El efecto del bloqueo paraesternal sobre el dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de injerto de la arteria coronaria

Introducción en todo el mundo, más de 800,000 cirugías de injerto de derivación de la arteria coronaria se realizan anualmente. La cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria se realiza tradicionalmente a través de la esternotomía mediana, un procedimiento que puede causar daño tanto al hueso como a los tejidos blandos. Los niveles de dolor son particularmente altos durante los primeros días después de la cirugía cardíaca. Entre el 30% y el 75% de los pacientes informan dolor crónico moderado a severo después de la cirugía cardíaca, y se sabe que del 4% al 10% desarrollan el síndrome de dolor crónico asociado con la esternotomía.

El manejo mejorado del dolor reduce las complicaciones relacionadas con la cirugía, acorta las estadías en el hospital y mejora la satisfacción del paciente. Tradicionalmente, los analgésicos basados ​​en opioides han sido el método principal para el control del dolor postoperatorio en cirugías cardíacas durante muchos años. Sin embargo, el uso de opioides de dosis altas se asocia con numerosos efectos secundarios, como sedación, depresión respiratoria, extubación tardía, retención urinaria, picazón, náuseas y vómitos. Además, la terapia de opioides intravenosos se prefiere comúnmente para el manejo del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

La analgesia epidural torácica es un método capaz de proporcionar una excelente analgesia "libre de opioides" después de la cirugía cardíaca. La analgesia epidural torácica se ha reconocido como una alternativa efectiva debido a su capacidad para reducir las complicaciones respiratorias, las arritmias y las tasas de mortalidad.

La anestesia regional, como un componente esencial de los enfoques de analgesia multimodal, permite a los anestesiólogos cardíacos minimizar el consumo de opioides. Los bloques epidurales torácicos y paravertebrales son métodos efectivos para el manejo continuo del dolor; Sin embargo, su uso generalizado en pacientes con cirugía cardíaca está restringido debido al mayor riesgo de hematoma epidural, particularmente después de la cirugía cardíaca, donde prevalecen la coagulopatía, la anticoagulación y el consumo de fármacos antiplaquetarios.

El manejo analgésico perioperatorio se ha convertido en un componente crucial de las prácticas de anestesia cardíaca de vía rápida, con el potencial de facilitar la extubación traqueal temprana y las estadías hospitalarias más cortas. Sin embargo, los casos en que los métodos de control del dolor existentes son insuficientes aún se observan. En tales pacientes, el uso de opioides intravenosos durante los períodos intraoperatorios y postoperatorios puede conducir a efectos indeseables como náuseas, vómitos, depresión respiratoria y sedación. En este contexto, se ha demostrado que los bloques intercostales paraesternales realizados con anestésicos locales proporcionan analgesia adecuada y reducen los requisitos de opioides.

Materiales y métodos Aprobación ética Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica de la Universidad Aydın Adnan Menderes (Fecha de aprobación del comité de ética: 16 de enero de 2020, decisión no: 97479326-050.04.04). El estudio se realizó en la sala de operaciones del Hospital Universitario Aydın Adnan Menderes entre el 1 de febrero de 2020 y el 1 de febrero de 2021. En el estudio se incluyeron un total de 80 pacientes programados para la cirugía de injerto de derivación coronaria electiva y se clasificaron como ASA III-IV después de ser informado adecuadamente y proporcionar consentimiento verbal y por escrito. El estudio fue diseñado como un ensayo prospectivo, aleatorio y doble ciego.

Aleatorización

Los pacientes incluidos en el estudio (n = 80) se dividieron en dos grupos de acuerdo con una secuencia de aleatorización preparada de antemano por un estadístico independiente y asignado por el investigador:

1. Grupo de bloque para paraternal (PSB) (n = 40)
2. Los pacientes con grupo salino (n = 40) en ambos grupos que estaban bajo medicamentos regulares para enfermedades cardiovasculares u otras enfermedades sistémicas continuaron sus regímenes de tratamiento habituales. El grupo salino recibió un bloque con solución de NaCl al 0,9%, y el paracetamol se administró a 10 mg/kg cada ocho horas según el protocolo de analgesia de rutina del hospital. En casos de analgesia inadecuada, se agregó una infusión intravenosa de 0,5-1 mg/kg de tramadol.

En el grupo de bupivacaína, el bloqueo paraesternal bilateral se realizó con bupivacaína al 0,25%, mientras que en el grupo salino. La solución utilizada para el bloque para paraternal (anestesia local o solución salina) fue incolora e indistinguible. Todos los pacientes, cirujanos, enfermeras de la unidad de cuidados intensivos y asesores de resultados fueron cegados al manejo de anestesia de asignación de tratamiento, se registró la edad, altura, peso, género, comorbilidades y las puntuaciones de la Sociedad Americana de Anestesiólogos. Antes de la inducción en la sala de operaciones, se utilizó una electrocardiografía de cinco malas para evaluar el ritmo cardíaco, los cambios en el segmento ST y la frecuencia cardíaca. La presión arterial arterial se midió a través de un catéter arterial invasivo de 20 g colocado en la arteria radial. Los valores de saturación de oxígeno periférico se monitorearon utilizando un oxímetro de pulso. Todos estos parámetros se monitorearon utilizando una máquina de anestesia DateX-Ohmeda S/5.

