最初の腎移植に失敗した患者（パート）のアロセンシテーションを防ぐ

パート研究は、腎臓移植不全後の継続免疫抑制療法（IMSN）の実現可能性と潜在的な利点を評価するように設計されています。特に、将来の腎臓移植の可能性を複雑にする同種感作のリスクを減らすために設計されています。 移植は腎不全の好ましい治療法のままですが、多くの場合、永続的なソリューションを提供しないことが多く、12年以内に多くの移植された腎臓が失敗します。 これには、透析または2回目の移植のいずれかが必要です。

腎臓移植を繰り返すための重要な障壁は、同種感作の現象です。 免疫系が、失敗した腎臓移植からの異物のヒト白血球抗原（HLA）マーカーに感作されると、同種感作が起こります。 この免疫反応により、患者とその後のドナー腎臓を一致させることが困難になり、2回目の移植を受ける可能性が厳しく制限されます。 アロセンシテーションを緩和する現在の慣行の1つは、腎臓移植が失敗した移植に対する免疫反応性を低下させなかった後の免疫抑制療法の継続を伴います。 ただし、このアプローチがさらなる感作を防止したり、結果を改善するのに効果的であるという、制御されていない前向きな証拠が不十分です。

さらに、移植後の故障後のIMSNの継続は、感染症、心血管疾患、癌に対する感受性の増加を含む重大なリスクをもたらします。これらはすべて患者の罹患率に寄与します。 移植ガイドラインの現在のコンセンサスは、移植後1年後にIMSNを中止することを推奨していますが、多文字の前向き観察研究では、カナダでかなりの診療の変動が示されており、患者の65％が推奨される時間枠を超えて継続しています。

大規模な計画部の試験の一部であるこのパイロット研究は、6か月でIMSNを引き出すのと比較して、移植不全後2年間IMSNを継続することの実現可能性を判断することを目指しています。 具体的には、この研究は、そのような介入が許容可能なレベルの安全性を維持しながら、同種感作の臨床的に意味のある減少をもたらす可能性があるかどうかを実証しようとしています。 このパイロットからの調査結果は、採用の実現可能性、治療プロトコルの順守、および必要なイベント結果の収集に関する重要なデータを提供します。

学習目標と設計

パートパイロット研究の目的は多面的です。 主な目標は、移植後の2年間にわたってIMSNを継続する可能性を評価することです。 これには次のものが含まれます。

アドヒアランス：この研究の目的は、登録された患者の80％以上が、研究プロトコルに従って処方されたIMSNの少なくとも80％に準拠していることを示すことを目的としています。

登録：この研究の目的は、12のパイロットサイトで1か月あたり0.66人の患者（または12か月あたり8人の患者）の登録率を実証することを目的としており、合計96人の患者が登録されています。

フォローアップの損失：目標は、5％未満のフォローアップ率の損失を持つことです。これは、透析患者を含む以前のランダム化比較試験（RCT）で見られるレートと一致しています。

二次目標には、決定的な試験のためにサンプルサイズを推定するために、以前の観察研究からのイベント結果率の検証が含まれます。 これらの結果には次のものが含まれます。

主要な有効性の結果：計算されたパネル反応性抗体（CPRA）レベルの有意な増加によって定義される感作の臨床的に有意な増加。

成功の二次尺度としての移植率を繰り返します。 安全性の結果：これには、死亡、新しい癌診断、移植片不耐性症候群、感染症の入院、副腎不足などの有害事象の監視が含まれます。

残留腎機能：透析生存の潜在的な代理マーカーとして、この研究では、IMSNが移植が失敗した患者の腎機能の維持に役立つかどうかを調べます。

この研究は、12の参加センターを伴うマルチセンターのランダム化比較試験であり、合計96人の患者を登録します。 これらの患者は、2年間IMSNを継続するか、透析開始後6か月までにIMSNから撤退するために無作為化されます。

統計的考慮事項と電力分析

この研究の主要な安全エンドポイントには、死亡、新しい癌診断、移植片不耐性症候群、感染の入院、高レベルの感作（CPRA≥95％）、副腎不足などの重要なイベントが含まれます。 二次検証エンドポイントには、感作の臨床的に関連する増加、繰り返し移植率、残留腎機能、健康関連の生活の質、および移植後の障害の使用に関する患者の視点が含まれます。

統計分析は、決定的な試験のための堅牢なデータ収集と分析を確保するために実施されます。 12か月の募集期間中、12のパイロットサイトのそれぞれが8人の患者をランダム化します。 これにより、96人の患者の全体的なサンプルサイズが提供されます。 サンプルサイズは、真のアドヒアランス率が80％であると仮定して、順守のために95％の信頼区間を生成するのに十分です。 これらのデータは、約780人の患者が関与する決定的なパート試験のサンプルサイズの推定値を改良するのに不可欠です。 決定的な試験では、透析を開始してから180日までにIMSNから撤退した患者と比較して、IMSNを2年間継続している患者の感作の30％の減少を実証する90％以上の力を目指します。

決定的な試験の重要な仮定は次のとおりです。

IMSNを停止する患者の48％は、感作の臨床的に有意な増加を経験します。

IMSNを継続する患者の0.7のハザード比（HR）は、停止した患者と比較してIMSNを継続する患者の感作の発生率が40％低いことを示す以前の観察データに基づいて予想されます。

アドヒアランス：パイロット試験の結果に基づいて、80％の順守の目標が予想されます。

前向き観察研究で観察されるように、14％の移植率を繰り返します。

死亡率は12％で、フォローアップ率は7％であり、以前の観察研究での所見と一致しています。

したがって、パイロットトライアルのデータは、信頼できるサンプルサイズの推定値と治療の順守と安全性の結果を正確に理解することで、将来の決定的な試験が適切に設計されるようにするのに役立ちます。