冠動脈バイパス移植手術を受けている患者の術後疼痛に対する胸腔局所ブロックの影響

はじめに世界中で、毎年800,000を超える冠動脈バイパス移植手術が行われています。 冠動脈バイパス移植手術は、伝統的に胸骨切開中央値を介して行われています。これは、骨組織と軟部組織の両方に損傷を引き起こす可能性があります。 痛みのレベルは、心臓手術後の最初の数日間は特に高いです。 患者の30％から75％が心臓手術後に中程度から重度の慢性疼痛を報告しており、胸骨切開術に関連する慢性疼痛症候群を発症する4％〜10％がわかっています。

疼痛管理の改善により、手術に関連する合併症が減り、病院の滞在を短縮し、患者の満足度が向上します。 従来、オピオイドベースの鎮痛薬は、長年にわたって心臓手術における術後疼痛制御の主要な方法でした。 しかし、高用量のオピオイドの使用は、鎮静、呼吸抑制、減少、尿沈着、尿沈着、吐き気、吐き気、嘔吐など、多くの副作用に関連しています。 さらに、心臓手術を受けている患者の術後疼痛管理には、一般に静脈内オピオイド療法が好まれます。

胸部硬膜外鎮痛は、心臓手術後の優れた「オピオイドを含まない」鎮痛を提供できる方法です。 胸部硬膜外鎮痛は、呼吸器合併症、不整脈、死亡率を減らす能力のため、効果的な代替手段として認識されています。

マルチモーダル鎮痛の必須成分としての局所麻酔により、心臓麻酔科医がオピオイドの消費を最小限に抑えることができます。 胸部硬膜外および傍脊椎ブロックは、継続的な疼痛管理のための効果的な方法です。しかし、心臓手術患者での彼らの広範な使用は、硬膜外血腫のリスクが増加しているため、特に凝固障害、抗凝固、および抗血小板薬の使用が一般的である心臓手術後のリスクのために制限されています。

周術期鎮痛剤管理は、早期の気管の抜管とより短い病院の滞在を促進する可能性がある、急速な心臓麻酔の実践の重要な要素となっています。 ただし、既存の疼痛管理方法が不十分な場合はまだ観察されています。 そのような患者では、術中および術後の期間中に静脈内オピオイドを使用すると、吐き気、嘔吐、呼吸抑制、鎮静などの望ましくない効果につながる可能性があります。 これに関連して、局所麻酔薬で実行された胸壁間ブロックは、適切な鎮痛を提供し、オピオイドの要件を削減することが示されています。

材料と方法倫理的承認この研究は、AydınAdnanMenderes大学の臨床研究倫理委員会によって承認されました（倫理委員会の承認日：2020年1月16日、決定番号：97479326-050.04.04）。 この研究は、2020年2月1日から2021年2月1日まで、AydınAdnanMenderes University Hospitalの手術室で実施されました。 選択的冠動脈バイパス移植手術を予定し、ASA III-IVに分類された合計80人の患者が、適切に情報を得られ、口頭および書面による同意を提供した後、研究に含まれました。 この研究は、前向き、無作為化、二重盲検試験として設計されました。

ランダム化

この研究に含まれる患者（n = 80）は、独立した統計学者が事前に調製し、研究者によって割り当てられたランダム化シーケンスに従って2つのグループに分けられました。

1. 校長ブロック（PSB）グループ（n = 40）
2. 心血管疾患または他の全身性疾患のために定期的な薬を服用していた両方のグループの生理食塩水グループ（n = 40）患者は、通常の治療レジメンを継続しました。 生理食塩水群は0.9％NaCl溶液を含むブロックを受け取り、病院の日常的な鎮痛プロトコルに従って、8時間ごとに10 mg/kgでパラセタモールを投与しました。 不十分な鎮痛の場合、0.5-1 mg/kgトラマドールの静脈内注入が追加されました。

ブピバカイン群では、生理食塩水群では、0.25％ブピバカインを使用して両側胸壁ブロックを実行しました。 局所ブロック（局所麻酔薬または生理食塩水）に使用される溶液は無色で、見分けがつかなかった。 すべての患者、外科医、集中治療室の看護師、および結果評価者は、患者の年齢、身長、体重、性別、併存疾患、およびアメリカ麻酔科医社会のスコアを治療配分麻酔管理に盲目にされました。 手術室で誘導する前に、心臓のリズム、STセグメントの変化、心拍数を評価するために、5つのリード心電図を使用しました。 動脈血圧は、放射状動脈に配置された20gの浸潤性動脈カテーテルを介して測定されました。 末梢酸素飽和値は、パルスオキシメーターを使用して監視されました。 これらすべてのパラメーターは、DateX-Ohmeda S/5麻酔機を使用して監視されました。