Todos los pacientes recibieron un protocolo de anestesia estándar. La inducción de anestesia para todos los pacientes se logró con 1-1.5 mg/kg de propofol, 0.03-0.05 mg/kg midazolam, 3-4 μg/kg de fentanilo, 1 mg/kg de lidocaína y 1 mg/kg de rocuronio. Después de la intubación endotraqueal, el mantenimiento de la anestesia se proporcionó con un flujo de 3 l/min de una mezcla de 50/50 o₂/aire y 1.5-2% sevoflurano. Utilizando la técnica Seldinger bajo la guía de ultrasonido, se colocó un catéter de triple luz y un introductor de 7F en la vena yugular interna derecha, y se midió la presión venosa central. La temperatura corporal se controló con una sonda de temperatura esofágica.

Antes de la incisión del pericardio, los pacientes recibieron 300-400 U/kg de heparina, y ACT se verificó 3 minutos después. La dosis de heparina se ajustó para mantener un acto> 480. La analgesia intraoperatoria se proporcionó con una infusión continua de fentanilo a una dosis de 0.1-0.2 μg/kg/min. Las anastomosis coronarias se completaron bajo hipotermia moderada (28 ° C-30 ° C). Después de que se completaron las anastomosis, se administró protamina para antagonizar la heparina.

Al final del procedimiento quirúrgico, justo antes del cierre de la esternotomía, si el paciente estaba en el grupo de PSB de acuerdo con la aleatorización, el cirujano administró la solución bupivacaína de 0.25% preparada bilateralmente en el segundo a 6º Espacios Intercostales Intercostales de 2 cm, a la línea de la línea interno del Muscle Intercostal interno medio. Para el bloqueo paraesternal, se preparó una solución de 20 ml mezclando 10 ml de bupivacaína al 0,5% con 10 ml de NaCl al 0,9%. A partir de esta solución preparada, se inyectaron 2 ml de bupivacaína al 0,25% en el área paraesternal en cada espacio intercostal, y el procedimiento se repitió secuencialmente para 5 niveles. El mismo procedimiento se realizó en el área opuesta para la paraesternal. No se aplicó anestesia local alrededor de los sitios de inserción del tubo torácico. En el grupo salino, se realizaron los mismos procedimientos utilizando una solución de NaCl al 0,9%.

Período postoperatorio Después de la cirugía, el paciente fue transferido a la unidad de cuidados intensivos mientras estaba intubado. En la unidad de cuidados intensivos, el soporte respiratorio se estableció en el modo de ventilación obligatorio intermitente sincronizado controlado por presión. El monitoreo del electrocardiograma, la saturación de oxígeno periférico, la presión arterial invasiva y la presión venosa central continuaron en la unidad de cuidados intensivos. El seguimiento de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos, los tiempos de extubación, el uso analgésico y la transferencia de la unidad de cuidados intensivos a la sala se gestionaron de acuerdo con las prácticas de rutina. La evaluación del dolor en la unidad de cuidados intensivos fue realizada y registrada por la enfermera de la unidad de cuidados intensivos responsables de la atención del paciente. La evaluación del dolor comenzó con el ingreso del paciente a la unidad de cuidados intensivos y se realizó utilizando la escala de dolor de comportamiento en la primera, segunda, cuarta y octava hora mientras se intubaba. Después de la extubación, el dolor se evaluó utilizando la escala de calificación numérica en las horas 1, cuarta y 12 horas. Durante el seguimiento, si la escala de dolor de comportamiento o las puntuaciones de la escala de calificación numérica fueron 4 o más y no se logró analgesia adecuada a pesar de la administración de rutina de 1000 mg de paracetamol cada ocho horas, se administró tramadol intravenoso a una dosis de 0.5-1 Mg/kg.

Las dosis de paracetamol administradas rutinariamente cada ocho horas no se registraron para ninguno de los grupos. Sin embargo, el momento de la primera dosis de tramadol y las dosis totales de tramadol administradas se documentaron a partir de los gráficos de monitoreo de la unidad de cuidados intensivos. El tiempo de extubación se definió como la duración entre el ingreso del paciente a la unidad de cuidados intensivos y la eliminación del tubo endotraqueal. Después de la extubación, el rendimiento del ejercicio Triflo de los pacientes, específicamente el nivel de elevación de la pelota (nivel 1, 2, 3 o 4), se registró en las horas 1, cuarta y 12 y 12. Se registraron los parámetros postoperatorios de rutina, que incluyen frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco, SPO₂, presión arterial y niveles de gases sanguíneos arteriales. Unidad de cuidados intensivos La duración de la estadía y la duración de la estadía de la sala también se documentaron. La satisfacción del paciente se evaluó en el primer mes postoperatorio utilizando el Formulario corto 36 (SF-36), y los datos recopilados se analizaron estadísticamente.

Análisis estadístico Los datos se analizaron utilizando el software SPSS 19.0 (IBM, California). Se usó una prueba t de muestras independientes para variables con una distribución normal, mientras que la prueba U de Mann-Whitney se aplicó para variables que no mostraban una distribución normal. La prueba de Chi-cuadrado de Pearson se utilizó para la comparación de datos categóricos. La significación estadística se definió como p <0.05.