Effekten av parasellblock på postoperativ smärta hos patienter som genomgår koronarartär bypass -transplantatkirurgi

Introduktion över hela världen utförs mer än 800 000 kranskärlskopplingsoperationer årligen. Koronarartär bypass -transplantatkirurgi genomförs traditionellt via median sternotomi, en procedur som kan orsaka skador på både ben och mjuka vävnader. Smärtnivåerna är särskilt höga under de första dagarna efter hjärtkirurgi. Mellan 30% och 75% av patienterna rapporterar måttlig till svår kronisk smärta efter hjärtkirurgi, och det är känt att 4% till 10% utvecklar kroniskt smärtsyndrom förknippat med sternotomi.

Förbättrad smärthantering minskar operationsrelaterade komplikationer, förkortar sjukhusvistelser och förbättrar patientens tillfredsställelse. Traditionellt har opioidbaserade smärtstillande medel varit den primära metoden för postoperativ smärtkontroll i hjärtoperationer under många år. Emellertid är högdosopioidanvändning associerad med många biverkningar, inklusive lugnande, andningsdepression, försenad extubation, urinretention, klåda, illamående och kräkningar. Dessutom är intravenös opioidterapi vanligtvis att föredra för postoperativ smärtbehandling hos patienter som genomgår hjärtkirurgi.

Thoracic epidural analgesia är en metod som kan tillhandahålla utmärkt "opioidfri" analgesi efter hjärtkirurgi. Thoracic epidural analgesi har erkänts som ett effektivt alternativ på grund av dess förmåga att minska luftvägskomplikationer, arytmier och dödlighet.

Regional anestesi, som en väsentlig komponent i multimodala smärtstillande tillvägagångssätt, gör det möjligt för hjärtanestesiologer att minimera opioidkonsumtion. Thoracic epidural och paravertebral block är effektiva metoder för kontinuerlig smärtbehandling; Emellertid är deras utbredda användning hos patienter med hjärtkirurgi begränsad på grund av den ökade risken för epidural hematom, särskilt efter hjärtkirurgi, där koagulopati, antikoagulering och läkemedelsanvändning mot antiplatelett är utbredda.

Perioperativ smärtstillande medel har blivit en avgörande komponent i snabbspårets hjärtanestesi, med potential att underlätta tidig tracheal extubation och kortare sjukhusvistelser. Fall där befintliga smärtkontrollmetoder är otillräckliga observeras emellertid fortfarande. Hos sådana patienter kan användningen av intravenösa opioider under de intraoperativa och postoperativa perioderna leda till oönskade effekter såsom illamående, kräkningar, andningsdepression och lugnande. I detta sammanhang har parasterala interkostala block som utförs med lokalbedövningsmedel visat sig ge adekvat smärtstillande och minska opioidkraven.

Material och metoder Etiskt godkännande Denna studie godkändes av Clinical Research Ethics Committee of Aydın Adnan Menderes University (Etikkommitténs godkännandedatum: 16 januari 2020, Beslut nr: 97479326-050.04.04). Studien genomfördes i operationssalen för Aydın Adnan Menderes University Hospital mellan 1 februari 2020 och 1 februari 2021. Totalt 80 patienter som planerades för valfri kranskärl-bypass-transplantatkirurgi och klassificerades som ASA III-IV inkluderades i studien efter att ha varit på lämpligt sätt informerad och tillhandahållit muntligt och skriftligt samtycke. Studien utformades som en prospektiv, randomiserad och dubbelblind studie.

Randomisering

Patienterna som ingick i studien (n = 80) delades upp i två grupper enligt en randomiseringssekvens framställd i förväg av en oberoende statistiker och tilldelades av forskaren:

1. Parasternal Block (PSB) -grupp (n = 40)
2. Saltgrupp (n = 40) patienter i båda grupperna som var på regelbunden medicinering för hjärt- eller andra systemiska sjukdomar fortsatte sina vanliga behandlingsregimer. Saltgruppen fick ett block med 0,9% NaCl -lösning, och paracetamol administrerades vid 10 mg/kg var åtta timme enligt sjukhusets rutinmässiga analgesiprotokoll. I fall av otillräcklig analgesi tillsattes en intravenös infusion av 0,5-1 mg/kg tramadol.

I Bupivacaine -gruppen utfördes det bilaterala parasnalblocket med användning av 0,25% Bupivakain, medan den var i saltlösningsgruppen. Lösningen som användes för parasternalblocket (lokalbedövning eller saltlösning) var färglös och oskiljbar. Alla patienter, kirurger, sjuksköterskor för intensivvård och utfallsbedömare var blinda för behandlingsallokeringsanestesihanteringen. Före induktion i operationssalen användes en fem-ledande elektrokardiografi för att utvärdera hjärtrytmen, ST-segmentförändringar och hjärtfrekvens. Arteriellt blodtryck mättes via en 20 g invasiv arteriell kateter placerad i den radiella artären. Perifera syremättnadsvärden övervakades med användning av en pulsoximeter. Alla dessa parametrar övervakades med användning av en DATEX-OHMEDA S/5-anestesimaskin.