すべての患者は標準的な麻酔プロトコルを受けました。 すべての患者の麻酔誘導は、1-1.5 mg/kgプロポフォール、0.03-0.05で達成されました mg/kgミダゾラム、3-4μg/kgフェンタニル、1 mg/kgリドカイン、および1 mg/kgロクロニウム。 気管内挿管に続いて、麻酔の維持は、50/50o₂/空気混合物と1.5-2％のセボフルランの3 l/min流量で提供されました。 超音波ガイダンスの下でセルディンガー技術を使用して、トリプルルーメンカテーテルと7F導入器を右内頸静脈に配置し、中心静脈圧を測定しました。 食道温度プローブで体温を監視しました。

心膜切開の前に、患者に300-400 U/kgヘパリンを投与され、3分後にACTをチェックしました。 ヘパリンの用量は、ACT> 480を維持するために調整されました。 術中鎮痛は、0.1-0.2の用量でフェンタニルを継続的に注入して提供されました。 μg/kg/min。 冠動脈吻合は、中程度の低体温（28°C-30°C）で完了しました。 吻合が完了した後、ヘパリンに拮抗するためにプロタミンを投与しました。

外科的処置の終了時、胸骨切開術の直前、患者がランダム化に応じてPSBグループにいた場合、外科医は準備された0.25％ブピバカイン溶液を2番目から6番目のcost間空間に双方向に投与しました。 胸突風ブロックの場合、10 mLの0.5％ブピバカインと10 mLの0.9％NaClを混合することにより、20 mLの溶液を調製しました。 この準備された溶液から、2 mLの0.25％ブピバカインを各cost間空間の胸骨領域に注入し、手順を5レベルで連続して繰り返しました。 同じ手順が反対側の胸壁領域で実行されました。 胸部チューブ挿入部位の周りに局所麻酔薬は適用されませんでした。 生理食塩水群では、0.9％NaCl溶液を使用して同じ手順を実行しました。

手術後の術後期間、患者は挿管中に集中治療室に移されました。 集中治療室では、呼吸器補助が圧力制御された同期断続的な強制換気モードに設定されました。 心電図、末梢酸素飽和、侵襲性動脈圧、および中央静脈圧の監視は、集中治療室で継続されました。 集中治療室での患者のフォローアップ、抜管時間、鎮痛剤の使用、および集中治療室から病棟への移転は、日常的な慣行に従って管理されました。 集中治療室での痛みの評価は、患者のケアを担当する集中治療室の看護師によって実施され、記録されました。 痛みの評価は、患者の集中治療室への入院時に開始され、挿管中に1回目、2回目、4回目、および8時間目に行動疼痛スケールを使用して実施されました。 抜管後、痛みは、1回目、4回目、および12時間の数値評価スケールを使用して評価されました。 フォローアップ中、行動疼痛スケールまたは数値評価スケールスコアが4以上である場合、8時間ごとに1000 mgのパラセタモールの日常投与にもかかわらず、0.5〜1 mg/kgの用量の静脈内トラマドールが投与されました。

パラセタモール用量は、どちらのグループでも8時間ごとに定期的に投与されました。 ただし、最初のトラマドール用量と投与された総トラマドール用量のタイミングは、集中治療室の監視チャートから文書化されました。 抜管時間は、患者の集中治療室への入院と気管内チューブの除去の期間として定義されました。 抜管後、患者のTRIFLOエクササイズパフォーマンス、特にボールの標高レベル（レベル1、2、3、または4）は、1時間目、4日、および12時間に記録されました。 心拍数、心臓リズム、SPO₂、血圧、動脈血ガスレベルを含む術後のパラメーターが記録されました。 集中治療室の滞在期間と病棟の滞在期間も記録されました。 患者の満足度は、短いフォーム-36（SF-36）を使用して最初の術後月に評価され、収集されたデータを統計的に分析しました。

統計分析データは、SPSS 19.0ソフトウェア（IBM、カリフォルニア）を使用して分析されました。 独立したサンプルT検定は、正規分布の変数に使用されましたが、Mann-Whitney Uテストは、正規分布を示さない変数に適用されました。 ピアソンカイ二乗検定は、カテゴリデータの比較に使用されました。 統計的有意性は、p <0.05として定義されました。