, och kamrater kommer att underlätta koppling till vård för de som testar positiva och negativa till prep-ackrediterade hälso- och sjukvårdsanläggningar. Kamrater kommer att ta itu med deltagarnas oro med studiepersonal vid behov.

Datainsamling: Utredare kommer att anställa Ministry of Health Data -insamlingsverktyg som för närvarande används bland MSM i Uganda (48,71). Studiepersonalen kommer att samla in grundläggande sociodemografiska data och genomföra en kort beteende HIV/syfilis riskbedömning. Studiedata kommer att matas in i surfplatttelefoner.

Randomisering: Kamrater kommer att randomiseras 1: 1 till antingen interventions- eller kontrollarmen (med hjälp av Block Randomization) genom REDCAP, en säker webbaserad applikation (72). Varje peer randomiserad kommer att rekrytera 10 deltagare för att göra ett kluster

Kontaminering: För att minimera kontaminering kommer kamraterna att utbildas i vikten av att upprätthålla randomisering och tillhandahålla tjänster avsedda för varje arm. Utredarna kommer att fråga om användningen av interventionskomponenter i kontrollgruppen i slutet av studien samtidigt som de kommer ihåg att självrapportering av HIV/syfilistester kan vara en underskattning. Om flera kontrollgruppsdeltagare indikerar användning av interventionskomponenter kommer utredarna att överväga att öka urvalsstorleken för att åtgärda förlusten av statistisk effektivitet på grund av kontaminering. Användningen av interventionskomponenter av kontrollgruppsdeltagare kan minska punktskattningen av interventionens preliminära effektivitet och leda till ett typ II-fel - avvisande av intervention som ineffektiv om den överstiger 30 % (Torgerson BMJ 2001). För att minimera kontaminering kommer utredarna noggrant att granska studieprocedurer med kamrater och betona att hiv/syfilis-kit är endast för användning av interventionsdeltagare och bör "värderas" av de grupper som randomiserats för att ta emot dem. Dessutom är hiv/syfilis självtest inte rutinmässigt tillgängliga för MSM genom det offentliga hälsosystemet, vilket ytterligare kommer att minska risken för kontaminering.

Primära resultat: Proportionstestning av HIV/syfilis-positiv: interventionens acceptabilitet (bedömd med användning av 5-punkts Likert-skalor), upptag av HIVST, syfilis självtest och assisterad partnermeddelande och koppling till vård (tabell 3).

Provstorlek och effektberäkningar: Utredare använde ett ojämlikhetstest för att beräkna provstorleken (pass 15.0, NCSS, LLC). Preliminära Pilot RCT -uppgifter visade att den genomsnittliga andelen sociala nätverksmedlemmar som nåddes med ett index var 0,05 genom en standard för vårdleverans och en genomsnittlig andel av 0,60 genom peer -leverans (59). Därför antog utredarna att variationerna i de två grupperna var lika med samma standardavvikelse på 0,8. Förutsatt att antalet kluster kommer att tilldelas 1: 1 till varje arm, med klusterstorlek på 10 per kluster, alfa på 0,05, effekt på 0,8, interklasskorrelation på 0,01, och förlust till uppföljningshastighet på 0,20, kommer utredarna att göra det Behöver minst 10 kluster per arm. För att integrera provstorleksberäkningarna och för att överväga praktiska, skulle den slutliga provstorleken vara tio kluster per arm med en total klusterstorlek på 20 kamrater (200 deltagare).

Provstorleksberäkningar

Intervention ICC Genomsnittlig skillnad Standardavvikelse COV för klusterstorlekar Antal personer per kluster Alpha Power Total provstorlek per arm Antal kluster per arm 0,01 0,55 0,8 0,65 10 0,05 0,8 60 6 Kontrollarm ICC Genomsnittlig skillnad Standardavvikelse COV för klusterstorlekar Antal klusterstorlekar per kluster Alpha Power Total provstorlek per arm Antal kluster per arm

0,01 0,4 0,8 0,65 10 0,05 0,8 80 8 ICC (intraklasskorrelation), COV (variationskoefficient)

För att integrera provstorleksberäkningarna och för att överväga praktiska, skulle den slutliga provstorleken vara tio kluster per arm med en total klusterstorlek på 20 kamrater (200 deltagare). Jag tillåter en övergång i testning och koppling för att ta hand om upp till 20% så att studien förblir tillräckligt drivs för att besvara studiemålen.

Dataanalys: Sociodemografiska egenskaper kommer att sammanfattas med hjälp av beskrivande statistik. De primära resultaten ska analyseras med hjälp av en intention-to-treat-analys. Alla deltagare som får HIV/syfilistester kommer att inkluderas i analysen. Dessutom kommer de som får självtestsatser men inte använder dem att inkluderas i avsiktsanalyser för att ge det mest generaliserbara effektmåttet. Blandade effekter/flernivåmodeller som använder modifierad Poisson-regressionsanalys med robusta standardfel kommer att användas för att uppskatta relativa risker för HIV/syfilistester (ja/nej) eftersom de tillåter uppskattning av relativa risker med mer stabilitet än log-binomialmodeller. Blandade effekter/modeller på flera nivåer justerar på lämpligt sätt för korrelation i resultat inom deltagare och mellan deltagare som rekryterats av samma kamrat (dvs. kluster).