Alla patienter fick ett standardbedövningsprotokoll. Anestesiinduktion för alla patienter uppnåddes med 1-1,5 mg/kg propofol, 0,03-0,05 mg/kg midazolam, 3-4 μg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidokain och 1 mg/kg rocuronium. Efter endotrakeal intubation tillhandahölls anestesiunderhåll med ett 3 l/min flöde av en 50/50 O₂/luftblandning och 1,5-2% sevofluran. Med användning av SELDINGER-tekniken under ultraljud vägledning placerades en trippel-lumen-kateter och en 7F-introducerare i den högra inre jugulära venen, och centralt venöstryck mättes. Kroppstemperatur övervakades med en esophageal temperatursond.

Innan Pericardium snitt administrerades patienter 300-400 U/kg heparin, och ACT kontrollerades 3 minuter senare. Heparindosen justerades för att upprätthålla en ACT> 480. Intraoperativ analgesi tillhandahölls med en kontinuerlig infusion av fentanyl i en dos av 0,1-0,2 μg/kg/min. Koronära anastomoser avslutades under måttlig hypotermi (28 ° C-30 ° C). Efter att anastomoserna var avslutade administrerades protamin för att motverka heparin.

I slutet av det kirurgiska ingreppet, strax före stängningen av sternotomin, om patienten var i PSB-gruppen enligt randomiseringen, administrerade kirurgen den beredda 0,25% bupivacain-lösningen bilateralt i den 2: e till 6: e interkostala muskeln, 2 cm lateral till mid-sternal line, Beneath the Pectoraly i den 2: e till 6: e interkostala muskeln, 2 cm lateral till mid-sternal linjen, Beneath the Pectoralis Majoris Majoris Majoris Majoris Majoris Majoraly Majoris Majoraly Majoris Majoraly Majoraly Majoris Majoraly Majoraly Majoraly Majoraly Muscla För paraster -blocket framställdes en 20 ml -lösning genom blandning av 10 ml 0,5% bupivakain med 10 ml 0,9% NaCl. Från denna beredda lösning injicerades 2 ml 0,25% bupivakain i paraster -området vid varje interkostalutrymme, och proceduren upprepades i följd för 5 nivåer. Samma procedur utfördes på motsatt paraster -område. Ingen lokalbedövning applicerades runt insättningsplatserna i bröströret. I saltlösningsgruppen utfördes samma procedurer med användning av 0,9% NaCl -lösning.

Postoperativ period efter operationen överfördes patienten till intensivvården när den intuberades. På intensivvården ställdes andningsstödet till det tryckkontrollerade synkroniserade intermittent obligatoriska ventilationsläget. Övervakning av elektrokardiogram, perifer syremättnad, invasivt arteriellt tryck och centralt venöstryck fortsatte på intensivvården. Patientens uppföljning på intensivvården, extubationstider, smärtstillande användning och överföring från intensivvården till avdelningen hanterades enligt rutinmässiga metoder. Smärtbedömning på intensivavdelningen utfördes och registrerades av intensivvårdssjuksköterskan som ansvarade för patientens vård. Smärtbedömning inleddes vid patientens tillträde till intensivvårdsavdelningen och genomfördes med användning av beteendemärtor på 1: a, 2: a, 4: e och 8: e timmarna medan de intuberades. Efter extubation bedömdes smärta med användning av den numeriska betygsskalan vid 1: a, 4: e och 12: e timmarna. Under uppföljningen, om beteendesmärtskalan eller numeriska betygsskala poäng var 4 eller högre och adekvat smärtstillande inte uppnåddes trots att den rutinmässiga administrationen av 1000 mg paracetamol var åtta timme, administrerades intravenös tramadol vid en dos av 0,5-1 mg/kg.

Paracetamoldoser rutinmässigt administrerade var åtta timme registrerades inte för någon av grupperna. Tidpunkten för den första tramadol -dosen och de totala administrerade tramadoldoserna dokumenterades emellertid från övervakningsdiagrammen för intensivavdelning. Extubationstid definierades som varaktigheten mellan patientens tillträde till intensivvården och avlägsnande av endotrakeala röret. Efter extubation registrerades patientens TriFlo -träningsprestanda, särskilt nivån på bollhöjning (nivå 1, 2, 3 eller 4), vid 1: a, 4: e och 12: e timmen. Rutinmässiga postoperativa parametrar, inklusive hjärtfrekvens, hjärtrytm, spo₂, blodtryck och arteriella blodgasnivåer, registrerades. Intensivvårdsenhetens vistelsens längd och vistelse längd dokumenterades också. Patienttillfredsställelse bedömdes under den första postoperativa månaden med hjälp av den korta formen-36 (SF-36), och de insamlade data analyserades statistiskt.

Statistisk analys Uppgifterna analyserades med SPSS 19.0 -programvaran (IBM, Kalifornien). Ett oberoende prover-t-test användes för variabler med en normalfördelning, medan Mann-Whitney U-testet användes för variabler som inte visade en normalfördelning. Pearson Chi-square-testet användes för jämförelse av kategoriska data. Statistisk signifikans definierades som p <0,05.